HIPERTENSIÓN PULMONAR (HTP) Prof. Dr. Gregorio Kevorkof Doctor en Medicina y Cirugía Profesor Titular de Medicina III FCM-UNC

Definición de HP/HAP HP PAP media ≥25 mm Hg The hemodynamic working definition of PAH listed here is derived from the 2009 Proceedings of the 4th World Symposium on PH. In the new recommendations, exercise and PVR criteria have been eliminated. An accurate PCWP can be difficult to obtain in patients with PH and enlarged pulmonary arteries. If PCWP is elevated despite multiple attempts, especially if blood obtained in the wedge position is not fully saturated, direct measurement of LVEDP should strongly be considered so as not to misdiagnose patients who have PAH. In a recent retrospective study of 4300 patients undergoing simultaneous right and left catheterization, 53% meeting criteria for PAH on the basis of a PCWP <15 had a LVEDP >15 (even among patients being evaluated specifically for PH) Refs: Badesch et al. JACC 2009;126:in press. Halpern SD, Taichman DB. Chest, 2009. Mar 24. [Epub ahead of print].

CLASIFICACION CLINICA DE HP (2008) 1. Hipertension Arterial Pulmonar • HAP Idiopática • Hereditária BMPR2 ALK1,endoglin otras no conocidas • Inducidas por drogas y toxinas • Asociadas a: – Enfermedad del tejido conectivo – Infección HIV – Hipertensión portal –Cardiopatía Congénita - Eschistosomiasis - Anemia hemolítica crónica 3. Hipertensión Pulmonar debido a enfermedad pulmonar y/o hipoxia COPD Enfermedad pulmonar intersticial Desórdenes respiratorios del sueño Exposición crónica a alturas Anomalías de desarrollo 4. hipertensión pulmonar tromboembólica Crónica 5. Hipertensión pulmonar de mecanismo no claro o multifactorial 1’Enferm. veno- oclusiva pulmonar (PVOD) y hemangiomatosis capilar pulmonar (PCH) RIFAI Desórdenes hematológicos Desórdenes mieloproliferativos ; esplenectomía Desórdenes sistémicos Vasculitis Sarcoidosis, histiocitosis, LAM ,Neurofibromatosis. Desórdenes metabólicos Amiloidosis Desórdenes tiroideos Otras: obstrucción por tumores, mediastinitis fibrosante, Fallo Renal Crónico en diálisis 2. Hipertensión pulmonar debida a enfermedad cardíaca izquierda Disfunción sistólica Disfunción diastólica Enfermedad valvular

Definición hemodinámica de HP ESC/ERS guías 2009 Características Grupos HP Precapilar PAPm ≥ 25 mmHg en reposo* PCWP ≤ 15 mmHg CO normal o reducido** 1, 3, 4, 5 HP Postcapilar PAPm ≥ 25 mmHg en reposo PCWP > 15 mmHg CO normal or reducido** 2 Pasiva Reactiva GTP ≤ 12 mmHg*** GTP > 12 mmHg * Criterio de ejercicio ha sido abandonado ** Alto gasto cardiaco (CO) en condiciones hiperkineticas, Shunt sistemica-pulmonar, anemia, hipertiroidismo *** GTP – gradiente transpulmonar (PAPm-PCWP)

HTP: DEFINICIÓN Cuando la presión media de la arteria pulmonar es: > 25 mmHg en reposo ( > de 30 mmHg en ejercicio ya no hay evidencias respaldatorias). PSP ECO DOPPLER >40 mmHg Pre capilar : Wedge < 15 mmHg. HT Venosa : Wedge > 15 mmHg HTP : Leve .25-35 mmHg Moderada: 36-45 mmHg Severa > 45 mmHg

HTP DANA POINT 2008 Hipertensión Arterial pulmonar. 3.5% HTP. Debido a ENF. cardíaca Izquierda 78 % HTP. Debida a ENF. Pulmonar y/o Hipoxémica 10 % HTP. Debida a ENF. Trombótica Crónica. 1.5 % HTP. Debido a mecanismos inciertos o multifactoriales. 7%

Fisiopatología Cambios Anátomo Patológicos Aumento Presión Arteria Pulmonar  VM: Cardiop.congénitas con cortocircuito de I-D.  RV: Arteria normal  vasoconstricción: Hipoxemia Ph bajo Obstrucción vascular  trombo Obliteración x  de grosor de la pared Destrucción y/o distorsión: Enfisema Fibrosis

Fisiopatología Cambios Anátomo Patológicos HTP Post capilar >PCP: Insuficiencia cardíaca izq. Valvulopatía mitral – aórtica Obstrucción de venas pulmonares: Invasión neoplásica Compresión: Fibrosis mediastinal idiopática Neoplasia Radiación

Fisiopatología Cambios Anátomo Patológicos HTP Pre capilar >RV: Vasoconstricción aguda Cambios arteriales crónicos: Hipoxemia Obliteración Obstrucción Destrucción La arteriopatía plexiforme se presenta en  HAP.

HTP Idiopática Es rara, 1-2 casos nuevos por millon X año. Etiología desconocida Relación F/M 1.7 : 1 Edad media 36 años Supervivencia media de 2.8 años. Enfermedad de los vasos pequeños

HAP Desequilibrio de efectores vasculares Vasoconstricción Proliferación de células endoteliales Proliferación de FM Lisa Desequilibrio VC/VD, Inhibición de Factores de crecimiento y mito génicos y antitrombóticos. Éstos desequilibrios son debidos a disfunción o injuria Endotelial. Deficiencia de Prostaciclina con Exceso de Endotelina: es un potente VC y mitógeno de la vasculatura pulmonar

HAP Trombosis Incremento de Txa2 Incremento de ET-1 Incremento de 5-HT vasoconstricción Proliferación Cell Trombosis Incremento de TXA2 Incremento VEGF Incremento de Txa2 Descenso de PGI 2 Descenso de No Descenso de NO Incremento de ET-1 Incremento de 5-HT Descenso de VIP

Hallazgos Anátomo-Patológicos Hipertensión Pulmonar Primaria y Grupo 1 Engrosamiento y fibrosis de la intima de las pequeñas arterias y arteriolas pulmonares. Engrosamiento de la media de las arteriolas pulmonares. Ramas colaterales dilatadas y pared delgada = lesiones plexiformes. Arteritis necrotizante y necros fibrinoide en las paredes de as arterias pulmonares musculares. Trombosis in Situ.

Presentación clinical de la HP No hay sintomas tempranos de HP Diagnóstico casual Inicio Disnea de esfuerzo progresiva >90% Fatiga Primeros signos Dolor torácico (hipertrofia VD, Compresión de TCI, enfermedad cardiaca isquémica) Síncope (en general inducido por ejercicio) Progresión Signos de insuficiencia cardiaca derecha Edema, ascitis Tardio

Signos clinicos de HP Cianosis central, (pero en general color de piel normal, especialmente en reposo) Dedos fríos, cianóticos. Latido paraesternal izquierdo, P2 acentuado, soplo sistólico de regurgitación tricusopidea Ingurgitación yugular, edema, ascitis Condiciones asociadas: enferm. Tejido conectivo o hepática

Clínica: Síntomas y Signos Disnea Dolor precordial Síncope Insuficiencia tricuspidea Ingurgitación yugular Latido de Dressler (+) R2 reforzado- desdoblado Cor Pulmonale

DISNEA CLASE FUNCIONAL NYHA/WHO HP sin limitar la actividad física usual Presentan una limitación moderada en sus actividades, disnea a la actividad física normal , puede haber angor y pre síncope. Limitación marcada de la actividad física, disnea, angor, síncope. Imposibilidad de realizar AF, síntomas en reposo, ICD en reposo

Estrategias Diagnósticas en HAP Interrogatorio : Síntomas y Signos. Detección: ECG, RX TX, Eco TT. Clasificación, identificación: TFP. Gases Arteriales, centello grama V/Q, TACAR, TAC H, Angiografía pulmonar. Evaluación: TIPO: Análisis de sangre e inmunológicos, VIH, Eco Abdominal. Capacidad de ejercicio: Test de caminata 6’. Pruebas hemodinamícas: Cateterismo derecho y test de vasoreactividad

Cateterismo cardiaco derecho en HTP Indicaciones: HAP HTP trombo embólica crónica Casos seleccionados / otras clases Objetivos: Establecer el DX Evaluación de severidad Definir respuesta VD ( NO INH/ PGI2 IV

Test de Vaso reactividad Respondedores: Reducción PAPm = > 20% ó Reducción de PAPm = > 10 mmHg . Nifedipino 30-240 mg/día. Diltiazem 190-900 mg/día

HAP

Estudios complementarios ECG / ECO Cardio 2D y Doppler: evaluación de cavidades derechas  Estima PAP sistólica (incruento) Rx Tórax  Diámetro Art. Pulm. – Rama descendente  14 mm:  18 V /  16 M } compatible con HP Oligohemia periférica Agrandamiento de cavidades derecha Segundo arco prominente Arteriografía pulmonar y centellograma pulmonar de perfusión, resultan riesgoso en HP severas.

Rx Tórax

Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica Patogénesis 20 a 40% de los pacientes a la hora del TEPA presentan fallo hemodinámico y muerte. En la mayoría de los sobrevivientes el coagulo se reabsorbe por fibrinólisis local con completa restauración del lecho vascular

Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica Patogénesis La reabsorción no ocurre en 2% y el coagulo se organiza, llevando al remodelamiento cardíaco derecho La disnea suele aparecer luego de un período libre de síntomas La presencia de disnea varios años después del TEPA no suele ser debido a embolia recurrente, sino al desarrollo de trombosis local, secundaria a bajo flujo sanguíneo a través de la arteria pulmonar obstruida y al desarrollo de arteritis en los territorios no obstruidos.

Diagnóstico de HPTC Sospecha clínica Diagnóstico Angiografía pulmonar Presión arteria pulmonar > 40 mmHg (ECO) Disfunción VD crónica sin historia de EPOC Antecedentes de TEPA o TVP Centellograma pulmonar con defectos en la perfusión Diagnóstico Angiografía pulmonar o angioRM

HP no explicada o HP con historia de TEP Centellograma V/Q Perfusión normal Múltiples defectos de perfusión Concluir diagnóstico y evaluación de HPTC con angioTAC, angioRM y angiografía HPTC descartada Discusión multidiciplinaria sobre conducta terapéutica

Centello V/Q en HPTEC

Angio TAC / TAC en HPTEC Multidetector CT

Angio TAC / TAC en HPTEC

Angiografia pulmonar en HPTEC Requerido para evaluar posibilidad quirurgica Usualmente realizado conjuntamente con cateterismo der. Procedimiento seguro en manos experimentadas A single fatal complication among 1214 procedures Hoeper MM et al. JACC 2006; 48:2546-52

Endarterectomía

TRATAMIENTO HAP Existen tres grupos de fármacos: Derivados de prostaglandinas Antagonistas de los receptores de la Endotelina. Inhibidores de la Fosfodiesterasa. En disnea clase funcional II- III y IV se indica b) o c) En CF III y IV Prostanoides

Tratamiento en HAP No existe cura Objetivos: Aumentar la supervivencia Disminuir los síntomas Mejorar la tolerancia al esfuerzo Mejorar la calidad de vida

Tratamiento en HAP Tratamiento Farmacológico: Medidas Generales: Anticoagulantes orales Digoxina Diuréticos OCD Vasodilatadores Antagonistas del Calcio solo en respondedores.

Tratamiento en HAP Fármacos antiproliferativos. Prostanoides: Epoprostenol IV Iloprost INH Trepostinil SC Beraprost VO Antagonistas de los receptores de la Endotelina: Bosentan, Sitaxsentan, Ambrisentan Inhibidores de la Fosfodiesterasa V: Sildenafilo

Tratamiento Invasivo Septostomia Interauricular Trasplante pulmonar

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