El mismo problema visto desde Cardiología Diego Fdez Redondo

Nos traen al acusado..

Derechas y posteriores.

Cambio en la regla mnemotécnica  AOMN

La hipotensión en el infarto

Cate:

 Dbtico  Obeso  LDL 150

 Eco

Dx al alta  Dbts  Dsl  Infarto Inferior no complicado.  Stent liberador de fármacos a CD proximal  Fevi Preservada

 Tto al alta  AAS 100  Clopidogrel 75  Enalapril 5 c/12 hs  Carvedilol 6,25 c /12 hs.  Atorvastatina 80 mg/d  Metformina 850

A la semana..

 En situación de Shock.  Nuevo Cate: Trombosis del Stent

 Eco:

Elementos sospechosos:  Stent liberador de fármacos.  Segmento proximal  Antiagregantes  Diabetes David R Holmes J Am Coll Cardiol. 2010;56(17):

Complicaciones del stent 1 Trombosis

DDiscontinuación prematura del tto antiagregante/ “Resistencia al Clopidogrel” IInsuficiencia Renal. LLesiones Proximales o en bifurcación. DDiabetes. BBaja fracción de eyección. PPara Agudas: Stent Primario. PPara subagudas: Largo del Stent. Thomas F. Circulation 2007: 115; 1051

Complicaciones del stent: 2 Reestenosis HHistóricamente a partir de los 4 meses. SSintomatología progresiva, generalmente de esfuerzo. 22 Tipos: 1 Focales; 2 Difusas TTiene sus factores de riesgo conocidos: CClinicos Diabetes, Edad, Fumador, Sedentarismo. AAngiográficos: Menor diámetro, largo, revascularización previa MMecanismo fisiopatológico diferente de la enfermedad del vaso nativo. Escolar E. Fernández D. Rev Arg de Cardiol 2001; 69 supl 3; 143

Mecanismos  1 Proliferación neointimal:  Células inflamatorias + Cells musculares lisas + Colágeno  Involucra a capas basales del Vaso.  Mediado por Inflamación.  2 Remodelado negativo: Compresión del Stent.

L Badimón et Al. Rev Esp Cardiol62 vol

Jose Martinez et Al. Rev Esp Cardiol 54 num

 Alta:  Aspirina 100  Ticagrelor 90 mg c 12 hs  Enalapril 15 mg/d en dos tomas  Coropres 6.25 mg c/12 hs  Furosemida 40 mg/d  Eplerenona 25 mg  Atorvastatina 80 mg

5 meses  Acude antes de la revisión porque ha comenzado a percibir dolor torácico de esfuerzo.  Actualmente en CF I, Fcia cardíaca 65 lpm Tolera andar en llano cerca de una hora, pero con paradas. Las mismas son por dolor opresivo. Específicamente han comenzado hace un mes, al principio casi al final del esfuerzo, ha ido reduciendo la distancia total, no tolera las cuestas sin detenerse.  Ta 110/65 mmHg  Sin datos de fallo ni sobrecarga hídrica.  Ante sospecha de reestenosis- enf coronaria nativa:

Ergometría

Ergometría pico de esfuerzo

 Nuevo Cate.  Stent Permeable  Lesión CD media nuevo stent (Metálico)  Resto de las coronarias lesiones arrosariadas, no impresionan significativas.

Concepto de riesgo residual y teoría de lo que aún desconocemos

Jupiter Trial Ridker P M Circulation. 2003;108:

 Alta:  Aspirina 100  Ticagrelor 90 mg c 12 hs  Enalapril 15 mg/d en dos tomas  Coropres 6.25 mg c/12 hs  Furosemida 40 mg/d  Eplerenona 25 mg  Rosuvastatina 20 mg

9 meses  Ta 95/60  Col tot  Col Ldl 85 Tg 155 Col Hdl 35 Glucemia 120 Hb glicosilada 8,5  Tsh 2,5  CF NYHA II. Camina unos 300 metros sin detenerse. No tolera cuestas  Ap murmullo vesicular, no crepitantes  Ac 1º y 2º conservados, soplito mitral, no 3º Yugulares indiferentes, no edemas.

Medidas adoptadas  Se retira furosemida  Se eleva a dosis plena la metformina y se solicita la opinión de Endocrino.  Se mantiene la doble antiagregación  Se añade Ezetimiba.

12 meses  Asintomático. CF I de la NYHA.  Sin datos de fallo  Se solicita nuevo control analitica  Eco para medir diámetros y fevi.  Sin datos de reestenosis clínica.

 Perfil lipídico  Tg 145 Ldl 75 Hdl 36 Hb glicosilada 7,5  Creat 1.05 Urea 42  Asintomático, CF I.

Visto para sentencia  Cardiopatía isquémica  Infarto de miocardio Deterioro leve de la Fevi  Complicación del Stent Subaguda  Prevención secundaria. A- Coronaria Evitar Reestenosis- Prevenir nuevas complicaciones de la circulación nativa B- Prevenir la Insuficiencia cardíaca- Remodelado adverso del Ventrículo C- Arritmias?

Veredicto:  Es un paciente de mal pronóstico.  Queda condenado a :  Antiagregación  Estatinas  Iecas  Antialdosterónicos revisión tras el eco.  Diuréticos intermitentes  Control estricto de diabetes, Peso. Actividad Física.