Patología de los Meniscos

ANATOMIA Vista interna Vista externa

Hueco poplíteo Vista interna: el LLI y la pata de ganso

Congruencia Fémoro-patelar Bayoneta del sistema extensor Rótula y tróclea eje mecánico eje de la tróclea Eje diafisiario Congruencia Fémoro-patelar Angulo Q Bayoneta del sistema extensor

Recuerdo anatómico Asimetría de los cóndilos y de los platos tibiales Vista interna Vista externa LCA Meniscos Los meniscos contribuyen a la concavidad de los platos tibiales (superficie poco cóncava en la porción interna y convexa en la externa)

Meniscos

Plato tibial y meniscos: vista superior 1- Menisco interno 2- LLI 3- cuerno anterior 4- ligamento inter meniscal 5- LCA 6- Menisco externo cuerno anterior 7- LLE 8- Poplíteo 9- menisco externo cuerno posterior 10- Ligamento de Wrisberg 11- LCP Menisco externo en forma de O Menisco interno en forma de C

Estructura interna de los meniscos Fibras concéntricas de colágeno. Forma triangular al corte

Vascularización únicamente periférica que proviene de la cápsula ligamentaria (zona roja) donde cicatrizan mejor las lesiones es en la zona roja

Fisiología meniscal

¿Cuáles son las funciones de los meniscos?

Funciones de los meniscos Amortiguador Estabilizador Distribuidor de fluidos Rol propioceptivo

Amortiguador Transmisión de 40 a 90 % de la carga Post-menisectomía: aumenta 235 % en las zonas de apoyo de las cargas aumenta 75 % de la superficie de contacto Baratz y Fu 1986 (Film Fuji)

Rol mecánico de estabilizador de los cóndilos sobre la tibia Rol de calce estabilizador que A. TRILLAT ha ilustrado con este esquema (con la diferencia de que los meniscos son móviles). Forma triangular al corte

Rol estabilizador Markolf 1976 El segmento posterior del menisco interno participa en la estabilización anterior de la rodilla Aumento de un 30 % de laxitud anterior en caso de menisectomía, cuando el LCA está roto (Vs LCA sólo) Markolf 1976

Movilidad de los meniscos Existe una cobertura ligamentaria que limita la movilidad de los meniscos. El menisco externo avanza en extensión y retrocede en flexión El menisco interno es menos móvil El compartimiento interno es el compartimiento de la estabilidad y el externo de la movilidad.

Movilidad de los meniscos Translación Menisco interno: 5,1 mm Menisco externo: 11,2 mm Relación de 1/2,3 Thompson, Fu (1989) RMN 3D sin carga

A. Williams (2002) IRM con apoyo (squatt) Movilidad de los meniscos Translación fuera de la flexo-extensión y la rotación: El cóndilo interno avanza 3.2 mm El cóndilo externo recula 9.9 mm A. Williams (2002) IRM con apoyo (squatt)

Meniscos y cartílagos son requeridos de manera similar En compresión Meniscos y cartílagos son requeridos de manera similar Compartimiento externo Compartimiento interno

En flexión completa, los meniscos retroceden y reciben la compresión de los cóndilos. Int Ext Freeman et al., 2000: Flexión :157.3 +/- 5 °, Rotación interna de la tibia : 27.7° Hefzy et al., 1998 : Flexión :165°

¿Cuáles son las principales lesiones del menisco interno?

Lesiones del menisco interno Fisuras verticales Lengüetas Fisuras horizontales Lesiones radiadas Lesiones degenerativas Quistes (raros en el menisco interno)

Mecanismos de las lesiones verticales El mecanismo mas frecuente de lesión es aplastamiento del cuerno posterior durante la genuflexión Fisura periférica oblicua Vertical

Otros mecanismos de fisuras verticales Torsión violenta o micro-traumatismos a repetición Fuerzas en Valgo - rotación externa y Varo - rotación interna

Una lengüeta del menisco interno que solo se encuentra unida en su porción anterior puede provocar: - Bloqueos: si – no. ¿Porqué? : - Una inestabilidad: si – no. ¿Porqué?: - Una molestia interna: si – no. ¿Porqué?: - Una limitación de la flexión: si – no. ¿Porqué?: - Una hidrartrosis: si – no. ¿Porqué?: - ¿Existen otros síntomas posibles?:

Clasificación de las lesiones meniscales verticales de TRILLAT Estadio I: Lesión posterior limitada Estadio II: lesión que se extiende hacia la parte anterior: asa de balde Estadio de las lengüetas : Por desgarro transversal de un asa de balde Estadio III: asa de balde completa y luxada que permanece en la cavidad inter-condílea

Lo mas frecuente es una fisura posterior que puede evolucionar hacia: Anterior: Asa de balde Asa de balde luxada Posterior: Lengüeta post (pedículo anterior)

El asa de balde se interpone delante del cóndilo Bloqueo del menisco interno imposibilidad de la extensión de la rodilla Asa de balde El asa de balde se interpone delante del cóndilo

Clasificación de TRILLAT Asa de balde que conserva sus inserciones anterior y posterior, y se encuentra luxada en la escotadura inter-condílea “Estado de curación aparente”

Una lengüeta del menisco interno que solo se encuentra unido en su porción anterior puede provocar: - bloqueos: no, sólo un asa de balde puede provocar un bloqueo

Clasificación de TRILLAT Lengüeta posterior (salida de una porción posterior que se proyecta hacia atrás) Lengüetas producidas por la ruptura de un asa de balde

Menisco interno que presenta varias lengüetas posteriores Las lengüetas Ellas provocan una inestabilidad, una hidrartrosis y una impresión de molestia interna Las lengüetas con pedículo anterior pueden movilizarse a los costados del cóndilo femoral. Menisco interno que presenta varias lengüetas posteriores

Una lengüeta del menisco interno que sólo se encuentra unido en su porción anterior puede provocar : - bloqueos: no, solo el asa de balde puede ocasionar un bloqueo - Una inestabilidad de rodilla: si, una lengüeta se moviliza en la superficie articular y provoca una inestabilidad. - Una impresión de molestia interna: si - Una limitación de la flexión: no, esto no es un obstáculo mecánico para la flexión completa, pero el dolor lo puede limitar. - Una hidrartrosis: si, todas las lesiones pueden acompañarse de una reacción inflamatoria. - ¿Existen otros síntomas posibles?: si, el dolor

Las otras lesiones meniscales provocan Dolor Una sensación de molestia Un derrame articular recidivante Una cojera, sobre todo por fisuras oblicuas y horizontales.

Las lesiones horizontales (más o menos oblicuas) Fisura horizontal en una IRM Visión artroscópica de fisuras horizontales Documents B Moyen

Lesiones radiadas (transversales) B Moyen

Las lesiones meniscales degenerativas Desgaste sobre todo del menisco interno Predispuesta por la rodilla en varo Desgaste del cartílago y del menisco B Moyen

Las lesiones meniscales degenerativas B Moyen

Punto doloroso meniscal interno Examen clínico Punto doloroso meniscal interno Grinding test (Appley) (compresión de la tibia sobre los cóndilos en rotación dolor en el lado lesionado)

Examen clínico Grinding test (Appley)

Dolor al realizar una maniobra combinada de flexión-extensión y rotación. Test de Mc Murray

Búsqueda de un déficit de extensión o bloqueo. Un simple déficit de extensión de algunos grados, puede estar relacionado con una lesión meniscal en “asa de balde” (bloqueo mínimo)

Valor de los signos clínicos en las lesiones meniscales - Dolor en la interlínea sensibilidad: 85%, especificidad: 30% Dolor en flexión forzada sensibilidad: 51%, especificidad: 70% Test de Mc Murray positivo sensibilidad: 29%, especificidad: 96% Bloqueo de la extensión sensibilidad: 44%, especificidad: 86% Test de Appley positivo sensibilidad: 16%, especificidad: 80%

Diagnóstico clínico de las lesiones meniscales Menisco Interno Menisco Externo Precisión 82% 76% Sensibilidad 95% 55% Especificidad 94% Valor pred + 81% 90% Valor pred - 86% 70% Fowler PJ, Arthroscopy 1989

Los meniscos no se observan en las radiografías estándar Radiología Los meniscos no se observan en las radiografías estándar Rodilla normal

Artrografía Fisura horizontal Menisco discoide completo La inyección de aire (artrografía gaseosa) o de productos de contraste (artrografía opaca) permite observar los contornos meniscales Menisco discoide completo Menisco discoide laminado Fisura horizontal Artrografía gaseosa Fisura horizontal

Fisura vertical Lengüeta Anterior

Clasificación de Crues RMN Clasificación de Crues Estadio 1: hiper señal globular intra-meniscal que no afectan a las superficies meniscales Estadio 2: hiper señal lineal intra-meniscal que no afecta a las superficies meniscales Estadio 3: hiper señal lineal intra-meniscal que afecta a las superficies meniscales: fisura Estadio 4: hiper señal compleja intra-meniscal con remanentes de la morfología meniscal: fisura compleja

RMN

RMN Sensibilidad: 62 - 100 % Especificidad: 53 - 100 % Valor predictivo positivo: 59 - 99 % Fisura horizontal Fisura vertical

Asa de balde del Menisco Interno Aspecto de doble LCP Asa de balde luxada Asa de balde del Menisco Interno

Asa de balde del Menisco Interno

Las fisuras horizontales

Fisura compleja = asa de balde

Fisura traumática vertical

Fisura vertical compleja T2 EG T2 fat sat Fisura vertical compleja Y Carillon

Fisura del menisco interno + quiste Echo de spin

Las fisuras meniscales RMN Mc Kenzie, Clin Radiol 1996.

Quiste del menisco interno (raro, por lo general se observa en el externo) Quiste desarrollado en la pared meniscal y lleno de líquido mucoide (por lo general asociado a una lesión meniscal)

Quiste del menisco interno

Quiste meniscal interno y artrosis Prótesis de rodilla y ablación del quiste Quiste meniscal interno y artrosis

Lesiones del menisco externo Podemos observar las mismas lesiones que en el compartimiento interno Las fisuras transversales son las mas frecuentes Lesiones de malformación Quistes

Signo de CABOT Punto doloroso sobre la interlínea externa en posición de número 4 (llamada de CABOT: flexión y bostezo externo)

Menisco externo: anomalías congénitas. Mega cuernos Meniscos discoides

Menisco discoide

Artrografía de meniscos discoides Menisco discoide completo Resección del menisco en su totalidad, en la época en que se realizaban meniscectomías totales

Artrografía de meniscos discoides Meniscos discoides dilacerados o partidos

Menisco discoide externo en una paciente de 55 años con artrosis.

Quiste del menisco externo

Quiste del menisco externo Quiste desarrollado en la porción medial del menisco Quiste desarrollado en la porción anterior del menisco Aspecto de un quiste que fue abordado por vía externa, en su interior presentaba líquido mucoide espeso

Quiste situado por debajo de la interlinea articular fémoro tibial Diagnóstico diferencial de los quistes meniscales externos: quistes de la articulación peroneo-tibial proximal Quiste situado por debajo de la interlinea articular fémoro tibial

Diagnóstico diferencial: sinovitis vellonudular pigmentada.

Tratamiento quirúrgico de las lesiones meniscales Menisectomía clásica, extracción de todo el menisco respetando el muro meniscal (A. Trillat). Se realiza por artrotomía utilizando los instrumentos de Smillie

Regularización de una lengüeta. Regularización de una lesión radiada. Actualmente realizamos resecciones económicas de las lesiones meniscales Regularización de una lengüeta. Regularización de una lesión radiada.

Tratamiento por artroscopía Visión directa de la articulación por medio de un sistema óptico Actualmente la artroscopía se realiza por medio de una video cámara.

Menisectomía artroscópica Burman (1931) Watanabe (1954) Jackson (1976)

La artroscopía permite visualizar todo el menisco y en particular las lengüetas escondidas. B Moyen

Ejemplo de una menisectomía del menisco externo (asa de balde) Sección de la unión anterior y posterior de la lesión respetando el muro meniscal

Complicaciones de la cirugía Lesión del cartílago (Iatrogenia) Condrolisis Hidrartrosis Necrosis Lesión del cartílago (Iatrogenia)

Estudios retrospectivos Resultados de las meniscectomías la meniscectomia no es un gesto inofensivo o insignificante Estudios retrospectivos Tapper Hoover (10-30 años): dolores: 55-90% Allen (17 años): gonartrosis: 18% Jorgensen (14,5 años): dolores: 67% pinzamiento radiológico: 89%

Resultados de las meniscectomías artroscópicas Estudio de 11 años – revisiones: 79,6 % (43/54) prevalencia de la artrosis: 21% Rockborn, Gillquist Estudio de 15 años – revisiones: 51,5 % (146/283) Pinzamiento promedio O,7mm 22 % de pacientes no satisfechos Burk

Resultados de las meniscectomías artroscópicas Estudio de 11,5 años – revisiones: 35 % (317/894) prevalencia de la artrosis > 50 % (vs lado opuesto) Pinzamiento en apoyo: 22,4 % Chatain estudio multicéntrico de la Sociedad Francesa de Artroscopia

Resultados Radiológicos + 11 años

Evolución post-menisectomía realizada a los 12 años, deformación del contorno condíleo

Otras alternativas para las lesiones verticales. La sutura es posible Zona roja y roja blanca Tamaño > 1cm Lesión meniscal interna vertical , luxable con el palpador. Sutura posible

Suturas meniscales

Nudo hecho en el interior Nudo interno que se estira hacia el exterior Suturas meniscales Nudo hecho en el interior Suturas realizadas por artroscopia ,pero el hilo se anuda por una abertura posterior. Nudo interno que se estira hacia el exterior Hilo en U horizontal

Las suturas : comparación Kohn (1989) Hilo con un nudo: 24 N ± 9) (el más débil) Hilo en U horizontal: 89 N ± 4

PELIGRO de las suturas Riesgo de lesión de los vasos posteriores y del nervio Ciático Poplíteo Externo

Reparación con diversos instrumentales

Reparación con “anclas” Munidas de pequeños arpones que estabilizan los bordes de las lesiones Bionx meniscal arrow (1996) B Moyen

9 Estudios en la literatura Suturas meniscales 9 Estudios en la literatura Rimmer 1995 Kohn 1989 Albrecht-Olsen 1997 Dervin 1997 Boenisch 1999 Song 1999 Seal 2000 Barber 2000 Arnoczsky 2001

Comparación suturas – anclas Barber 2000 B Moyen

Comparación fijaciones meniscales Sutura vertical 114 ± 15 N Sutura horizontal 75 ± 18 N Nudo intra articular 54 ± 6 N Ancla 1 fijación 38 ± 4 N Ancla 2 fijaciones 56 ± 3 N B Moyen

Anclas Fracasos clínicas número de pacientes % fallas Albrecht-Olsen 34 21 Schreiber 66 7 Kurzweil 53 29 Jones 39 7 B Moyen

Fast fix S N B Moyen

Control artroscópico o artrografía ¿Cómo juzgar la cicatrización del menisco? Control artroscópico o artrografía

Resultado artrográfico Cicatrización completa Lesión vertical del menisco interno, suturado durante artrotomía para reparación de LCA Resultado artrográfico 5 años después Cicatrización completa

Resultados de suturas meniscales aisladas. Fallos clínicos: 10 % de meniscectomías secundarias Fallos anatómicas : 40 a 50 %

Resultados de las suturas con reparación de LCA B Moyen

Indicaciones terapéuticas. Lesión crónica luxada Lengüeta Lesiones verticales Menisectomía por viejas lesiones luxadas. Abstención para las lesiones estables incompletas en zona roja y roja-blanca de 1 a 2 cms (Test de la estabilidad al gancho palpador) Maniobra de movilización B Moyen

Reinserción de las lesiones verticales luxables. Sutura B Moyen

Cirugía de meniscos discoides. Regularización de la porción central, dejando un muro casi normal Menisco discoide Menisectomía total, que hoy día evitamos realizar

Conclusión Los meniscos cumplen un rol mecánico muy importante. Evitamos resecarlos en su totalidad. Las lesiones son muy variadas. Las suturas son cada día mas practicadas Las regularizaciones deben ser económicas.

Las plicas sinoviales

1– Fondo de saco sub-cuadricipital 2- Plica supra-patelar 3- Plica medio-patelar 4- Trayecto del ligamento lateral 5- Ligamento adiposo 6– Plica infra-patelar