¿Qué es el AMFE? Herramienta desarrollada para evaluar de forma sistemática los fallos/riesgos potenciales en el diseño y producción de servicios previniendo su aparición Es una forma estructurada para cuantificar los efectos de los posibles fallos permitiendo priorizar las acciones encaminadas a eliminar o reducir la probabilidad de que sucedan.

AMFE: orígenes 1949 Ejército USA Adaptado por la NASA años 60: programa Apolo. Modelo propio 1993 industria del automóvil Sector Industrial: Aviación, Energía Nuclear, Química. 1998. USA Veterans Health Administration crea el National Center for Patient Safety se adapta el AMFE como Healthcare Failure Mode & Effect analysis (HMFEA)

Proceso / Servicio ¿ Qué puede ir mal ? Si algo va mal. ¿Cual es la probabilidad de que ocurra y cuales son sus consecuencias ¿Qué probabilidad tengo para detectarlo?

Fases para la realización del AMFE Definir el área objeto de Análisis Elegir el Equipo Describir gráficamente el proceso Identificar Acciones y medidas de Control Definir los riesgos

Paso 1. Definir el área objeto de Análisis Defina el área del AMFE junto con una clara definición del proceso a estudio . Sea específico e incluya una clara definición del proceso o subproceso a estudiar. El motivo de este AMFE es ... Consejos: Definir los límites incrementa la probabilidad del éxito del AMFE Elegir áreas de alta vulnerabilidad. Considerar los sucesos centinelas, publicaciones

Paso 2 Elegir el equipo Coordinador Secretario Expertos Otros: Consultores Consejos: Elegir expertos y personas no expertas en el tema Considerar incluir a personas representativas en áreas críticas del proceso

Paso 3 Descripción gráfica del proceso Desarrollar y verificar el diagrama de flujo del proceso de análisis Numerar cada etapa del proceso del diagrama Si el proceso es muy complejo identificar el área en que se va a focalizar el analisis. Identificar todos los subprocesos bajo cada bloque del diagrama mediante letras consecutivas Crear un diagrama de flujo con los subprocesos Fully develop your process and sub-process diagram before proceeding. Use recommended numbering convention to keep track of your work. You may need to help group narrow scope of area to review. Once you think you have an understanding, confirm with the process owners. If feasible, take the whole team to actually observe the process under review. The team leader can do pre-work of developing an initial draft of the process flow diagram outside of whole group meetings.

Proceso: Llegar a tiempo al trabajo Paso 3.A: Buscar información del funcionamiento del proceso Paso 3.B: Numerar las etapas del proceso Paso 3. C: Si el proceso es complejo elegir una etapa 1 2 3 4 5 6 Despertar Arreglarse Arrancar el coche Conducir Aparcar Caminar al trabajo

Proceso: Llegar a tiempo al trabajo Paso 3.D: Listar etapas de los subprocesos 1 2 3 4 5 6 Despertar Arreglarse Arrancar el coche Conducir Aparcar Caminar al trabajo 1A: Apagar despertador 1B: Levantarse 1C: Ponerse Zapatillas 2A: Tomar café 2B: Ducharse 2C: Buscar la ropa 3C: Buscar zapatos 3A: Encontrar llaves 3B: Encontrar cartera 3C: Combustible 3D: Sacar el coche 4A: Estado tráfico 4B: Elegir ruta 6A: Cerrar coche 6B: comenzar a caminar 5A:Encontrar plaza

Proceso: Llegar a tiempo al trabajo Paso 3.E: Diagrama del Subproceso despertarse 1 A: Apagar despertador 1.B: Arreglarse 1.C: Ponerse las zapatillas

Paso 4.: Análisis de riesgo 4.A Hacer una lista de modos de fallo. 4.B Determinar Gravedad y Probabilidad 4.C Utilizar árbol de decisión 4.D Listar todas las causas de modos de fallo 4: Atención. Este punto es el centro y el alma del AMFE-AS. Recordar: Los modos de fallo son los distintas formas en las que el proceso o subprocesos pueden no dar resultados los resultados esperados ( algo puede ir mal) Fuentes: bibliografia, Tormenta de ideas/técnicas de grupo nominal de fallos

Proceso: Llegar a tiempo al trabajo Paso 4.A: Liste modo de fallos 1 A: Apagar despertador 1.B: Levantarse 1.C: Ponerse las zapatillas 1A. (1) Alarma no puesta 1A. (2) Sin batería 1A. (3) Alarma rota

Paso 4.: Análisis de riesgo 4.B Determinar Gravedad y Probabilidad. Gravedad Menor: No lesiones, no aumento estancia, no incremento nivel de atención Moderado: Aumento de estancia o incremento de cuidados equivalente a 1-2 pacientes Mayor: Pérdida permanente de la función, necesidad de intervención quirúrgica, aumento de estancia o intensidad de la atención equivalente a 3 o mas pacientes Catastrófico: Muerte o pérdida mayor de la función; suicidio, violación, reacción hemolítica transfusional, cirugía paciente o lado equivocado etc…

Paso 4.: Análisis de riesgo 4.B Determinar Gravedad y Probabilidad. Frecuencia Remoto: Aparición improbable ( 1 vez en un periodo superior a 5 años) Infrecuente: Aparición posible (alguna ocasión 2-5 años) Ocasional: Es probable su aparición varias veces en 1-2 años Frecuente: Probable aparición de forma inmediata o un periodo corto de tiempo (varias veces en un año)

Paso 4.: Análisis de riesgo 4.B Determinar Gravedad y Probabilidad. Nos va a permitir desarrollar la Matriz de Riesgos. GRAVEDAD (IMPACTO) MUY BAJO 1 BAJO 2 MEDIO 3 ALTO 4 MUY ALTO 5 PROBABILIDAD MUY ALTA 5 10 15 20 25 ALTA 4 8 12 16 MEDIA 3 6 9 BAJA 2 MUY BAJA 1 Clasifica riesgos en función de su importancia Probabilidad de ocurrir Frecuencia Impacto en caso de ocurrir Gravedad For consistency, remember to use the definitions provided. Once the Severity and Probability are known use the HFMEA™ Scoring Matrix to determine a numeric value for the mode or cause. When the hazard score is quantified proceed to the HFMEA™ Decision Tree . Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar sólidamente el riesgo. Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar fuertemente las variables de riesgo durante el proyecto. Riesgo apreciable. Estudiar económicamente si es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las variables controladas. Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.

Paso 4.: Análisis de riesgo 4.B Determinar posibilidad de detección de fallos antes de que se produzcan. Baja: 9 -10 Moderada: 7- 8 Ocasional: 5 – 6 Alta: 1 - 4 For consistency, remember to use the definitions provided. Once the Severity and Probability are known use the HFMEA™ Scoring Matrix to determine a numeric value for the mode or cause. When the hazard score is quantified proceed to the HFMEA™ Decision Tree .

Matriz Puntuación de riesgo Gravedad Probabilidad Moderado Menor Catastrófico Mayor Frecuente Ocasional Inhabitual Remotol

Paso 4.: Análisis de riesgo 4.C Árbol de Decisión Debe utilizarse después de puntuar la Matriz de riegos. Constituye la herramienta que determinará si el modo de fallo produce efectos que requieren medidas correctoras .

Arbol de decisión AMFE-AS Hoja de AMFE-AS ¿Punto crítico en proceso? Fallo sistema No No Puntuación de riesgo ≥ 8 SI SI ¿Medida de control efectiva? SI Parar No Detectabilidad Paso 5.: Acciones y Monitorización No SI

Paso 4.: Análisis de riesgo 4.C Listar todas las causas de modos de fallo 1.A. Apagar Despertador Alarma no puesta Ocasional NO NO SI 9 Mayor 1A (1) Olvido de activar la alarma 9 NO NO SI

Paso 4.: Análisis de riesgo 4.C Listar todas las causas de modos de fallo Función o Componente del Servicio Modo de Fallo Efecto Causas Método de detección G gravedad O ocurrencia D detección NPR inicial Despertarse Alarma no puesta  No despertarse a tiempo Olvido Sin batería Alarma rota 7 6 8  336  

Paso 5.: acciones y mediciones Decidir si Eliminar, Controlar o Aceptar el riesgo del modo de fallo. Describir una acción para cada modo de fallo que va a eliminarse o controlar. Identificar medidas de control para analizar y rediseñar el proceso. Identificar y designar responsables para cada acción recomendada. For consistency, remember to use the definitions provided. Once the Severity and Probability are known use the HFMEA™ Scoring Matrix to determine a numeric value for the mode or cause. When the hazard score is quantified proceed to the HFMEA™ Decision Tree .

Paso 5.: acciones y mediciones 1.A. Apagar Despertador Evaluación contrato Eliminar Contrato aviso telefónico Yo For consistency, remember to use the definitions provided. Once the Severity and Probability are known use the HFMEA™ Scoring Matrix to determine a numeric value for the mode or cause. When the hazard score is quantified proceed to the HFMEA™ Decision Tree .

Paso 5.: acciones y mediciones Acciones recomend. Responsable Acción Tomada G gravedad O ocurrencia D detección NPR final Contrato aviso telefónico  Yo Contrato con X 7 For consistency, remember to use the definitions provided. Once the Severity and Probability are known use the HFMEA™ Scoring Matrix to determine a numeric value for the mode or cause. When the hazard score is quantified proceed to the HFMEA™ Decision Tree .