Nutrición Perioperatoria en el Entorno de los Cuidados Críticos Jornada Territorial de Nutrición/Noviembre 2015 Nutrición Perioperatoria en el Entorno de los Cuidados Críticos MSc. Dr. Frank Daniel Martos Benítez (INOR) Dra. Iraida González Martínez (HME)

Mundo 200 millones de cirugías 1 millón muere

Desnutrición Preoperatoria Estrés Quirúrgico Complicaciones Postoperatorias Infecciones Estadía Calidad Vida Muerte Subnutrición Perioperatoria

Consideraciones sobre el Estado Nutricional Ancianos- Comorbilidades Enfermedades crónicas Patología de Base: . Caquexia cancerosa . Disfagia . Obstrucción intestinal . Náuseas/ vómitos . Diarreas . Pérdida apetito Efectos de Tratamientos (QTP/ RTP)

Secuencia Metodológica Evaluación Nutricional Preoperatoria Soporte Nutricional Preoperatorio Evaluación Intestinal y Nutricional Postoperatoria Cálculo Necesidades Nutricionales Comorbilidades- Implicación en la Nutrición Elementos Nutricionales (farmaconutrientes) Cuándo Empezar a Nutrir (precoz vs. tardía) Vía de Administración (enteral vs. parenteral) Tiempo de Soporte Nutricional

Evaluación y Manejo de la Disfunción Gastrointestinal Postoperatoria en la Cirugía no Cardiaca Dra. Iraida González Martínez Especialista I grado en Medicina Interna Especialista de II grado MIE Profesor instructor UCI-HME iric@infomed.sld.cu La Habana 2015

Durante la Evaluación de la Nutrición Enteral en el Postoperado de Cirugía Abdominal se Debe Considerar el Grado de Disfunción Gastrointestinal

Mecanismos de Disfunción Gastrointestinal Postoperatoria

Práctica Habitual en Postoperatorio de Cirugía Abdominal Mantenimiento de SNG No alimentación enteral Creencia que la alimentación enteral perpetúa el Ileus postoperatorio Creencia que la alimentación enteral favorece dehiscencia de suturas intestinales Reanimación intensiva con fluidos EV Uso de procinéticos

Usos Terapéuticos de la SNG Aspiración del contenido gástrico Descompresión del intestino delgado (régimen de goteo [a frasco] y aspiración) Protección de anastomosis gastrointestinal proximal Nutrición enteral Administración de medicamentos

Condiciones que Limitan la Nutrición Enteral Postoperatoria Presencia de SNG Alto Gasto por SNG Náuseas y Vómitos Postop. Íleus Postoperatorio

Técnica de Fijación de SNG

Morbilidad Asociada a la SNG Esofagitis: puede llevar a ulceración, sangrado y perforación Sinusitis: puede llevar a meningoencefalitis Infecciones respiratorias: neumonía Rinitis/ Faringitis: secreciones, aumento de deglución, sangrado Ulceración de tejido nasal y paladar blando: sangrado, deformidades tabique nasal, disfagia Síndrome del tubo nasogástrico: obstrucción de vía aérea alta por condritis post- cricoidea: compromiso respiratorio Lesión de sutura gastrointestinal proximal: sangrado, dehiscencia Pérdidas hidroelectrolíticas: alteraciones hidroelectrolíticas

¿La SNG Ofrece Beneficios en el Postoperatorio Inmediato de Cirugía Gastrointestinal?

Ensayos Clínicos Cirugía Gástrica

No diferencias en riesgo de complicaciones médicas (fiebre, respiratorias [infecciosas y no infecciosas], infecciones intrabdominales, urinarias) o quirúrgicas (fugas x anastomosis, HQ, dehiscencia) Movilización más temprana sin SNG No diferencias en náuseas/ vómitos postoperatorio No diferencias en distención abdominal o ileus postoperatorio

No diferencias en tiempo de expulsión de gases o menor sin SNG No diferencias en incidencia de inserción (no SNG)/ reinserción de SNG (SNG) No diferencias en tiempo de expulsión de gases o menor sin SNG No diferencias en tiempo para comenzar nutrición oral o menor sin SNG No diferencias en estadía hospitalaria o menor sin SNG No diferencias en la mortalidad

Ensayos Clínicos en Pancreatoduodenectomía No diferencias en riesgo de complicaciones médicas (urinarias, respiratorias, vaciado gástrico retardado) o quirúrgicas (fugas x anastomosis, infecciones, dehiscencia) No diferencias en tiempo de expulsión de gases No diferencias en tiempo para iniciar nutrición oral No diferencias en estadía hospitalaria

Ensayos Clínicos en Resección Hepática No diferencias en riesgo de complicaciones médicas o quirúrgicas No diferencias en tiempo de expulsión de gases No diferencias en duración de ileus postoperatorio Cirugía abdominal previa no incrementa riesgo de reinserción de SNG No diferencias en tiempo para iniciar nutrición oral Alta incidencia de disconfort severo con SNG Mayor riesgo de neumonía y atelectasia con SNG No diferencias en estadía hospitalaria No diferencias en mortalidad

Ensayos Clínicos en Cirugía Colorrectal No diferencias en complicaciones postoperatorias médicas o quirúrgicas Menor tiempo para expulsión de gases sin SNG No diferencias en duración y sevridad de ileus postoperatorio No diferencias en tiempo para iniciar nutrición oral No diferencias en tiempo para defecar

Meta- Análisis en Laparotomía Electiva Mayor necesidad de inserción/ reinserción de SNG sin SNG Mayor riesgo de complicaciones con SNG Mayor riesgo de neumonía con SNG Mayor riesgo de atelectasia con SNG Mayor riesgo de fiebre con SNG Menor tiempo para iniciar nutrición enteral sin SNG

Meta- Análisis en Laparotomía Electiva No diferencias en mortalidad No diferencias en riesgo de aspiración No diferencias en náuseas/ vómitos postoperatorios No diferencias en riesgo de distención abdominal postoperatoria No diferencias en riesgo de fuga anastomótica/ dehiscencia de suturas No diferencias en riesgo de complicaciones HQ No diferencias en estadía hospitalaria

Meta- Análisis en Laparotomía Electiva y Emergencia Recobro función intestinal más temprana sin SNG Menor riesgo de complicaciones pulmonares sin SNG No diferencias en riesgo de infección HQ o hernia incisional No diferencias en riesgo de fuga anastomótica Mayor riesgo de vómitos sin SNG Mayor disconfort con SNG Menor estadía hospitalaria (alta heterogeneidad)

Manejo de SNG El uso rutinario de la SNG en el postoperatoria debe evitarse, ya que no es beneficioso y se asocia a un mayor riesgo de complicaciones La SNG debe retirarse en las primeras 24 horas de postoperatorio en laparotomía electiva (nivel de conciencia). La SNG debe retirarse en las primeras 48 horas de postoperatorio en laparotomía emergencia (gasto x SNG, soporte nutricional, VAM). * Colocación de SNG a demanda y no planificada

Prevención Náuseas/ Vómitos Postoperatorio Desde transoperatorio considerando los factores de riesgo Tratamiento - Sexo femenino - Abstinencia al tabaco - Historia de NVP o alteraciones motilidad gástrica - Opioides postoperatorios Dos FR: 4-8 mg Dexametazona (Inducción) o Antagonistas receptores 5-HT (final cirugía) Tres o más FR: Anestesia con Propofol y Remifentanil, Dexametasona (inducción) + Antagonistas receptores 5-HT o droperidol (final cirugía) o 25-50 mg metoclopramida (30-60 min. antes final cirugía) NVPO: Ondasetrón de Elección NV Inducido por Opioides: Droperidol

Ileus Postoperatorio «Intervalo desde la cirugía hasta la expulsión de gases/ heces y tolerancia a la dieta oral» IPO Prolongado: dos o más náuseas/ vómitos, intolerancia a la dieta oral por 24 horas, ausencia de gases por 24 horas, distensión y confirmación radiológica en los primeros 4 días de PO sin resolución del IPO inicial IPO Recurrente: igual, pero luego de la resolución aparente del IPO (nuevo Ileus)

Otras Definiciones Disfunción Gastrointestinal Postoperatoria: intolerancia a la dieta oral en un paciente que la toleraba bien preoperatoriamente Ileus Paralítico Postoperatorio: Ileus que se prolonga días o semanas * IPO afecta colon * Ileus Paralítico Postoperatorio afecta estómago, intestino y colon

Prevención/ Tratamiento Ileus Postoperatorio Analgesia epidural torácica media Evitar sobrecarga de volumen intra y postoperatoria y terapia con fluidos basado en parámetros dinámicos Laxantes: Óxido de magnesio oral Cirugía asistida por video Limitar uso de opioides

Prevención/ Tratamiento Ileus Postoperatorio Antagonista de receptores μ-opioides: Alvimopam o Naloxona Nutrición enteral precoz Prevención/ Tratamiento de náuseas/ vómitos Movilización precoz Disminuir Hipertensión Intrabdominal ¿Procinéticos y Estimulantes del peristaltismo?

Nutrición Perioperatoria en Cirugía no Cardiaca MSc. Dr. Frank Daniel Martos Benítez Especialista 1er grado en MIE Profesor Instructor UCIO-INOR fdmartos@infomed.sld.cu La Habana 2015

Nutrición Enteral vs. Nutrición Parenteral Nutrición Enteral Precoz vs. Nutrición Enteral Tardía Farmaconutrición vs. Nutrición Estándar

Nutrición Enteral vs. Nutrición Parenteral

Meta- análisis

NUTRICIÓN ENTERAL ↓ Dehiscencia de sutura ↓ Infecciones ↓ Complicaciones no infecciosas ↓ Estadía hospitalaria ↑ Vómitos ↔ Mortalidad NUTRICIÓN ENTERAL

(NE vs. NP vs. Nutrición Mixta) Ensayos Clínicos (NE vs. NP vs. Nutrición Mixta)

↓ Complicaciones totales ↓ Estadía hospitalaria ↓ Infecciones ↑ Función inmune ↓ Estadía hospitalaria NUTRICIÓN MIXTA

Nutrición Enteral Precoz vs. Nutrición Enteral Tardía

Ensayos Clínicos

Meta- análisis

NUTRICIÓN PRECOZ ↓ Tiempo para Flatus ↓ Tiempo para Heces ↓ Estadía Hospitalaria ↓ Tiempo para Dieta Sólida ↑ Satisfacción del Paciente Recobro más Temprano de Síntesis Proteica ↓ Complicaciones (Médicas y Quirúrgicas) ↓ Complicaciones Infecciosas (Pulmonares y Extra-pulmonares) ↓ Fuga Anastomótica (dehiscencia sutura y fístulas) ↓ Mortalidad * Incremento de NVPO NUTRICIÓN PRECOZ

Cirugía Esófago Cirugía Colon Cirugía Gástrica Cirugía Colon Cirugía Ginecológica Cirugía Urológica

Farmaconutrición vs. Nutrición Estándar

- Farmaconutrición: fórmulas nutricionales que contienen dosis suprafisiológicas de arginina, ácidos grasos ω-3 y nucleótidos, con o sin glutamina.

Ensayos Clínicos

Meta- análisis

FARMACONUTRICIÓN Fase Preoperatoria: no beneficios Fase Perioperatoria: ↑ Respuesta Inmune y Regula Respuesta Inflamatoria ↓ Complicaciones Infecciosas ↓ Dehiscencia suturas ↓ Estadía Hospitalaria ↓ Mortalidad Hospitalaria? Fase Postoperatoria: ↓ Complicaciones Infecciosas y no Infecciosas ↓ Estadía Hospitalaria? FARMACONUTRICIÓN

Cirugía de Cabeza y Cuello Cirugía Esofágica Cirugía Gástrica Cirugía Colon Cirugía de Cabeza y Cuello

Con la farmaconutrición en cirugía gastrointestinal por cáncer, existe un ahorro de $ 3300 por paciente por reducción de infecciones y $ 6000 por disminución de estadía hospitalaria

Control de respuesta inflamatoria (ω-3, glutamina) Regulación positiva de actividad inmunitaria (nucleótidos, arginina, glutamina) Control de respuesta inflamatoria (ω-3, glutamina) Mejoría función intestinal postoperaoria (glutamina)

Manejo de la Nutrición Perioperatoria

Apoyo Nutricional Preoperatorio

Evaluación Nutricional Preoperatoria Cirugía (Valoración Global Subjetiva) Protocolizada Planificada Institucionalmente Desnutrición Severa Desnutrición No Severa/ Bien Nutridos Sí No Vía oral/ Enteral Soporte Nutricional 10 días mínimo Cirugía Nutrición Parenteral o Enteral + Suplemento Parenteral Si Disponible, Farmaconutrición (arginina, omega-3, nucleótidos, glutamina) Considerar Farmaconutrición en todos los pacientes con Cirugía Abdominal y de Cabeza/ Cuello

Manejo Nutricional Perioperatorio

Nutrición Enteral Precoz Preoperatorio Ayuno Preoperatorio: 2 hr. líquidos; 6 hr. comidas ligeras; >= 8 hr. comidas pesadas Carga de Carbohidratos: A media noche y 2-3 hr. antes de Cirugía Intraoperatorio Profilaxis NVP: Según factores de riesgo Prevención Ileus Postoperatorio: Anestesia con CPD torácico medio, Evitar sobrecarga de volumen/ fluidoterapia basada en parámetros dinámicos, Cirugía asistida por laparoscopía, Incisión quirúrgica (trasversa o línea media pequeña) Postoperatorio Profilaxis/ Tratamiento NVP: Ondasetrólon, O2 suplementario, euvolemia, evitar opiodes, droperidol si NVIO (haloperidol) Profilaxis/ Tratamiento Ileus Postoperatorio: Analgesia x CPD, evitar sobrecarga de volumen, laxantes (MgO2 oral), μ-opioides antagonistas (alvimopam, naloxona), NE precoz, movilización precoz Retirar SNG: En Sala de Recuperaciones en cirugía electiva (nivel conciencia); lo antes posible en cirugía emergencia (gasto, VAM) Nutrición Enteral Precoz

Nutrición Postoperatoria

Comenzar Nutrición Enteral el Día de la Cirugía Evaluación Función Intestinal - No se requiere RHA ni gases/ heces x recto para comenzar NE - Ileus podría prolongarse sin NE - Gasto 250- 500 ml x SNG no contraindica NE Disminuir Riesgo de Aspiración Elevar cabecera 30-45º Infusión continua Procinéticos o antagonistas de narcóticos Considerar alimentación post- pilórica en ptes. alto riesgo Comenzar Nutrición Enteral el Día de la Cirugía Monitoreo de la Tolerancia a la Nutrición Enteral Dolor y/o distensión abdominal Diarrea Gasto x SNG > 500 ml Monitorizar Síndrome de Realimentación

No Desnutrición/ Desnutrición Ligera- Moderada Preoperatoria (Evaluación Nutricional al Ingreso; luego c/ 3-5 días) Complicaciones Alto Riesgo Nutricional (Reajustar Dosis: 30 Kcal/ Kg/ Día) Primer Día +/- 200 ml Solución Alta Energía 2-3 v/ Día VO Incapacidad de Consumir 60% de la Kcal Planificadas al 7mo Día Día 2do-4to Incrementar Cantidad y Calidad Hasta Dieta Normal al 4to- 5to día - No se Requiere Suplementos de Vitaminas y Aligoelementos - Considerar Farmaconutrición en Cirugía de Abdomen y Cabeza/ Cuello Suplemento Parenteral (Con Vits., Oligoelementos y farmaconutrientes)

Complicaciones (Reajustar Dosis: 30 Kcal/ Kg/ Día) Desnutrición Severa Preoperatoria (Evaluación Nutricional al Ingreso; Luego c/ 3-5 días) - Energía total: 25 Kcal/Kg/día (30 Kcal en complicaciones y estrés severo; 20-22 Kcal en obesos) - Proteínas: 1,2-2,0 g/ Kg/ día (2,0-2,5 g en obesos) - Relación CH: Grasa de 60:40% a 70: 30% Intolerancia a NE (Gasto x SNG > 500 ml x dos veces consecutivas) Alimentación Post- Pilórica Nutrición Artificial Enteral Desde el 1er Día de Postoperatorio Hasta 8 Semanas- VO o Enteral (Farmaconutrición) Si se Considera NPT se Debe Evaluar si lo Requiere x 7 Días Como Mínimo Complicaciones (Reajustar Dosis: 30 Kcal/ Kg/ Día) Incapacidad de Consumir 60% de la Kcal Planificadas al 7mo Día Suplemento Parenteral (Con Vits., Oligoelementos y farmaconutrientes)

Muchas Gracias