Cuidados paliativos y sedación terminal Sergio Blanco Pérez – R4 MFyC CS Contrueces

“Buenos días todos, damas y caballeros, excepto a aquellos que siguen mezclando opioides fuertes y débiles, a esos nada” Winston Churchill

Generalidades de los cuidados paliativos

¿Qué es un paciente terminal? Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte Pronóstico de vida inferior a 6 meses

Consideraciones Cáncer no es igual a paciente terminal El médico de familia debería seguir la evolución de sus pacientes terminales y/o paliativos Los equipos de atención domiciliaria deberían ser un equipo de apoyo que complementen la atención a estos pacientes - No derivar automáticamente a estos servicios a todo paciente etiquetado de paliativo/terminal - Incluso no “deshacernos” de pacientes conflictivos o crónicos (tales como problemas sociales o demencias avanzadas)

Aspectos básicos Atención individualizada, integral y continuada del paciente Tanto el paciente como su familia constituyen la unidad a tratar sobre todo en las atenciones domiciliarias Promover la autonomía del paciente Promover un “buen ambiente” con el enfermo y su familia, a través del respeto y la comunicación Trabajo interdisciplinar

Proceder Evaluar la causa de los síntomas antes de tratar, así como su intensidad e impacto sobre el paciente Explicar de forma sencilla las causas de los síntomas y el proceder terapéutico, tanto al paciente como a la familia La estrategia terapéutica será mixta: - General para la enfermedad - Específica para cada síntoma Monitorizar los síntomas mediante escalas, registros y medidas estandarizadas Atención a los detalles para optimizar los recursos y minimizar los efectos adversos

Uso de medicación Medicación de efectividad probada Vía de administración oral siempre que se pueda - Si no es posible, utilizar la subcutánea - Raras ocasiones la intravenosa Evitar efectos secundarios en la medida de lo posible Administración sencilla Restringir el número de medicamentos

Objetivo: Confort

Principales factores a tratar Dolor Síntomas digestivos: Vómitos, estreñimiento/diarrea Síntomas respiratorios: Disnea, tos Alimentación y nutrición Piel y mucosas Estado de la boca Estado de ánimo: Depresión, agitación

Dolor

¿Pero la morfina no se usa en moribundos? AINEs ¿sí o no? ¡Nunca mezclar opioides! Rescates ¿1/10 o 1/6? Titulación ¿Pero la morfina no se usa en moribundos? ¿Me convertiré en un adicto? ¡El analgésico será escogido en función de la intensidad del dolor y no de la supervivencia prevista!

Pautas de morfina

Inicio de tratamiento Paciente con dolor mal controlado e intenso con/sin contacto previo con opiáceos: - Se instaurará tratamiento con morfina de acción inmediata (5-10 mg) según intensidad del dolor cada 4 horas - Pasadas 24-48 horas se calcula la dosis total diaria, se divide entre dos y se pasa a morfina de liberación controlada

Rescates 1/10-1/6 de la dosis total diaria Siempre se dejará morfina de liberación rápida para “rescates” si precisa (salvo casos de dolor leve que se puede controlar con otros analgésicos no opioides) Recomendable separar las tomas de rescate una hora Revisión de la pauta a las 24-48 horas Crisis de dolor: Paciente que está tomando opioides de acción sostenida en dosis analgésica correcta, si necesita más de 3 “rescates” diarios, se aumentará la dosis de opioide de acción sostenida (un 30-50%)

Dosis inicial: 10 mg/4 horas Dosis diaria: 60 mg/24 horas 4x6= 24 horas Dosis diaria: 60 mg/24 horas 10x6= 60 mg Rescate: 1/10 de dosis total Supongamos que requiere 3 rescates diarios durante 2 días seguidos 60 + 15= 75 mg Rescate: 6 mg (Redondeamos a 5 mg = ½ sevredol) Seguir ajustando la dosis Si persiste el dolor Nueva pauta: 60 mg + 30% (20 mg): 80 mg Rescate: 80/10= 8 mg Pasar a formas de liberación prolongada Si control del dolor

Uso de medicación Medicación de efectividad probada Vía de administración oral siempre que se pueda - Si no es posible, utilizar la subcutánea - Raras ocasiones la intravenosa Evitar efectos secundarios en la medida de lo posible Administración sencilla Restringir el número de medicamentos

Vía subcutánea Uso de infusores

Vía subcutánea Indicaciones Contraindicaciones Edema generalizado Presentación aguda del síntoma: - Dolor , disnea, vómitos, agitación… Mal control del dolor por vía oral Intolerancia a opioides orales o efectos indeseables de los mismos Hidratación Náuseas y vómitos persistentes Disfagia y odinofagia Fístula traqueo/broncoesofágica Mala absorción Intolerancia gástrica Obstrucción intestinal Estados confusionales, debilidad extrema, coma, agonía Sedación Edema generalizado Alteración de la coagulación Hipoperfusión periférica o shock (los fármacos no pasan a la circulación sistémica) Contraindicaciones locales (irritación cutánea)

Vía subcutánea Fármacos usables Fármacos no usables Metamizol Morfina Tramadol Buscapina Escopolamina Midazolam Metoclopramida Dexametasona (PALOMILLA EXCLUSIVA, preferentemente en bolo) Furosemida Haloperidol Levomepromazina Metamizol Clorpromacina Diazepam

Infusores subcutáneos (I) Infusor “pequeño” 60 ml de capacidad Ritmo de 0,5 ml/hora = 12 ml al día De 1 a 5 días de duración

Infusores subcutáneos (II) Infusor “mediano” Capacidad de 150 ml Ritmo de 1,25 ml/hora = 30 ml al día De 3 a 5 días de duración

Infusores subcutáneos (III) Infusor “grande” Capacidad de 250 ml Ritmo de 2,1 ml/hora = 50,4 ml al día De 3 a 5 días de duración

Infusores subcutáneos (IV) En teoría deben de ser de un solo uso (puesto que el globo en el que va la medicación pierde elasticidad) Deberían rellenarse hasta un 60% de su capacidad total, completando con suero fisiológico No es recomendable mezclar más de 4 fármacos en un mismo infusor Algunas medicaciones deberían ir solas en el infusor (dexametasona, por el riesgo de precipitación si se mezcla con otras medicaciones, aunque no siempre pasa)

Caso clínico José Luis, 82 años, neo de pulmón con mtx cerebrales Sigue tratamiento con Yantil (Tapentadol) 400 mg/día, Fortecortin 2 mg/día, otras medicaciones no relevantes Refiere en el último día vómitos intensos con intolerancia a la vía oral Por lo demás presenta un aceptable estado general ¿Cómo preparamos el infusor?

Conversiones VO-SC de opioides Para pasar un opioide de vía oral a subcutánea hay que convertir primero la dosis de ese opioide a la dosis equivalente de Morfina (a menos de que ya manejemos Morfina) Posteriormente la conversión a vía subcutánea implica reducir la dosis a 1/2 Si el objetivo de la perfusión no es con intención de sedación terminal, es aconsejable reducir la dosis del opioide un 20-30% para evitar intoxicación Por el contrario si se busca una sedación terminal este ajuste no será necesario

Morfina oral: 160 mg/día – 30% = 118 mg (120) Morfina subcutánea: 60 mg/día Ampollas de 1% (10 mg/ml): 6 Total: 6 ml/día 1/2 Fortecortin oral 2 mg/día Fortecortin subcutáneo: 2 mg/día Ampollas de 4 mg/ml: 0,5 Total: 0,5 ml/día Para los vómitos: Primperan Ampollas de 10 mg/2 ml: 3(una por cada 8 horas) Total: 6 ml/día ¡HAGAMOS CUENTAS! Total: 6 + 0,5 + 6: 12,5 ml Disponemos de un infusor “mediano” 30 ml (capacidad total)– 12,5 (capacidad a usar): 17,5 a rellenar con SSF Lo preparamos para 3 días : Multiplicar por 3 todas las cifras

Tras los tres días el paciente se recupera y no vuelve a tener vómitos 18 ampollas de Mórfico: 18 ml 1,5 ampollas de Fortecortin: 1,5 ml 9 ampollas de Primperan: 18 ml Total: 37,5 ml + 42,5 ml de SSF 90 ml de mezcla para 3 días Velocidad de 1,25 ml/hora Tras los tres días el paciente se recupera y no vuelve a tener vómitos

Sedación terminal

Definición Se entiende por sedación paliativa la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado DEBERÁ QUEDAR REGISTRADO EN LA HISTORIA CLÍNICA EL MOTIVO Y SI SE PIDIÓ CONSENTIMIENTO Y A QUIÉN

Causas Agitación severa por Delirium Disnea de reposo por insuficiencia respiratoria Estertores profusos con conciencia mantenida Estatus convulsivo refractario Dolor Hemorragia masiva Deterioro cognitivo severo que impide la deglución Presencia de varios de estos síntomas Solicitud reiterada del paciente ante testigos por sufrimiento

No existe evidencia que la administración de sedación acorte la vida, ya que varios estudios retrospectivos no mostraron diferencias en la supervivencia entre los pacientes sedados y no sedados en las últimas semanas de vida

Explicaciones a los familiares La sedación NO acorta la vida del paciente Pese a la sedación, no estimular al paciente pues se puede despertar El paciente no sentirá dolor, ni hambre ni sed El paciente puede realizar gestos y movimientos, similares a los que haría estando dormido La respiración tiende a hacerse superficial, con periodos de apnea Puede presentar secreciones orales, colocar lateralmente Instruirlos para la administración de rescates si es preciso (siempre seguidos de 5 cc de SSF para empujar la medicación por la vía)

Caso clínico María Josefa, 70 años. Cáncer de mama con mtx óseas, pulmonares y hepáticas Sigue tto con Sintrom (sp), Simvastatina 20 (0-0-1), Sertralina 50 (1-0-0), Omeprazol 20 (1-0-0), Digoxina (excepto J y D) y Lormetazepam (0-0-1), MST (60-0-60) En las últimas dos semanas presenta un importante deterioro general, siendo incapaz ya de tragar en las últimas 24 horas con un importante estado de agitación Nos encontramos en un viernes ¿Qué hacemos?

Medicación (I) Morfina: - Partimos de 120 mg vía oral - Cloruro mórfico: 60 mg subcutáneos - ¡No hacemos reducción del 30%! - Mórfico 1%: 6 ampollas = 6 ml Haloperidol: - 2,5-5 mg diarios (1/2-1 ampolla) - Ampollas de 5 mg/ml - En este caso usamos 2,5 mg (0,5 ml al día) Buscapina: - Hasta un máximo de 120 mg al día (lo que viene a equivaler a una dosis cada 4 horas) - Ampollas de 20 mg/ml x 6: 120 mg = 6 ml

Medicación (II) Midazolam: - Se administrarán bolos de 5 mg cada 5-15 minutos hasta conseguir la sedación del paciente - Una vez conseguida la sedación, se considerará dicha dosis como la dosis de inducción, que equivaldrá a la dosis de rescate - Multiplicar dicha dosis por 6 nos dará la dosis diaria necesaria - Ampollas de 15 mg/3 ml - En esta paciente, se consigue con un único bolo de 5 mg, que son 30 mg para el día (5x6 = 30), que equivale a 2 ampollas o 6 ml

Medicación (III) Dejamos el infusor para 3 días 18 ml de Morfina 1,5 ml de Haloperidol 18 ml de Buscapina 18 ml de Midazolam Total: 55,5 En un infusor de 30 ml diarios (90 ml para 3 dias), hay que colocar 34,5 ml de SSF

Rescates Morfina: Dosis de rescate habitual (1/6-1/10 del total) Midazolam: - Dosis de inducción - Repetir a la media hora si insuficiente - Después repetir a las 6 horas usando la dosis que precisó en el primer rescate si es necesario Haloperidol: - Media ampolla - Repetir a las dos horas si insuficiente - Después repetir a las 8 horas usando la dosis que precisó en el primer rescate si es necesario Hioscina: - Una ampolla

Quién haga preguntas: ¡Golpe de remo!

Gracias por la atención!