Edema pulmonar agudo Tratamiento a. Si PAS > 100 mmHg General Fármacos Sedestación NTG (s.l. ó i.v.) Torniquetes rotat. Morfina i.v. (3 +2 mg) Oxígeno Furosemida i.v. (40 mg)

Edema pulmonar agudo Tratamiento b. Si PAS < 100 mmHg General Fármacos Ingreso UCIC Dobutamina i.v. (2,5-20 Monitor. hemodin. g/kg/min) Oxígeno Noradrenalina i.v. (0,5- Torniquetes rotat. 30 g/min) (si PAS<80)

Insuficiencia cardíaca Objetivos del tratamiento Fase Objetivos A Prevenir la afectación cardíaca B Prevenir la evolución a IC C Mitigar síntomas Prevenir progresión  descompensaciones Mejorar pronóstico D Mejora sintomática Mejora supervivencia

Insuficiencia cardíaca Procedimientos terapéuticos 1. Medidas generales 2. Tratamiento copatologías 3. Fármacos 4. Tratamientos quirúrgicos

Tratamiento de la IC Medidas generales (1) Objetivo Procedimiento 1. Básico Relación M-E / Consejo Peso diario Autocontrol diuréticos Clínicas especializadas 2. Síntomas Restricción Na+/líquidos Regulación activ. física Rehabilitación

Tratamiento de la IC Medidas generales (2) Objetivo Procedimientos 3. Etiologías Revascularización Otros 4. Precipitantes Control FC (FA) Antiarrítmicos Vacuna antigripal Evitar fármacos

Tratamiento de la IC Medidas generales (3) Objetivo Procedimientos 5. Mecanismos Abstención alcohol Control FRCV Tto. DM 6. Complicaciones Amiodarona / DAI Anticoagulación Otros

IC - Fase evolutiva A Métodos Abandono tabaquismo Tratamiento HTA Ejercicio regular Tratamiento dislipemia Abandono hábitos tóxicos IECA Métodos En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo). Vasculopatía Diabetes o HTA + > 1FR

IC - Fase evolutiva B Métodos Medidas A Disfunción sistólica IECA Disf. diastólica - Lo mismo? Post-IAM IECA -B En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo). IECA -B

Insuficiencia cardíaca Tto. disfunción diastólica Objetivo Método Mantener RS Cardioversión si FA Amiodarona / MP Controlar FC (<90) BB no VD (digoxina) Mantener precarga Evitar VD Diuréticos (dosis bajas) Controlar la HTA IECA / ARA-2 ACA (DHP 3G)

IC - Fase evolutiva C Métodos Medidas A + B Consejo médico/Estilo de vida Fármacos Unidades de IC Procedimientos especiales En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo).

IC - Fase evolutiva C Consejo médico 1 Información general 2 Tratamiento farmacológico 3 Actividad física 4 Dieta y hábitos En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo).

IC - Fase evolutiva C Consejo médico 1 Información general La IC y sus síntomas Causas de empeoramiento Objetivos del tratamiento Cumplimentación Vacunaciones Canales de atención sanitaria En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo).

IC - Fase evolutiva C Consejo médico 2 Tratamiento farmacológico Efectos beneficiosos Efectos adversos Dosis y aplicación Autodosificación Tratamientos intercurrentes En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo).

IC - Fase evolutiva C Consejo médico 3 Actividad física Trabajo Ejercicio dinámico Actividad sexual Rehabilitación Viajes En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo).

IC - Fase evolutiva C Consejo médico 4 Dieta y hábitos Sodio Líquidos Alcohol Abstención tabáquica Peso diario Control metabólico En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo).

IC - Fase evolutiva C Fármacos Grupo Condiciones Diuréticos Retención hídrica IECA / ARA Todos salvo CI -B Situación estable Digital Si síntomas persistentes Espironolactona Si clase IV y no IRC Nitrato Complementario AAS / TAO Individualizar En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo).

Insuficiencia cardiaca Fármacos específicos Fármacos  sínt.  progres.  superv. Diuréticos + - - Digitálicos + + ? Inhibidores SRAA + + + Betabloqueantes + + + Nitratos + + + Inotrópicos + - -

Tratamiento de la IC Fármacos (bases) 1. IECA a altas dosis en todos los pacientes que los toleren, salvo contraindicación 2. ARA II en pacientes en quienes IECA no sean aplicables 3. Intentar betabloqueantes en la mayoría de pacientes en grado NYHA II-III 4. Espironolactona a dosis bajas en clase IV reciente o actual

Insuficiencia cardíaca Diuréticos: Fundamentos Indicación Pacientes con síntomas y retención hídrica Componente necesario: Mejora síntomas Sinergia otros ttos. Pero no suficiente: No efecto pronóstico Problemas Deplección electrolítica, disfunción renal Activación neurohormonal, hipotensión

Insuficiencia cardíaca Diuréticos: Dosis Dosis oral (mg x tomas día) Fármaco Inicial Habitual Máxima Clortalidona 25x1 50-100x1 100x1 Furosemida 10-40x1 40-80x1 240x1-2 Metolazona 2,5x1 2,5-5x1 10x1 Torasemida 5x1 10x1 40x1 Espirolactona 25x1 50x1 100x1

Insuficiencia cardíaca Diuréticos: Control terapia Peso diario Signos de congestión (IY, edema, estertores) Función renal, electrolitos Evitar AINE Resistencia: Asociación Vía i.v.

Insuficiencia cardíaca Digitálicos: Fundamentos Indicación Mejoría sintomática en disfunción VI asociados a diurético + IECA + BB Fibrilación auricular rápida Problemas Arritmias Síntomas gastrointestinales Síntomas neurológicos

Insuficiencia cardíaca Digitálicos: Dosis Digoxina Inicial: 0,125 mg x 1 Mantenimiento: 0,25 mg x 1 Control del tratamiento Niveles plasmáticos sólo si problemas FC en reposo (en FA)

Insuficiencia cardíaca Betabloqueantes Indicación Todo paciente estable en grado 2 ó 3 (salvo contraindicación o intolerancia) Asociados a diurético + IECA + digitálico Problemas Hipotensión Empeoramiento ICC Bradicardia y bloqueo A-V

Insuficiencia cardíaca Betabloqueantes: Dosis Dosis oral (mg x tomas día) Fármaco Inicial Máxima Metoprolol 12,5x1 100-200x1-2 Bisoprolol 1,25x1 10x1 Carvedilol 3,125x2 25-50x2

Insuficiencia cardíaca Betabloqueantes: Control tto. Dosificación lentamente progresiva Control respuesta hemodinámica Posible empeoramiento inicial Mejoría subjetiva tardía (2-3 meses)

IC: Tto. -bloqueante IC estable IAM previo o FE<0,40 Tto. -bloqueante crónico Reducir dosis Cambiar -B Broncospasmo Molestias G-I Bradicardia Astenia Depresión Inestabilización Ajuste tto. (IECA, diu) Suspender -B Stevenson, 2002

Insuficiencia cardíaca Inhibidores angiotensínicos Indicación Todo paciente con disfunción VI Problemas Intolerancia (tos, PA) Alergia

IC: Inhib.angiotensina Yan, 2005 Grupo Fármaco Dosis inicial Dosis objetivo IECA Captopril 6,25-12,5x3 50x3 Enalapril 2,5-5x2 10-20x2 Ramipril 2,5x2 5x2 Trandolapril 1x1 4x1 ARA Candesartan 4-8x1 32x1 Losartán 12,5x1 50x1(2) Valsartán 20x2 160x2 Antialdo. Eplerenona 25x1 50x1 Espironolactona 25x1 25-50x1

IC - Fase evolutiva D Métodos Tratamiento ambulatorio Tratamiento intensivo Trasplante cardíaco Cuidados paliativos Métodos En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo).

IC avanzada: Ttos. Etiología CDC ICP FP Hemodinámica DAV Sincronía Resincro. Geometría Cirugía VI/VM Miocardio TC Terapia celular

ICC severa/refractaria Ingreso hospital Estudios diagnósticos Factores asociados Tto. intensivo “Compensación” Alta Tto. mantenimiento Revisión al mes No Sí

Seguimiento Valoración de TC Clase 4 F. pronósticos PAS < 80 mmHg Urea > 60 mg/dl Na+< 132 mEq/l F. pronósticos Sí No CFA (VO2max) <10 ml/kg/min >10 ml/kg/min Seguimiento Valoración de TC

Insuficiencia cardíaca Trasplante: Indicaciones 1. Enfermedad cardíaca terminal 2. Repercusión funcional grave - ICC grado IV a pesar tto. intensivo - FE<0,20; IC<2; VO2máx<10 3. Supervivencia < 1 a 4. Ningún otro tratamiento definitivo 5. Ausencia de contraindicaciones

Insuficiencia cardíaca Trasplante: Contraindicaciones HAP (>8 u) Neoplasia reciente Infección activa VIH (+) Copatología severa irresoluble Problemas sociales Incompatibilidad ABO / inmunológica

Miocardiopatía isquémica Disfunción ventricular Viabilidad Revasculari- zación Angina refractaria Irrevascu- larizabilidad Trasplante Coronariopatía grave Copatología

IC: Resumen del tto. D C B A Jessup et al, 2003 Paliat. DAV, TC Inotropos A Resinc. (BRI), cirugía Unidad IC (multidisciplinar) Na, diurético, digoxina, antiald. -B (todos los casos) -B (algunos casos) IECA / ARA (todos los casos) IECA / ARA (algunos casos) Reducción FR, información, control, HTA, DM, lípidos

Céls. madre y corazón Angio- génesis M.O. Mio- génesis M.E. Endoteliales (AC133) Hematopoyéticas Mesenquimales (MAPC) Angio- génesis Diferenciación (IAM) Diferenciación M.O. Embrionarias Mio- génesis Diferenciación Movilización Cardiomiocito Diferenciación (Disfunción VI) Mioblastos M.E.

Céls madre: Aplicaciones Embrionarias Adultas Objecciones éticas Obtención Pluripotencia Compatibilidad Teratocarcinoma Marcadores específicos Aplicación clínica 10-20 a Ya