Guía ARIA: Actualización 2008 Rinitis Alérgica Revisión y Manejo Guía ARIA: Actualización 2008 Dr. German Gago Corrales Jefe de Servicio Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello Hospital R. A. Calderón Guardia

Definición Rinitis: inflamación del revestimiento interior de la nariz y senos. Rinosinusitis: inflamación membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.

Asma y Rinitis Alérgica son ambas Condiciones Inflamatorias Un desorden inflamatorio crónico en el cual la exposición a varios estímulos resultan en obstrucción de la vía aérea y limitación del paso del aire Rinitis Alérgica Un desorden inflamatorio mediado por IgE en el cual la exposición de alergenos en las membranas nasales lleva a síntomas nasales Slide 1 Asthma is a chronic inflammatory disorder in which exposure to various stimuli results in airway obstruction and airflow limitation.1 Allergic rhinitis is an IgE-mediated inflammatory disorder in which exposure of the nasal membranes to allergens leads to nasal symptoms.2 Although asthma and allergic rhinitis traditionally have been diagnosed and managed as distinct lower- and upper-airway diseases, respectively, recent insights into their underlying pathophysiology have identified a continuum of inflammation within one common airway.3 Several new terms have been proposed to describe the ubiquitous airway inflammation observed in patients with concurrent allergic rhinitis and asthma. These include “one airway, one disease,”3 “allergic rhinobronchitis,”4 “united airways,”5 “and one linked airway disease,” 6 among others. This slide kit presents data from studies investigating the epidemiologic, pathophysiologic, and clinical links between allergic rhinitis and asthma.7 Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149.

Rinitis Alérgica Fiebre de Heno Secreción Estado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E Mucosa pálida Edema de Cornetes

Rinitis Alérgica Estado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E Síntomas: Obstrucción Nasal Prurito Rinorrea acuosa Estornudos Diagnóstico Eosinófilos en moco Eosinofilia Aumento Ig E Pruebas Alérgicas

Rinitis Alérgica Saludo Alérgico

Rinitis Alérgica Cutireacción RAST ELISA

Importancia de la rinitis alérgica Prevalencia

Estudio en población general 6 países europeos Prevalencia de rinitis alérgica Europa 22.7% (21.1-24.2) España 21.5% (18.5-24.4) Rinitis alérgica confirmada 411 46% no diagnosticados

Epidemiología de la RA 28,5% 26,0% 24,5% 21,5% 20,6% 16,9% BÉLGICA G.B. FRANCIA ESPAÑA ALEMANIA ITALIA Bauchau B, SR Durham. Allergy 2005

Rinitis alérgica en España 2005 Rinitis alérgica Asma Prevalencia 21,5 % 7 % Población afectada 9 Mill 2,5 Mill Anonimous. Eur Respir J 1996 Bauchau V, SR Durham. Eur Respir J 2004

Asma y Rinitis Alérgica 80% pacientes asmáticos tienen Rinitis 30% rinitis alérgica tienen asma Triada Samter: polipos nasales, asma y alergia a la aspirina

Rinitis - Asma rinitis Coexisten en muchos pacientes Asmáticos 70 - 90% rinitis Más frecuente en asma alérgico Riníticos 19 -38% asma Más frecuente en rinitis perenne y en rinitis antes de 18 años rinitis rinitis y asma asma

Componentes Reacciones Alérgicas Alergenos Anticuerpos anti-inmunoglobulina E (IgE) Mastocitos Eosinófilos

Alergenos Alimentos Ingeridos Leche, Melones, Banano Papa Frijoles, Guisante, soya Carne Huevo

Alergenos o Antígenos Ambientales Estacionales Polen- ambrosia (maleza) Zacates Hierba mala Perennes Acaros Moho- Alternaria, Hormodendrum Alergenos de Cucaracha Epitelio de Perros y Gatos

Cascada Inflamatoria Alérgica Vasodilatación y formación de edema Ingurgitación de glándulas mucosas y de las células caliciformes Infiltración de la mucosa y de la submucosa con eosinófilos

Síntomas de Rinitis Pruritos Nasal Estornudos y Rinorrea Histamina Prostaglandinas Estornudos y Rinorrea Histamina Leucotrienos Congestión Nasal Histamina Cininas Leucotrienos FNTα PAF

Tratamiento 2- Tratamiento Sintomático Antihistamínicos 1- Evitar contacto con alergenos 2- Tratamiento Sintomático Antihistamínicos Descongestionantes Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico 3- Inmunoterapia subcutanea de alergenos 4- Medidas de Control Ambiental

Terapia No Farmacológica A/C – Cerrar Ventanas Medidas Control de Ácaros Retirar Mascotas del ambiente casero Reducir Humedad Evitar alimentos que causen alergia

Terapia Farmacológica Antihistamínicos orales Antihistamínicos intranasales Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico intranasal Descongestionantes Anti-leucotrienos Anti-IgE (nuevo) Antagonistas Receptor CCR3 (Investigación)

Antihistamínicos Orales Evitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestión nasal Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna acción ya ejecutada.

Clasificación de Antihistamínicos Primera Generación (sedanes) Bromfeniramina (Dimetap®) Clorfeniramina (Clorotrimeton®) Hidroxicina (Atarax®) Segunda Generación (no sedantes) Cetirizina (Zyrtec®) Fexofenadina (Allegra®) Loratadina (Clarityne®) Epinastina (Flurinol®) Rupatadina (Rupax®) Tercera Generación (metabolito activo) Desloratadina (Aerius®) Norastemizole (en investigación)

Esteroides Nasales Beclometasona Budesonida Flunisolida Fluticasona Mometasona Triamcinolona

Antagonistas de Receptores de Leucotrienos Montelukast Zafirlukast Pranlukast

Anti IgE No Disponible C.R. Omalizumad Es un anticuerpo IgG1k Monoclonal que se liga la IgE humana producido en los ovarios de los Hamster Chinos Ampollas de 150mg aplicadas cada 2 o 4 semanas Es muy caro ($5000/a)

INVESTIGACION Antagonistas de Receptor CCR3 SB-297006 SB-328437 Son potentes inhibidores de Eotaxin Inhiben reclutamiento de Eosinofilos en tejido nasal y bronquial

Embarazo y Terapia para la Rinitis Alérgica Los aumentos en los niveles de progesterona llevan a exacerbaciones de la congestion nasal. Clorfeniramina, Loratadina y Cromoglicato Esteroides Intranasales

Tratamiento Invacivo Rinitis 1- Inyección Submucosa corticoesteroides 2- Termoreducción con cauterrio 3- Plástia de Cornetes 4- Vaporización Rayo laser CO2(endoscópico) 5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)

Inyección Submucosa con corticoesteroides

Cauterización Endoscopica de Cornetes Electrocauterio Radiofrecuencia

Necesidad de update ARIA 2008 Bousquet et al. Allergy 2008 Gran número de publicaciones en los últimos 7 años. Epidemiología Calidad de vida Comorbilidades Diagnóstico Tratamiento Necesidad de validadación de nueva clasificación de la rinitis según duración y gravedad. Nuevas evidencias sobre tratamiento que se recomiendan y que incluyen a parte de la eficacia, la seguridad y el coste.

Necesidad de update ARIA 2008 Publicaciones ARIA en los últimos años.

Novedades ARIA 2008 Bousquet et al. Allergy 2008 Confirma la utilidad de la nueva clasificación de la rinitis alérgica con la aportación de nuevos estudios epidemiológicos. Insiste en tratar de acuerdo con el impacto de la RA sobre la calidad de vida y empieza a hablar sobre el control de la rinitis. Estudios sobre la interrelación entre rinitis y asma. Proporciona una revisión basada en pruebas científicas sobre todos los tratamientos disponibles (ensayos publicados).

en pacientes no tratados Clasificación ARIA Intermitente ≤ 4 días a la semana O ≤ 4 semanas Persistente > 4 días a la semana Y > 4 semanas Leve • sueño normal • no alteración del ocio, actividades, deporte • escuela / trabajo normal • no síntomas molestos Moderada-grave uno o más ítemes • sueño alterado • alteración del ocio, actividades, deporte • alteración escuela / trabajo • síntomas molestos en pacientes no tratados

Clasificación ARIA Moderada-grave Moderada Grave uno o más ítemes • sueño alterado • alteración del ocio, actividades, deporte • alteración escuela / trabajo • síntomas molestos Moderada Grave

A Valero, et al. J Allergy Clin Immunol 2007 Clasificación ARIA A Valero, et al. J Allergy Clin Immunol 2007 Criterios “ESPRINT” Leve: ningún ítem afectado Moderada: 1-3 items afectados Grave: 4 items afectados

Guías ARIA 2008 Evaluación de la calidad de vida En el estudio de farmacos En el uso clínico diario Alteración del sueño Intervencion - calidad de vida - coste Coste de rinitis y comorbilidades Estrategias de tratamiento integral - coste

prescrita por especialista natural de la enfermedad costos evitación alergénica indicada cuando es posible inmunoterapia efectividad prescrita por especialista puede alterar el curso natural de la enfermedad farmacoterapia seguredad efectividad fácil administración educación del paciente siempre indicada

Medicamentos utilizados en Rinitis alérgica ARIA ++ - +++ + / + ANTIHISTAMINICOS H1 ORAL TOPICO NASAL OCULAR ESTEROIDE TOPICO NASAL CROMONAS DESCONGESTIVOS ANTICOLINERGICOS ANTILEUCOTRIENOS SINTOMAS OCULARES COMEZON CONGESTION RINORREA ESTORNUDOS

ARIA - Tratamiento intervención RAE RAP PER adultos niños adultos niños anti-H1 orales A A A A A anti-H1 tópicos A A A A CC tópicos nasales A A A A descongestionantes C C C C anti-leucotrienos A A (> 6 a) cromona tópica A A A B IT subcutánea A A A A IT sublingual deglutida A A A A anti-IgE A A (> 12 a) A A (> 12 a) evitación alergénica D D D D

Guías ARIA 2008 intermitente leve Opciones (sin orden de preferencia): - anti-H1 oral o tópico - anti-leucotrieno oral - descongestionante nasal u oral

intermitente moderada-grave Guías ARIA 2008 intermitente moderada-grave persistente leve Opciones (sin orden de preferencia): - anti-H1 oral o tópico - anti-leucotrieno oral - corticoide tópico nasal - descongestionante nasal u oral - (cromona tópica) Reevaluar al paciente a las 2-4 semanas

persistente moderada-grave Guías ARIA 2008 persistente moderada-grave Primera línea de tratamiento: 1º) corticoide tópico nasal (1ª línea) 2º) antihistamínico o antileucotrieno Re-evaluación a las 2-4 semanas: Si no hay mejoría: - añadir / aumentar corticoide tópico nasal - rinorrea: ipratropio tópico nasal - obstrucción: descongestionante / corticoide oral

ARIA 2008 - Tratamiento de la RA Bousquet et al. Allergy 2008 (en prensa) persistente moderada grave persistente leve intermitente moderada grave intermitente leve corticoide tópico nasal cromona tópica antagonista receptor cis-LT1 oral antihistamínico H1 no sedante, oral o tópico descongestionante tópico nasal (<10 días) u oral evitación de alergenos e irritantes valorar inmunoterapia

Recomendaciones Generales de ARIA Asma evaluación diagnóstica Rinitis Alérgica estrategia terapéutica unificada

No Todo lo que pica es Alergia Muchas gracias