Fase 5 Alerta de Pandemia Gripe por A(H1N1) OPS/OMS Representación de Honduras Actualizada al 8 de Mayo de 2009 http://new.paho.org/hon/ Fase 5 Alerta de Pandemia Gripe por A(H1N1)

Pandemias de Influenza en el Siglo XX A(H1N1) 1918 Gripe “Espanola” 50-100 millones muertes A(H2N2) 1957 Gripe “Asiatica” 1-4 millones muertes A(H3N2) 1968 Gripe de “Hong Kong” 2-5 millones muertes

Historia de la vigilancia de la influenza 1946 Creación de la OMS 1948 Creación del Programa de Influenza – OMS 1952 Red Mundial de Vigilancia de la Influenza – OMS

Objetivos de la vigilancia de la influenza Monitorear la circulación viral Establecer la carga de la enfermidad y el impacto económico Conocer las características epidemiológicas Objetivos vigilancia estacional Producir datos y difundir informaciones Impacto de las medidas de control Detección y caracterización precoz de brotes Cumplir con el RSI-2005 4 4

Planes Nacionales de Preparación para una Pandemia de Influenza y el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) La 58ª Asamblea Mundial de la Salud en el año 2005: Urgió a todos los países a fortalecer la preparación y respuesta a una pandemia y proporcionó guías para la preparación de los Planes Nacionales de Preparación y Respuesta. Adoptó el Reglamento Sanitario Internacional (2005) siendo este un conjunto de normas y procedimientos acordados por 193 países para limitar la propagación internacional de epidemias y otras emergencias de salud pública; incrementar la seguridad de la salud pública global y minimizar interferencias a los viajes, el comercio y las economías

2009 Brote de Influenza A(H1N1) El 18 de marzo, el sistema de vigilancia de México demostró un aumento de casos de Enfermedades Tipo Influenza (ETI) e Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG). Desde fines de marzo de 2009 se registraron casos sospechosos en 31 de los 32 estados mexicanos El 18 de abril, el Centro Nacional de Enlace de Estados Unidos notificó la confirmación laboratorial de 2 casos de Gripe por A(H1N1) en el Estado de California Tanto en México como en los Estados Unidos el virus de Gripe A(H1N1) de origen porcino fue identificado como agente causal de estos casos

OMS llamó a reunión al Comité de Emergencia en cumplimiento con el Reglamento Sanitario Internacional 1ra reunión Sábado 25 de abril de 2009 Comité encontró inconsistencias en la información epidemiológica y virológica por lo que se pidió clarificación para tomar una decisión con relación a cambio de fase. El Comité indicó que los eventos constituyen una Evento de Salud Pública de importancia internacional El 27 de Abril de 2009 el comité sugiere el paso a la fase 4 del plan de pandemia. No se recomienda el cierre de fronteras ni restricciones en los desplazamientos internacionales El 29 de Abril de 2009 el comité sugiere el paso a la fase 5 del plan de pandemia. No se recomienda el cierre de fronteras ni restricciones en los desplazamientos internacionales

La Directora de la OMS indicó que el cambio de fase de alerta 5 se debe a: El mismo virus identificado ha causado niveles sostenidos de brotes comunitarios en dos o más países de una región de la OMS. Esta es una señal a los gobiernos, ministerios de salud y de otros sectores, industria farmacéutica y comunidad empresarial para que tomen acciones de contención y mitigación con gran urgencia y en forma acelerada.

¿Qué ocurre en la actualidad con el brote por A (H1N1)? Brotes epidémicos en 25 países de 4 continentes Un total de 3441 casos confirmados y 48 defunciones (al 8 de mayo de 2009) Los síntomas de la influenza porcina en las personas son similares a los de la influenza estacional común en seres humanos y entre estos se incluyen fiebre, letargo, falta de apetito y tos. Algunas personas con Gripe por A(H1N1) han reportado también secreciones nasales, dolor de garganta, náuseas, vómitos y diarrea.

INFLUENZA A (H1N1) Actualizado: Data OMS 8 de mayo de 2009 País Confirmados en laboratorio (muertes) OMS Total 3441 (48)  México 1364 (45)  Estados Unidos 1639 (2)  Canadá 242 (1)  España 93  Reino Unido 39  Alemania 11  Nueva Zelanda 5  Israel 7  Francia 12  El Salvador 2  Italia 6  Costa Rica 1  Colombia  Suiza  Corea del Sur 3  Irlanda  Austria  Países Bajos  Dinamarca  Hong Kong    Portugal   Guatemala Polonia Suecia Brasil 4  Otros países INFLUENZA A (H1N1) Actualizado: Data OMS 8 de mayo de 2009

México

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¿Qué es la influenza porcina? Enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa que ocurre en los cerdos y que es causada por uno de los varios virus de influenza tipo A que circulan en estos animales. Se trasmite entre los cerdos a través de aerosoles por contacto directo e indirecto. Existen cerdos que son portadores del virus y son asintomáticos Algunas veces los cerdos pueden ser infectados con más de un tipo de virus al mismo tiempo y esto puede ocasionar, que los genes de estos virus se mezclen. El resultado es un virus de influenza que contiene genes de varias fuentes, fenómeno que se conoce como un virus “reasociado”. Aunque los virus de influenza porcina normalmente son específicos de ésa especie y solamente infectan cerdos, en algunas ocasiones logran pasar la barrera entre especies y causar enfermedad en humanos.

Informes OMS Hay evidencia de circulación de una cepa previamente no detectada ni en porcinos ni en humanos El virus tiene tipo porcino, aviar y humano Actualmente se observa una transmisión sostenida y eficiente del virus Influenza A H1/N1 entre los humanos en dos países de una misma región (USA y México). Hay transmisión a nivel de comunidad. Esto incrementa la posibilidad de una Pandemia Aún se realizan estudios para entender la extensión de la transmisión.

¿Qué es la Gripe por A(H1N1)? Es una enfermedad respiratoria producida por un virus de la influenza porcina que se está transmitiendo de persona a persona. En este momento, no hay suficiente información acerca la severidad de la enfermedad. Datos de los países reflejan que hasta ahora la mayoría de los casos han mostrado un cuadro clínico leve y una respuesta favorable al tratamiento.

Virus Influenza A(H1N1) H1 N1* Se aislaron: Virus A/California/04/2009 Virus A/California/05/2009 Tipo A A/California/04/2009 Típo de virus Local de aislamiento H1 N1* Lab code / n°cultura Año de la identificación Each influenza virus strain is named according to a convention that identifies: its type where it was first isolated the lab code/culture number the year of isolation. For example, the designation A/Singapore/6/86 refers to a strain of type A virus that was isolated in Singapore, strain number 6, in 1986. Type A viruses are also classified based on their HA and NA surface proteins, with 15 HA (H1–15) and 9 NA (N1–9) subtypes identified to date in human and animal isolates. For example, type A (H1N1) designates a type A virus that contains the H1 form of HA and the N1 form of NA. Subtipo HA Subtipo NA * Subtipos solamente para el virus A Los subtipos son específicos para cada especie 25

Virus Influenza A (H1N1) Estos virus muestran un patrón de asociación genética del virus de la influenza porcina de las Américas con un virus de influenza porcina de Eurasia. Esta combinación genética no había sido reconocida previamente. Ambas demostraron resistencia a Amantadina y Rimantadina. Sin embargo, mostraron sensibilidad a Oseltamivir y Zanamivir. Ambos han sido cultivados e inoculados en hurones para la producción de antisueros

La Organización Mundial de la Salud ha indicado que la Pandemia es inminente pero que aún no se sabe cuándo ocurrirá. Precondiciones para la Pandemia: Virus Nuevo – Población no expuesta con anterioridad Puede infectar humanos Transmisión sostenida de persona a persona Pandemia no significa severidad!

Fases Pandemicas de la OMS Período Ínterpandémico Nuevos subtipo del virus de la gripe en animales, no en humanos Fase 1. Bajo riesgo de infección a partir del virus de la gripe animal circulante Fase 2. un subtipo del virus de la influenza animal que circula, plantea un gran riesgo para la salud humana Período de alerta pandémica Nuevo subtipo del virus de la gripe en animales causa tambien casos humanos Fase 3. Presencia de infección humana con un subtipo nuevo vírico, pero sin transmision de persona a persona, o muy limitada. Fase 4. Conglomerados pequeños con transmisión entre seres humanos limitada, localizado. Fase 5. Conglomerados grandes, pero con transmisión entre seres humanos todavía localizada. Período de Pandemia Transmision eficiente en humanos Fase 6. Pandemia: Transmisión aumentada y sostenida en la población general 28

Cuándo tendremos una Pandemia Estamos en Fase 5 porque hay Transmisión Sostenida en al menos 2 países de una misma región (Mexico y USA) Para que se declare Fase 6 se requiere transmisión sostenida en al menos 1 país de otra regíon. Importante recalcar: Mayoría de los casos no aparentan ser tan graves, pero hay que monitorear al virus. No hay suficiente información aún para determinar la severidad de la enfermedad o cuán contagiosa es La OMS está recopilando información esencial y se espera contar con ella en los próximos días.

Recomendaciones de OPS a sus países miembros Implementar los Planes de Nacionales de Influenza a través de Vigilancia intensificada para identificar la circulación del virus de la Gripe A(H1N1) y tratar de contenerlo Medidas de mitigación para los países donde hay casos de Gripe por A(H1N1) para disminuir el impacto y la velocidad de la transmisión Manejo adecuado de las muestras con el Laboratorio Nacional e internacional de referencia para identificar la circulación de Gripe por A(H1N1) tamizando las muestras de influenza A encontradas

Reto para los países

Vigilancia de la Pandemia de Influenza Detección temprana e investigación Evaluación exhaustiva Monitoreo Objetivo Detectar transmisión de persona a persona sostenida del virus de la influenza con potencial pandémico ETI + IRAG Caracterizar la nueva enfermedad Virológica Epidemiológica Clínica Monitoreo de la enfermedad Propagación geográfica Tendencia Intensidad Impacto Acción a nivel nacional Rápida contención para el primer país afectado Fase de alerta para todos los otros países Analizar y revisar el plan pandémico Definir grupos de alto riesgo para priorizar las intervenciones Monitoreo de la situación

Detección temprana e investigación Evaluación Exhaustiva Monitoreo de la Pandemia Casos Curva epidémica nacional tiempo

Conceptos Importantes Caso Sospechoso Enfermedad respiratoria febril aguda (fiebre >38°C) con un espectro de enfermedad desde Enfermedad Tipo Influenza (ETI) hasta neumonia. Enfermedad Tipo Influenza (ETI) Aparición súbita de fiebre > 38° y tos o dolor de garganta y ausencia de otras causas Infección respiratoria aguda grave (IRAG) Aparición súbita de fiebre >38° y tos o dolor de garganta y disnea o dificultad para respirar y necesidad de hospitalización.

Caso probable Individuo con prueba positiva para Influenza A, pero no sub-tipificable mediante los reactivos utilizados para detectar la infección por el virus de gripe estacional Individuo con una enfermedad clínicamente compatible o que falleció de una infección aguda no explicada y que se considera que tiene un nexo epidemiológico con un caso probable o confirmado.

Caso confirmado de Gripe por A (H1N1) Individuo con una infección por el virus de la Gripe A(H1N1) confirmada por laboratorio mediante una o más de las siguientes pruebas RT-PCR a tiempo real Cultivo viral Aumento por cuatro en el título de anticuerpos neutralizantes específicos frente al virus de la gripe A(H1N1)

Contacto cercano/estrecho Contacto cercano: haber cuidado, vivido con, o tenido contacto directo con secreciones respiratorias o fluidos corporales de un caso sospechoso o confirmado de Gripe por A(H1N1)

Conglomerado: Gripe por A(H1N1) Dos o más personas que presentan manifestaciones de infección respiratoria aguda no explicada con >38°C de fiebre o que murieron de una infección respiratoria no explicada detectada dentro de un periodo de 14 dias desde el inicio de los síntomas en la misma área geográfica y/o vinculación epidemiológica.

Factores disparadores para la investigación de los casos posibles de la Influenza A(H1N1) Conglomerados de casos no explicados de Enfermedades Tipo Influenza (ETI) o infecciones agudas del tracto respiratorio bajo. Infección respiratoria grave, no explicada que ocurre en uno o más trabajadores de salud que prestan atención a pacientes con enfermedades respiratorias. Cambios en la epidemiología de la mortalidad asociada con la aparición de ETI o infecciones agudas del tracto respiratorio bajo, un aumento en la ocurrencia de infección respiratoria aguda en adultos o adolescentes previamente sanos. Cambios persistentes observados en la respuesta al tratamiento o en la evolución de infecciones agudas del tracto respiratorio bajo.

Orientación para la recolección de muestras en hospitales y clínicas Toma de muestras: hisopado de garganta o nasofaringeos Laboratorio de influenza Protocolo estacional de RT-PCR Protocolo del nuevo subtipo AH1N1 Positivo para influenza B, AH1, AH3 estacionales Positivo para influenza A no tipificable: Negativo Positivo Negativo Repetir Caso confirmado Caso probable Caso cerrado Negativo Enviar al CDC Caso cerrado

Manejo clínico Descripción: Tratamiento: Síntomas de infección de vías respiratorias. Manifestaciones gastrointestinales. Cuadros graves: en pacientes jóvenes, con patología subyacente. Alto porcentaje de los casos son asintomáticos. Tratamiento: Medidas sintomáticas y de soporte, según la gravedad del caso Oseltamivir Indicaciones: criterios de gravedad clínica, subgrupos de pacientes con mayor vulnerabilidad (inmunodeprimidos, embarazadas)

Tratamiento Antiviral (Estas indicaciones pueden cambiar a medida que se tenga mayor información) Estudios muestran susceptibilidad del virus de la gripe A(H1N1) a Oseltamivir (Tamiflu) y a Zanamivir (Relenza) El tratamiento tiene mayor efectividad si se administra en las primeras 48 horas tras el inicio de síntomas. También ofrece beneficios si se administra después, en términos de disminución de la mortalidad o duración de la hospitalización.

Tratamiento Antiviral (Estas indicaciones pueden cambiar a medida que se tenga mayor información) Dosis de Oseltamivir para Tratamiento Adultos: 75 mg/vo c/12h por 5d Niños mayores de 1 año: 2 mg/Kg/vo hasta un total de 75 mg c/12h por 5 d Existe escasa información sobre la seguridad del uso de oseltamivir para niños menores de un año. Su indicación para tratamiento o profilaxis ha de ser evaluada por el pediatra especialista de manera individualizada.

Tratamiento Antiviral (Estas indicaciones pueden cambiar a medida que se tenga mayor información) Uso en el Embarazo No existen estudios clínicos sobre la seguridad de estas medicaciones en el embarazo Oseltamivir y Zanamivir se clasifican dentro de la Categoría C de la FDA Se recomienda una valoración cuidadosa de los potenciales beneficios y riesgos antes de indicarlo Zanamivir es una mejor opción por su menos absorción sistémica, 2 inhalaciones (5mg c/u)/12 horas, durante 5 días.

Tratamiento Antiviral (Estas indicaciones pueden cambiar a medida que se tenga mayor información) Efectos adversos y contraindicaciones Los efectos adversos del oseltamivir más frecuentes son nausea, vómitos y cefalea. La toma del medicamento con alimentos puede disminuir la incidencia de efectos gastrointestinales. En niños y adolescentes se han descrito efectos neuropsiquiátrico, pero no se ha establecido hasta el momento relación casual. No se recomienda la automedicación con antivirales en ausencia de recomendación clínica o de salud pública

Manejo clínico (cont) Profilaxis: No indicada Otras medidas, según la gravedad del caso: Antibióticos, si neumonía bacteriana Oxigenoterapia (ventilacion mecanica si precisa) Antipiréticos (acetaminofén, evitar salicilatos en <18 años) Asegurar hidratación EVITAR USO DE DOSIS MODERADAS/ALTAS DE ESTEROIDES Seguimiento estricto de las medidas para prevención y control de la infección en los establecimientos de salud

Manejo clínico (retos) Importancia de la atención primaria y el adecuado triage de los pacientes. Identificación de los pacientes con cuadros graves y riesgo de complicaciones, para inicio inmediato de tratamiento antiviral y derivación. Medidas para cuidados domiciliarios

Prevención y control de la infección: estrategias fundamentales Gripe por A(H1N1) Controles administrativos. Controles de ingeniería. Uso racional de los equipos de protección personal e higiene de manos.

Prevención y control de la infección: medidas criticas Para los trabajadores al cuidado de los casos sospechosos o comprobados: mascarilla medica + higiene de manos Riesgo de salpicaduras en la cara: precauciones estandar + protección facial/ocular + bata + guantes. NO OLVIDAR LAVADO DE MANOS al quitar el EPP. Procedimientos que generan aerosoles: respiradores para partículas + protección ojos + bata de manga larga limpia (no estéril) + guantes

Vacuna contra la Gripe por A(H1N1) No hay aun una vacuna efectiva disponible contra este nuevo virus Los Centros Colaboradores de la OMS están trabajando en el desarrollo de un virus que pueda ser utilizado para la producción de esta vacuna Las primeras dosis de esta nueva vacuna podrían estar disponibles en 5 -6 meses después de la identificación de la cepa pandémica La capacidad global estimada de producción es de 1,000 – 2,000 millones de dosis por año En las etapas prelimares de producción, la priorización de los grupos de riesgo será necesaria

Vacuna contra la Gripe por A(H1N1) Todas las precauciones posibles serán tomadas para garantizar la seguridad de esta vacuna; pero como toda nueva vacuna, será necesario reforzar la vigilancia de los ESAVI’s Las evidencias científicas sugieren que la vacuna de influenza estacional confiere muy poca o nula protección contra la Influenza A(H1N1) Es importante mantener la aplicación de la vacuna de influenza estacional para reducir la carga de enfermedad por influenza estacional, así como para prevenir la co-circulación de la Influenza A(H1N1) y las cepas estacionales.

Medidas de salud pública recomendadas Reduciendo la diseminación de la enfermedad incrementando “la distancia social” entre las personas: Medidas: individuales y medidas en el hogar, Al nivel de la sociedad Viajes internacionales, Antivirales, otros medicamentos y vacunas.

Medidas individuales y medidas en el hogar Incluye : comunicación de riesgos, Higiene individual y protección personal, Cuidado doméstico de los enfermos, Cuarentena de contactos.

Como lavarse las manos?

Medidas al nivel de la sociedad Aplicables a sociedades y comunidades en vez que a individuos y familias. Requieren un cambio conductual en la población, El involucramiento de múltiples sectores, La movilización de recursos, Comunicaciones claras y el apoyo de los medios.

Medidas de viajes internacionales Dirigidas a retrasar la entrada de la pandemia a aquellos países que aún no han suido afectados Tendrán un impacto en el tráfico y el comercio internacional. Balance entre reducir los riesgos a ;a salud publica y evitar interferencias innecesarias en el trafico y comercio internacional.

La OMS reconoce y respeta las decisiones individuales de los países , pero en general no promueve: Cierres de fronteras a personas y mercancías motivadas por una pandemia. Desinfección ambiental general durante una pandemia. El uso por parte de personas sanas de mascarillas en la comunidad Restricciones a los desplazamientos y viajes dentro de los territorios nacionales salvo algunas

Comunicación de Riesgo Tienen una fuerte dimensión política Tienen mayor concientización por el público a temas de salud Tienen cobertura intensa por los medios y sensacionalismo Tienen presión para suministrar información exacta, transparente y rápida Tienen vacío de información--luego llenado por fuentes no oficiales Tienen voces de la oposición buscando visibilidad Tienen malas decisiones resultantes de comunicación e información deficientes Tienen diferentes percepciones entre el temor del público y versiones oficiales Tienen eventos inesperados

Comunicación e Gripe por A(H1N1) Movimiento lento Nuevo, desconocido Escepticismo Impacto económico Alta cobertura de los medios, intenso interés político

Comunicación de riesgos No se puede concentrar en los números, ya que no reflejan la percepción del riesgo real Direncia entre Influenza estacional e Gripe por A(H1N1). Importante que los mensajes vayan dirigidos a la prevención contra la influenza – no importa su denominación La confianza, la transparencia, incluyendo al público (escuchando), los anuncios tempranos, la planificación (evaluación) Seguir comunicando lo que se sabe, cuando lo sabe, y dar a las personas acciones que puedan hacer.

Recomendaciones de la SdS de México para la apertura de centros entretenimiento

OPS/OMS Honduras http://new.paho.org/hon/