Priapismo Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento Dr. Claudio Terradas

Se ha definido al priapismo como la condición patológica caracterizada por una erección peneana que persiste horas después o no está relacionada con la estimulación sexual

Priapismo es un término derivado del griego Priapus, el cual representaba al Dios griego y romano cuya figura se relacionaba con la seducción, la fecundidad, el amor sexual y al cual se le atribuían poderes terapéuticos sobre las enfermedades genitales masculinas en general. Este Dios era conocido también por su pene gigante

Callaway en 1824 describió el primer caso de priapismo; pero es a partir de la introducción de las drogas vasoactivas y del aumento consiguiente de su frecuencia que se ha dado impulso al estudio de la incidencia, etiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento oportuno del priapismo. Esto se debe a que el priapismo se asocia con consecuencias potencialmente graves en caso de no ser tratado oportunamente tales como disfunción eréctil irreversible y permanente.

Priapismo Isquémico (veno-oclusivo) Es la forma más común de priapismo. Se presenta con erección dolorosa y máxima rigidez. Se caracteriza por la ausencia o mínimo flujo sanguíneo cavernoso. Si la duración del evento es mayor a 4 horas, requiere intervención médica urgente.

ETIOLOGÍA DEL PRIAPISMO ISQUÉMICO (VENO-OCLUSIVO) 1-Medicamentos Terapia intracavernosa con agentes vasoactivos Fármacos por vía oral tales como el trazadone, fenotiazidas Cocaína administrada por vía intranasal Anticoagulantes 2-Alteraciones hematológicas Hemoglobinopatías en la población infantil Anemia de células falciformes en la población afro-norteamericana

3-Alteraciones Neurológicas: Lesiones de la médula espinal Neuropatía autonómica 4-Enfermedades Malignas Leucemia, mieloma múltiple, cáncer próstata, peneano y colorectal 5-Idiopático

Fisiopatología del priapismo isquémico Se produce por un desequilibrio entre los mecanismos de vasoconstricción y vasodilatación Lleva a un síndrome en CC caracterizado por hipoxia, hipercapnia y acidosis La exposición prolongada del músculo liso corporal a estas condiciones resulta en un daño irreversible del tejido eréctil con la subsiguiente fibrosis corporal. La acidosis atenúa la respuesta de contractilidad del músculo liso trabecular a los agonistas a-adrenérgicos. El restablecimiento del flujo de sangre durante el tratamiento del priapismo isquémico se asocia con el síndrome de reperfusión , que genera sustancias oxígeno reactivas que pueden causar daños al tejido.

Un ecodoppler confirmar en casos de duda la resolución del evento Las consecuencias potenciales son la fibrosis corporal irreversible y disfunción eréctil permanente. La resolución de esta forma de priapismo lleva a la flaccidez con posible persistencia de discreto edema o equimosis residual. Un ecodoppler confirmar en casos de duda la resolución del evento

Priapismo Arterial (no-isquémico) Es mucho menos frecuente. Se produce por la entrada de flujo sanguíneo cavernoso no controlado que cusa erección persistente. La erección generalmente no es dolorosa y no tiene máximo grado de rigidez. Los gases en sangre de los cuerpos cavernosos no presentan hipoxia ni acidosis. La etiología mas frecuente es el trauma. El priapismo no isquémico requiere la evaluación y atención oportuna, sin embargo, no representa una urgencia médica

Fisiopatología del priapismo no- isquémico (arterial) Se produce como consecuencia de un trauma agudo perineal, el cual lleva a la formación de una fístula arteriocavernosa. El flujo arterial turbulento producido por la fístula lleva a la liberación no regulada de óxido nítrico endotelial, vasodilatador , que impide la detumescencia peneana y la formación del coágulo en la fístula Se caracteriza por una erección parcial permanente indolora. El trauma además puede causar herida del tejido corporal dando como resultado disfunción veno-oclusiva. .

El examen vascular adecuado es el ecoDoppler. La infusión dinámica: cavernosometría y cavernosografía pueden diferenciar la insuficiencia arterial cavernosa del escape venoso

Para iniciar un adecuado manejo del evento, el urólogo debe determinar si esta frente a un priapismo isquémico o no isquémico

Elementos claves en la evaluación del priapismo Isquémico No Isquémico Cuerpos cavernosos rígidos x Dolor peneano x Gases en CC anormales x Enfermedades sanguínea x Recientes inyecciones intracavernosas x Tumescencia bien tolerada x Trauma perineal x Aspiración de sangre de CC Oscura Roja

Estudios adicionales Gases Cuerpos Cavernosos Isquémico No Isquémico Gases Cuerpos Cavernosos PO2 < 30 mm. Hg. > 40 PCO2 > 60 mm. Hg. < 50 pH < 7.25. >7.35 Ecodoppler arterial Ausente-mínimo Normal-alto Ecodoppler posible fístula cavernosa No Si

-Se realiza en forma escalonada Manejo del priapismo isquémico -Se realiza en forma escalonada 1-Aspiración de los Cuerpos Cavernosos (buterfly 19 -21) 2-Si persiste la erección : inyección intracavernosa de simpaticomiméticos 3-Se puede repetir varias veces en caso que no haya respuesta o sea parcial, esperando un tiempo entre cada aplicación para monitorear los efectos.

Manejo del priapismo isquémico 4- A pesar de la detumescencia inicial puede reaparecer la erección (mantener el paciente en observación) 5-Pueden ocurrir fenómenos hipertensivos (clínicamente fuerte dolor de cabeza), o fenómenos cardiacos centrales (inotrópicos o cronotrópicos). En ocasiones se debe administrar Adalat sublingual para atenuar estos efectos.

Entre los simpático miméticos se recomienda por su menor efecto colateral a la fenilefrina. En adultos normales la fenilefrina se diluye en solución fisiológica a concentración entre 100 a 500 mcg/mL Se aplica 1 ml cada 3 a 5 minutos hasta lograr la detumescencia. Es conveniente realizar anestesia local del pene para minimizar el sufrimiento del paciente. Se pueden usar otros agentes como la efedrina. Controlar el pulso, presión arterial y datos clínicos como la aparición de cefalea.

El indicador pronóstico más importante de la conservación de la función eréctil es dependiente de la duración del priapismo isquémico. Por lo tanto la intervención oportuna y rápida es muy necesaria

Cirugía del priapismo Isquémico El uso de las desviaciones quirúrgicas para el tratamiento del priapismo isquémico debe ser considerado solamente después que un ensayo de la inyección intracavernosa de simpático miméticos ha fallado Una desviación cavernoglandelar debe ser la primera opción de los procedimientos de desvío o shunt porque es el más fácil realizarse y tiene pocas complicaciones.

Este procedimiento de desvío se puede realizar con una aguja grande de biopsia (Winter) insertado percutáneamente a través del glande.

Con esta técnica, se crea una fístula entre el glande y el cuerpo cavernoso. El índice del éxito de estos procedimientos se extiende entre el 50% y el 65% . Las complicaciones postoperatorias posibles son infección del cuerpo cavernoso, la formación de absceso, lesión uretral con posterior estenosis, hematoma y disfunción eréctil.

Una técnica de mas eficacia en la resolución del priapismo y que puede ser utilizada de inicio o en caso de un fracaso previo con tecnica de Winter es el shunt de Al-Ghorab. El shunt de Al-Ghorab se realiza mediante uma incisión sobre el glande hasta llegar a los cuerpos cavernosos. La resección de una parte del extremo de los cuerpos cavernosos crea la fístula y luego se realiza el cierre de la superficie del glande

El desvío usando los procedimientos de

El principal problema con estos procedimientos quirúrgicos es el alto índice de disfunción eréctil. Por lo tanto deben ser utilizados solamente después de la falla del tratamiento conservador. En la mayoría de los casos, las desviaciones se cerrarán con tiempo. Sin embargo, la persistencia a largo plazo de la desviación puede conducir a la disfunción eréctil

Otra opción es el uso de la embolización arterial peneana selectiva. Se realiza una arteriografía de diagnóstico con inyecciones selectivas bilaterales de las arterias pudendas internas que revelan una fístula arteriocavernosa. Se introduce un catéter hasta el nivel de la arteria cavernosa ipsilateral. Se inyecta un coágulo autólogo de aproximadamente 3 ml o material reabsorbible (Gelfoam) hasta producir una interrupción transitoria del flujo. Los estudios de la arteriografía post-embolización documentan la obstrucción de la arteria cavernosa. La función eréctil suele normalizarse luego de varios meses por lisis del coágulo o reabsorción del material arterial.

Manejo del priapismo no isquémico El manejo inicial del priapismo no isquémico debe ser la observación. La aspiración corporal tiene solamente un papel de diagnóstico. La aspiración con o sin la inyección de agentes simpático miméticos no se recomienda como tratamiento. Las intervenciones invasoras inmediatas (embolización o la cirugía), en caso que el paciente lo solicite, debe ser precedido por una información al paciente de la posibilidad de resolución espontánea, de los riesgos de disfunción eréctil luego de la intervención y de la falta de consecuencias al retrasar el procedimiento y realizarlo en forma programada

Se puede intentar un tratamiento conservador con compresión local e hielo. No hay evidencia que estas medidas mejoren las tasas espontáneas de resolución. No se recomienda uso de simpaticomométicos Se recomienda la embolización selectiva en los pacientes que no llegan a la resolución espontánea. Como materiales se prefieren los absorbibles coagulo autólogo o gel a los materiales permanentes (no absorbibles).