ENERO 2014

Tiene predominio en la infancia. Tiene una mayor tasa de curación.

CLASIFICACION MORFOLOGICA. L1. Linfocitos son pequeños de manera uniforme. Núcleos redondos, citoplasma escaso y nucleolos moderados. L2. Grandes células heterogéneos, mayor cantidad de citoplasma, nucléolos prominentes. L3. Células grandes, citoplasma abundante, nucléolos prominentes.

CLASIFICACION. MORFOLOGICA. Tinción positiva para PAS y TdT. Negativa para esterasa y peroxidasa. L1 es mas frecuente en niños mientras que la L2 es mas frecuente en adultos.

CLASIFICACION INMUNITARIA. Se divide de acuerdo a células de origen. PreB. Células B. Células T. Se determina de acuerdo a marcadores.

CLASIFICACION. GENETICA. Es importante su realización debido a pronostico. Traslocaciones no aleatorias T(8;14) se correlaciona con LLA de celulas B de tipo L3. T( 4;11) subgrupo de LLA MYI, tiene mal pronóstico. T(9;22)es muy similar a cromosoma Filadelfia, tiene mal pronóstico. Presente en 5% de niños y 30% de adultos.

MANIFESTACIONES CLINICAS. Tiene 2 puntos máximos de presentación en menores de 10 años (de 3 a 7 años) y en mayores de 50 años. Presentación repentina, en paciente con pocos antecedentes o síntomas prodrómicos. Debilidad creciente. Puede haber síndrome hemorragiparo. Afectación del sistema nervioso central presentandose como síndrome meníngeo. Dolor óseo.

LABORATORIOS. Laboratorios: Predomina anemia moderada, granulocitopenia y trombocitopenia. Se presenta aumento importante de leucocitos principalmente linfoblastos (mas de 100,000/mL) siendo mas frecuente en LLA T. El 30% de los pacientes tiene leucopenia o son normales.

LABORATORIOS. ASPIRADO DE MEDULA OSEA. Se realiza el diagnostico al encontrar linfoblastos que sustituyen aspecto normal de medula ósea. Puede haber aplasia o hipoplasia medular. Se deben de indicar las tinciones que nos permiten determinar la presencia de blastos. En ocasiones no se puede diferenciar por morfología y tinciones por eso es importante la inmunotipificacion.

INMUNOTIPIFICACION. Indispensable para distinguir entre LLA de celulas B y T y subtipos diferentes. El mejor momento es al tener una cantidad importante de blastos.

TRATAMIENTO Se realiza tratamiento en base a edad, inmunofenotipo, cuenta de leucocitos.

MEDICAMENTOS MEDICAMENTODOSISEFECTOS ADVERSOS Vincristina.2mg/m2 IV semanalNeuropatia. Prednisona40mg/m2 VO diaPsicosis, HAS, ulceras. Asparaginasa500UI/m2/Oral por diaReacciones alergicas. Daunorrubicina30-60mg/m2/dia iv por 3 dias Mielosupresión. Metotrexate15-25mg/m2Mielosupresión. 6-Mercaptopurina90mg/m2/dia voMielosupresión. Ciclofosfamida100mg/m2/dia voMielosupresión. Arabinosido de citosina100mg/m2/dia scMielosupresión.

FASES DE TRATAMIENTO. INDUCCION A REMISION. Produce pancitopenia. Se usa filgastrim (5mcg/dia SC) Se debera de realizar control de 2 a 4 semanas. El 90% de adultos y casi el 100% de niños tiene remisión. PROFILAXIS SNC.

FASES DEL TRATAMIENTO. PROFILAXIS DEL SNC. El objeto es erradicar las células leucemicas debido a que la remisión no elimina por completo a linfoblastos en testículos, SNC y ovarios. Se puede dar 2 tipos: Quimioterapia intratecal. Radioterapia SNC. Se deberá de vigilar ovarios y testículos.

FASES DEL TRATAMIENTO. MANTENIMIENTO. Se da manejo a base de 6 mercaptopurina y metotrexate. CONSOLIDACIÓN. Se dan ciclos a dosis mayores. Ambas fases duran entre 2 y 3 años.

PRONOSTICO. El 80% de los niños tienen remisión completa y concluye 3 años de tratamiento tienen curación. Adultos tienen 30-40% de sobrevida. El pronostico es peor si hay recaídas en especial si se presentan antes de los 6 meses.

TRANSPLANTE MEDULA OSEA. Considerar su uso en pacientes con recaídas al lograr segunda remisión. Es mejor en transplante alogenico

Enero 2014

Leucemia mieloide aguda. Son canceres clonales que se caracterizan por la aparición de un mayor numero de células mieloides inmaduras en medula ósea y sangre. Se puede presentar de 2 formas: Como un evento agudo. Como consecuencia de otras enfermedades mieloproliferativas. Independientemente de aparición el cuadro clínico, tratamiento y pronostico es igual.

CLASIFICACION La clasificación clásica y que aun se utiliza es la basada en características morfológicas, esta se denomina Sistema Franco-americano-Britanico(FAB). Al paso del tiempo se han agregado características inmunohistoquimicas, inmunológicas para clasificar la leucemia.

CLASIFICACION FAB TIPO CELULAR FABDESCRIPCIONINCIDENCI A. IndiferenciadoM1Blastos de características blandas20% MieloblasticoM2Blastos con diferenciación granulocitica temprana 30% PromielociticoM3Características promielociticas claras10% Mielomonocitic o M4Características combinadas de granulocitos y monocitos 25% MonociticoM5Características monociticas10% EritroleucemicoM6Blastos de características eritroides4% MegacariociticoM7Blastos de características megacariociticas 1%

CLASIFICACION FAB Una característica que se usa para estadificar las LMA es la presencia de gránulos los cuales dependiento de la etapa de maduración van cambiando. Se pueden observar también los cilindros de Auer que permiten diferenciar la estirpe maligna granulocitica de la linfoide.

Bastones Auer

TINCIONES HISTOQUIMICAS. Dependiendo de el tipo de celula es la tincion que va a resultar positiva. Tincion de peroxidasa y esterasa especifica identifican granulos primarios de celuasl mieloides. Tincion esterasa inespecifica. Identifica actividad de esterasa de monocitos.

CLASIFICACION FAB Otras características útiles para evaluar el grado de manduración. Entre mas inmadura esta la célula la cromatina del nucleo es mas fina, al ir madurando se va engrosando. Los nucléolos se observan en blastos inmaduros.

CUADRO CLINICO Se presenta una combinación variable de pancitopenia. Se asocia a la presencia de blastos en sangre periférica. Es rara en niños y en adultos con frecuencia esta el antecedente de síndrome mielodisplasico.

CUADRO CLINICO Se presenta generalmente con fatiga, fiebre, infección de vías respiratorias, dolor óseo y síndrome hemorragiparo. Otra presentación rara es un cloroma el cual es la presencia de masa tumoral de mieloblastos en columna u orbita. La leucemia monocitica infiltra piel, encías y SNC.

CUADRO CLINICO En pacientes con niveles mayores de 100,000/mcl de blastos puede haber síndrome leucostasis (también llamada enfermedad de Ball) esta alteración puede condicionar isquemia a nivel de diferentes órganos. Muchos pueden debutar con un síndrome hemorragiparo. En leucemia promielocitica pueden presentar coagulación intravascular diseminada. En menos del 20% se presenta hepatoesplenomegalia y linfadenopatias.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS. Una parte importante es el frotis de sangre periférica. Se debe realizar aspirado de medula osea para realizar tinciones, inmunohistoquimica e inmunofenotipo. En la mayoria de los pacientes tiene elevacion de LDH.

TRATAMIENTO Las leucemias que expresan el antígeno CD34 de células progenitoras y/o la P-glicoproteína tienen un peor pronostico. La expresión de la oncoproteína bcl-2, la cual inhibe la muerte celular programada, ha demostrado predecir una supervivencia precaria.

El tratamiento deberá ser lo suficientemente agresivo para lograr una remisión completa. Entre el 60%-70% de los adultos tienen remisión completa. El 15% de los adultos con LMA sobrevivirán 3 ó más años y es posible que se curen. La tasa de remisión en adultos están inversamente relacionadas con la edad.

TRATAMIENTO ESPECIFICO La quimioterapia citotóxica produce supresión profunda de las células leucémicas hasta que no se detecten morfológicamente en los aspirados y/o biopsias medulares. Tiene una mayor mielosupresion que la LLA. El Ácido Transretinoico logra un 80% de remisiones completas en pacientes afectos de LMA-M3.

TRATAMIENTO ESPECIFICO. Una vez conseguida la remisión y para evitar la recaída (menos de 6 meses en evolución natural) es preciso continuar con un tratamiento de post-remisión (consolidación) o incluir al paciente en programa de TMO autólogo alogénico o autólogo por cultivos celulares de sangre periférica.

TRATAMIENTO INDUCCION A REMISION. Condicionan una remisión completa de 75% a 90%. De los que no tienen remision el 50% tiene leucemia resistente y el 50% muere de las complicaciones propias. Es necesario inducir una profunda aplasia de la médula ósea.

TRATAMIENTO INDUCCION A REMISION. Los dos fármacos más eficaces que se emplean son la citarabina y una antraciclina. Los regímenes de tratamiento de inducción que se emplean con más frecuencia usan la citarabina y una antraciclina en combinación con otros agentes como etopósido o tioguanina.

REMISION La remisión se define con recuentos de sangre periférica (recuento de leucocitos y recuento de plaquetas) que se elevan hacia la normalidad, una médula ósea de celularidad levemente disminuida a normal con menos de 5% de blastos sin signos y síntomas clínicos de la enfermedad. Posterior a remisión se continua con manejo a base de consolidación y mantenimiento.

PRONOSTICO. Actualmente se consiguen tasas de remisión cercanas al 80-90% en niños, 70% en adultos jóvenes, 50% en personas de edad intermedia y 25% en los ancianos. Media de supervivencia es de aproximadamente 12 meses. Si se logra remisión, 25% vivirán alrededor de 2 años y un 10% alrededor de 5 años. Actualmente con el TMO en primera remisión completa se logran porcentajes de supervivencia libre de enfermedad a los 4 años de entre 30 y el 50%, según sea autólogo o alogénico.

TERAPIA SOPORTE. Mantener la hemoglobina por encima de 9-10gr/dl y las plaquetas por encima de 20x 109 /l. Administrar plasma fresco congelado o crioprecipitados para el tratamiento de la CID. Realizar profilaxis con quinolonas orales. En el caso de aparición de fiebre: Toma de cultivos. Tratamiento antibiótico empírico con antibióticos de amplio espectro. Prevenir la nefropatía úrica con la hiperhidratación, alcalinización urinaria y alopurinol; Antieméticos y protección gástrica.

FACTORES PRONOSTICOS ADVERSOS. Complicación del SNC. Infección asociada. Leucocitos mas de 100,000 por milímetro cúbico. LMA inducida por tratamiento. Antecedente de síndrome mielodisplásico.