Dr. Jorge H. GIANNATTASIO 1ª. CÁTEDRA DE NEUMOTISIOLOGÍA DERRAME PLEURAL Dr. Jorge H. GIANNATTASIO 1ª. CÁTEDRA DE NEUMOTISIOLOGÍA U. B. A.

Esquemas de ambas pleuras (según Croxatto) 1. Mesotelio, 2. Capa conectiva avascular sub- mesotelial, 3. Lámina elástica interna, 4. Tejido subpleural: en la pleura parietal forma la fascia endotorácica y en la pleura visceral se interna en el pulmón formando los tabiques interlobulillares, 5. Planos profundos

Mecanismos fisiopatológicos I Derrame pleural Mecanismos fisiopatológicos I Aumento de la presión en capilares y linfáticos subpleurales con transudación o pasaje a la cavidad pleural en: - Insuficiencia cardíaca congestiva - Obstrucción vena cava superior - Pericarditis constrictiva

Mecanismos fisiopatológicos II Derrame pleural Mecanismos fisiopatológicos II II. Descenso de la presión osmótica sanguínea - Hipoalbuminemia (nefrosis, cirrosis, def. nutricional) III. Compromiso anatómico pleural - Infecciones, neoplasias, vasculitis o traumatismos Aumento de la presión negativa intrapleural - Atelectasias

Principales causas de derrames pleurales diagnosticados por toracentesis Incidencia anual Transudados Exudados Insufic. card. congest. 500.000 Si No Neumonía 300.000 Cáncer 200.000 TEP 150.000 Ocasional Enfermedad virósica 100.000 By pass coronario 60.000 Cirrosis con ascitis 50.000 Según tablas de Light

H.Cl. y exámen físico sumamente importantes Evaluación H.Cl. y exámen físico sumamente importantes Configuración del sindrome pleural (matidez, ausencia V.V. Ruidos respiratorios disminuidos Ingurgitación venosa del cuello, edemas periféricos (sugiere ICC) Tromboflebitis (sugiere TEP) Adenopatías y hepatoesplenomegalia enfermedad neoplásica Ascitis, probable hepatopatía Rx torax – el derrame puede ser confirmado Por ecografía, Rx. en decúbito lateral y por TAC

Derrame pleural ¿ Hay derrame pleural evidenciado por ecografía o Rx en decúbito lateral o TAC ? No Observación Si Tiene diag. de i. card. congestiva Hay derrame pleural “asimétrico”, dolor torácico o fiebre? Diuresis y observ. Derrame que persiste > 3 días Punción pleural Cont.

Derrame pleural Punción pleural ¿ Hay derrame pleural evidenciado por ecografía o Rx en decúbito lateral o TAC ? Punción pleural Relación proteínas pleurales con proteínas séricas > 0.5 ó Relación LDH pleural con LDH suero > 0.6 Nivel LDH del líquido > 2/3 del límite superior del nivel normal suero No Si Transudado: I. card. congest.- cirrosis - nefrosis Exudado: Rec. celular – nivel glucosa – citología - cultivos Linfocito: TBC No descartar embolismo

Test indicado de acuerdo al aspecto del líquido Interpolación del resultado Sero hemático Hematocrito < 1% no significativo 1-20% cáncer – embolia pulmonar traumatismos >50% del hematocrito periférico: Hematotorax Nuboso o turbio Centrifugado Turbidez Sobrenadante niveles lípidos Turbidez sobrenadante Niveles de triglicéridos > 110 mg/dl quilotorax > 50 mg pero < 110 análisis de lipoproteínas Quilomitrones quilotorax Olor pútrido Siembra y cultivo Olor pútrido posible anaerobios

Piel Músculo Pleura parietal Espacio pleural con líquido Pulmón

Resultados de la biopsia pleural en enfermos portadores de una pleuresia tuberculosa o neoplásica Tuberculosis Neoplasia Positivos 690 (70%) 190 (68%) Negativos 292 89 982 279

Resultados obtenidos de acuerdo al tipo de derrame (% y totales) Cáncer Tuberc. Negat. Total Serohemático 43.6 34 67 179 Serofibrinoso 10.5 61.6 27.8 1063 Purulento 5.3 94.7 19 Totales 190 690 381 1261

Diferentes resultados de las biopsias pleurales con aguja Biopsias eficaces Permiten un diagnóstico etiológico: carcinoma, tuberculosis, micosis, etc. Biopsias negativas Solo muestran alteraciones histológicas inespecíficas: necrosis, esclerosis, organización de la fibrina, etc. ó tejido normal Fracasos A. Material no representativo: cuando no se ve pleura sino otro tejido (piel, músculo, etc) B. Material insuficiente: se ve pleura pero tan exigua que no permite hacer diagnóstico

Hallazgos del bacilo de Koch en el líquido y en un trozo pleural biópsico de 300 casos Examen directo Cultivo Total Líquido pleural 3 6 Trozo pleural (AP) 80 83 Totales 89

MTTS pleural A.C. – Col. pas

Efectos adversos Trastornos vagotónicos Sudores fríos Palidez Pulso pequeňo Descenso de la presión arterial Conducta Detener la punción Acostarlo con descenso de la cabeza Oxigenarlo Atropina Sobreinfección de la pleura por germ. Piógenos Es baja. 2% pueden tener este origen

Incidentes y accidentes de las punciones Punción “blanca” o negativa Por plaquipleuritis Líquido tabicado o aguja muy fina Punción del pulmón. Tos y esputos hemoptoicos Neumotórax. Puede necesitar avenamiento Hemorragia intrapleural por herida del paquete VN. Si es pequeña es benigna, sin tratamiento Si es importante evacuarla; si se deja conducirá a una paquipleuritis y fibrotórax

Características del derrame pleural según su etiología Celularidad P.H. Glucosa Distintivo Bacteriano P.M.N. < 7.10 * < 40 * Microbiología Tuberculosis Linfocitos ** 7.39- 7.00 < Suero Microbiologia Biopsia Maligno Hematíes Linfocitos < 7.30 *  Suero Citología Embolismo P.M.N./ Linfocitos** Eosinófilos Pseudoatipias < 7.30 = Suero Cuadro Clínico Pancreatitis 7.30- 7.35 Amilasa Quilotorax > 7.40 Quilomicrones Triglicéridos P.M.N. polimorfonucleares: * según evolución ** precozmente P.M.N. variables