COMPLICACIONES DEL I.A.M (I) Matilde Montoya Martí

COMPLICACIONES DEL I.A.M ARRITMIAS INSUFICIENCIA CARDIACA SHOCK CARDIOGÉNICO INFARTO DEL VENTRÍCULO DERECHO PERICARDITIS POST - I.A.M COMPLICACIONES MECÁNICAS: * Rotura de la pared libre. * Pseudoaneurisma. * Insuficiencia mitral por la rotura del músculo papilar. * Rotura del tabique interventricular COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS: * Trombosis intracavitaria. * Embolismo sistémico. * Trombosis venosa y embolismo pulmonar.

SHOCK CARDIOGÉNICO 4 DEFINICIÓN: Imposibilidad del corazón de proporcionar el suficiente flujo sanguíneo a los tejidos para cubrir sus demandas metabólicas en reposo. 4 CLÍNICAMENTE: - Mala perfusión tisular: oliguria, cianosis, extremidades frías, alteraciones de la conciencia... - Persistencia del shock tras la corrección de los factores no miocárdicos que contribuyen a la mala perfusión tisular y a la disfunción miocárdica (hipovolemia, arritmias, hipoxia y acidosis). 4 HEMODINÁMICAMENTE: - T.A.S < 90 ó un valor por debajo de 30. Por debajo de los niveles basales durante al menos 30 min.

SHOCK CARDIOGÉNICO 4 Aparece en el 3-20 % de todos los I.A.M. 4 La mortalidad intrahospitalaria oscila entre % si no se consigue la revascularización del vaso responsable del I.A.M. 4 De los pocos pacientes que son dados de alta, la tasa de supervivencia a los 5 años es de 40 %. 4 Aparece normalmente en personas mayores en el seno de un I.A.M de cara anterior, y con frecuencia presenta I.A.M previos con onda Q.

ETIOLOGÍA 4 I.A.M - Pérdida crítica de miocardio ventricular izquierdo. (>40 %). - I.A.M de ventrículo derecho. 4 COMPLICACIONES MECÁNICAS - Insuficiencia mitral aguda (disfunción o ruptura papilar). - Ruptura del septo interventricular. - Ruptura de pared libre ventricular. - Aneurisma ventricular izquierdo. 4 OTRAS PATOLOGÍAS.

DIAGNÓSTICO. (I) CLÍNICA 4 SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN PERIFÉRICA. Pueden estos signos no ser evidentes en las fases iniciales del shock. - Diuresis < 20 ml/h durante más de 2 h (ó 0.5 ml/Kg/h). - Piel fría y húmeda. - Sudoración. - Alteración del estado mental (inquietud, agitación, obnubilación, estupor o coma). 4 HIPOTENSIÓN ARTERIAL. T.A.S < 90 mm Hg. - ¡ OJO ! En las primeras fases del shock, no siempre es evidente.

DIAGNÓSTICO. (II) EXPLORACIÓN. 4 Taquicardia sinusal (>120/min). 4 Pulso periférico débil y filiforme. 4 Taquipnea (>20 resp/min) y disnea 2ª a congestión pulmonar, tiraje, participación de musculatura accesoria. 4 Hipertermia o hipotermia. 4 Soplos valvulares y/o crepitantes pulmonares.

DIAGNÓSTICO. (III) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 4 1. E.C.G: Un registro normal excluye la presencia de shock cardiogénico. Habitualmente I.A.M anterior o infero-posterior MONITORIZACIÓN E.C.G Y SO2 PERIFÉRICA RX DE TÓRAX: Valorar I.C.I, aumento de tamaño de la silueta cardiaca, ensanchamiento mediastínico. Existen 2 clasificaciones que relacionando la clínica con la Rx, valoran la función ventricular: - CLASIFICACIÓN DE KILLIP-KIMBALL. - CLASIFICACIÓN DE FORRESTER A. SANGRE: Hemograma, coagulación, enzimas cardiacos ECOCARDIOGRAFÍA: Informa sobre la función sistólica, integridad valvular, presencia de derrame pericárdico...Pone de manifiesto las alteraciones de la función sistólica (<30%) y diastólica MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA: Informa de las presiones en circuito menor.

DIAGNÓSTICO (III) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 4 EQUIVALENCIAS ENTRE SO2 PERIFÉRICA Y PO2 4 SO2 50% PO2 27 mm Hg 4 SO2 60% PO2 30 mm Hg 4 SO2 90% PO2 60 mm HG 4 SO2 100% PO2 90 mm Hg

DIAGNÓSTICO (III9 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 4 CLÍNICA+EXPLORACIÓN+RX 4 CLASIFICACIÓN DE KILLIP: 4 grados funcionales: - I: No signos clínicos ni radiológicos de I.V.I. - II: Estertores pulmonares en menos del 50% de los campos pulmonares. Galope ventricular, cardiomegalia y edema intersticial. - III: Disnea. Estertores en más del 50% de los campos pulmonares, galope ventricular y edema alveolar. - IV: SHOCK CARDIOGÉNICO.

DIAGNÓSTICO (III) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 4 CLÍNICA+ EXPLORACIÓN+RX 4 CLASIFICACIÓN DE FORRESTER 4 GRADO I: Sin congestión pulmonar ni hipoperfusión periférica 4 GRADO II: Congestión pulmonar aislada. 4 GRADO III: Hipoperfusión periférica aislada. 4 GRADO IV: Congestión pulmonar e hipoperfusión periférica.

DIAGNÓSTICO (III) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 4 MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA: CATETERISMO DERECHO CON CATETER SWAN-GANZ. - Valora de forma continua los parámetros más importantes de la función ventricular: P.A.D, P.V.D, P.A.P y P.C.P. - Permite establecer una clasificación funcional de interés pronóstico y terapéutico, y vigilar el efecto de los medidores empleados. - EL SHOCK CARDIOGÉNICO SE CARACTERIZA POR: * P.C.P > 18 mm Hg * Indice cardiaco < 2.2l/min/m2. * PA.P y P.V.D pueden estar normales o aumentadas.

DIAGNÓSTICO (III) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 4 INDICACIONES DE LA MONITORIZACION HEMODINÁMICA. - Insuficiencia cardiaca grave (grados III-IV de Killip y IV de Forrester). - I.C refractaria al tratamiento convencional. - Grado III de Forrester, si se produce empeoramiento clínico (IAM de VD con repercusión funcional importante). - Sospecha de cualquier complicación mecánica.

DIAGNÓSTICO (III) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 4 CLASIFICACIÓN HEMODINÁMICA DE FORRESTER I.C P.C.P 4 I: No congestión pulmonar ni hipoperfusión periférica. >2.2 <18 mm 4 II: Congestión pulmonar aislada. >2.2 >18 mm 4 III: Hipoperfusión aislada. <2.2 <18 mm. 4 IV: Congestión pulmonar e hipoperfusión periférica. 18 mm.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (I) 4 TIPOS DE SHOCK. SIGNOS CLÍNICOS Y HEMODINÁMICOS: 4 SHOCK CARDIOGÉNICO OBSTRUCTIVO HIPOVOLÉMICO PERFUSIÓN PALIDEZ PALIDEZ PALIDEZ 4 DIURESIS OLIGURIA OLIGURIA OLIGURIA 4 F.C ALTA ALTA ALTA 4 T.A BAJA BAJA BAJA 4 MENTAL ANSIOSO ANSIOSO SEDIENTO 4 VENAS CUELLO INGURGITADAS INGURGITADAS VACIAS 4 P.A.D-P.V.C ALTA ALTA BAJA 4 P.C.P BAJO BAJO BAJO 4 I.C ALTA ALTA ALTA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (II) 4 TIPOS DE SHOCK. SIGNOS CLÍNICOS Y HEMODINÁMICOS: 4 SHOCK SÉPTICO SÉPTICO NEUROGÉNICO BAJO GASTO ALTO GASTO PERFUSIÓN PALIDEZ ROSADO ROSADO 4 DIURESIS OLIGURIA OLIGURIA OLIGURIA 4 F.C ALTA ALTA ALTA 4 T.A BAJA BAJA BAJA 4 MENTAL ANSIOSO ANSIOSO ANSIOSO 4 VENAS CUELLO VACIAS VACIAS VACIAS 4 P.A.D.-P.V.C BAJA BAJA BAJA 4 P.C.P BAJA BAJA BAJA 4 I.C BAJO BAJO BAJO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (III) 4 PRESTAR ESPECIAL INTERÉS EN: 4 RUPTURA DE ANEURISMA AÓRTICO. 4 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 4 TAPONAMIENTO CARDIACO.

PRONÓSTICO 4 FACTORES PREDICTORES DE MUERTE INTRAHOSPITALARIA: - La no permeabilización de la arteria responsable del IAM. - I.C bajo. - Pico aumentado de CPK-MB. 4 La permeabilización de la arteria responsable del IAM es la variable que se relaciona más estrechamente con la supervivencia intrahospitalaria a largo plazo. 4 EL MOMENTO DE INICIO DEL S.C TIENE SIGNIFICADO PRONÓSTICO: - Mortalidad en torno a 84 % si aparece en las primeras 12 h. - Mortalidad en torno a 50 % si aparece pasadas 12 h.