Principios de la Medicina Familiar Problemas de Salud Atención Primaria Problemas de Salud Pobreza Embarazo no deseado Depresión Agua no potable ETS Inseguridad Zonas deslizamiento Terremotos Desigualdad social Médico General Sinceras Apoyo a lo expresado Coincidencias: Prestigio, ingreso, status Ayudar?? 1

Relación Médico Paciente Comunicación en el Acto Médico La Entrevista Clínica Sir Luke Fildes, “The Doctor,” oil on canvas, 1891.

Objetivos 1. Contribuir a comprender la importancia de la RMP 2 Objetivos 1.Contribuir a comprender la importancia de la RMP 2. Dar elementos conceptuales que permita analizar la RMP 3. Conocer aspectos de la RMP que contribuya a mejorarla. 3

“La RMP es un indicador de los valores de la sociedad y de su evolución a lo largo del tiempo”. 4

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1. Contexto de la consulta o de la RMP. a. Quiénes consultan. b 1. Contexto de la consulta o de la RMP a. Quiénes consultan b. Porqué y qué se consulta 2. La RMP a. Problemas b. Modelos de Relación c. Propuestas de mejora 6

Trabajo Individual-Grupos Poner nombre y el grupo al que se pertenece 1. ¿Porqué las personas consultan? 2. ¿Cuáles problemas significativos en la RMP ha encontrado? 3. ¿Mencione 3 cosas concretas que haría para mejorar la RMP? 4. ¿En general cual es el estado de la RMP que Usted ha observado, quién es el responsable de esta situación? 7

¿Quién consulta? 8

Primero: ¿Quién consulta? El icberg del padecimiento De White KL, Williams F, Grennberg : Ecology of medical care. N Engl J Med 265:885 2001.) 9

Aspectos adicionales al Fenómeno de Iceberg «Sólo un 20% no experimentaron síntomas» «Síntomas físicos 4.3 promedio, rango hasta 25» «20% síntomas severos pero no consultan.» «9% ninguna razón para consultar.» 10

Segundo: Porqué y que se consulta 11

Razones para consultar

Causas Más frecuentes de Síntomas o Condiciones UK USA CAN NZ AUS JPN Dolor muscular Examen Médico Tos Recetas CHK M Influenza IVRS Faringitis Receta Infección Piel Resfriado Gastritis Dolor Abdominal HTA Dolor Pélvico CHK Pre-Post Natal Bronquitis Diarrea-Vomito CHK Prenatal Rash Dorsalgia OMA Fiebre Hipelipidemia 13

Radio síntomas/consulta Probabilidad de consulta a partir de los síntomas Síntoma Radio síntomas/consulta Cambios en energía 456:1 Cefalea 184:1 Alteración Función Gástrica 109:1 Dorsalgia 52:1 Dolor MsIs 49:1 Aspectos emocionales 46:1 Dolor Abdominal 29:1 Alteraciones de la menstruación Faringitis 18:1 Dolor toráxico 14:1 Padecimiento más frecuente que la enfermedad En una unidad de urgencias dolor toracico mas frecuente CV y en atenc I nivel osteo muscular 31% respiratorio; 17% Sistema Nervioso, muculo esquelitoc 15%; piel 15%, Trauma 14%, infecciosas 14% Nos capacitamos conociendo entre 0.004-0,0013 60% problemas menores autolimitados, 25% consultas de crónicos no curables, y 15 de problemas graves 90% de los problemas que llegan pueden ser resueltos por médico Generales 14

Reasons for encounter (RFE) – international study RFE Código Frecuencia % R05 Tos 38 4.1 A04 Debilidad general/cansancio 22 2.4 R21 Síntomas faríngeos 20 2.2 A03 Fiebre 19 2.1 K31 Chequeo PA 18 K50 Medicamentos CV 17 1.9 L15 Malestares tobillo N01 Cefaleas 15 1.6 R02 Dificultad respiratoria L14 Malestares pierna 14 1.5 Lamberts, Wood, Hoffmans-Okkes, 1993

Decidiendo pedir ayuda Tiempo Límite de Tolerancia Intensidad Síntomas Síntomas Síntomas

Previo a presentarse a un consultorio: El 88% ha obtenido un consejo Porqué Consulta: Explicaciones Razones por las que se va a un consultorio Ocurrencia de crisis interpersonal Interferencia para las relaciones interpersonales Mandato de otras personas para consultar interferencia con el trabajo o funcionamiento físico Establecimiento de criterios de temporalidad oportuna. Normalización Experiencias previas Otros modelos que explican la razón de la consulta Limite de ansiedad Límite de tolerancia Somatización Previo a presentarse a un consultorio: El 88% ha obtenido un consejo 17

Razones Existencia de cuidados Posibilidad de pagar Falla de los tratamientos “populares” Cómo se percibe el problema Cómo los que rodean perciben los problemas

Padecimiento «folclorico» Modelos explicatorios culturalmente determinados: Etiología Diagnóstico Tratamiento Permite expresar por medio de síntomas físico el stress social 19

Implicaciones para los que cuidan de la salud El rol del enfermo Papel de excepción No depende de el Obligado a la búsqueda y contribución 20

Entrevista Clínica 1. Concepto 2. Objetivos 3. Problemas 4 Entrevista Clínica 1. Concepto 2. Objetivos 3. Problemas 4.Importancia 5. Modelos 21

Entrevista Clínica Concepto Componentes Objetivos Proceso que se da entre el médico un paciente o su familia, entorno a una situación de salud , y durante la cual se producen un conjunto de intercambios. Componentes Humanos Técnicos Objetivos 1. Construcción de una relación efectiva 2. Acercamiento a los problemas o necesidades del paciente 3. Abordaje de los problemas o necesidades 22

Objetivos Construcción de relación efectiva Técnica -Habilidades Construcción de relación efectiva Recibir al paciente cálidamente- marcadores de calidez Técnica de Escucha: activa-reflexiva-clarificar-negociar-reinterpretar Detectar y responder a aspectos emocionales No interrumpir al paciente Encontrar modelos explicatorios Respeto Negociar prioridades Educar Motivar Acercamiento a problemas y necesidades del paciente Abordaje de problema o de necesidades

Tareas Porqué llego esa persona. Cuál cree que es su principal problema Qué se lo pudo haber causado Cuáles temores tiene Cómo lo ha afectado Qué otros aspectos pueden estar afectándolo Que se va a abordar El plan de abordaje 24

Problemas con la RMP Problemas La mitad de las quejas no son detectadas La mitad de los problemas psico-sociales no son advertidos En la mitad de los problemas médicos y pacientes no están de acuerdo Solo un tercio de los pacientes cumple con lo que se les envía Al paciente se le interrumpe rápidamente Posterior a consulta sobre el padecimiento y tratamiento, solo 50% es recordado Demandas: están más relacionadas con una mala comunicación que con mal praxis. Satisfacción personal relacionada con estilo decomunicación. Estudios RCT muestran beneficios en DM,HTA y enfermedad ulcerosa. Personas con cefalea crónica, y reducción de síntomas

CASO I Doctor: ¿Hace cuánto le comenzó el dolor en el tórax CASO I Doctor: ¿Hace cuánto le comenzó el dolor en el tórax?. Paciente: desde que me vine de San Carlos. 26

CASO II Doctor : Para el tratamiento del asma, le dejare salbutamol en forma de inhalador. Paciente: ¿Es ese medicamento malo para el corazón? 27

CASO III Usted es un médico residente de primer año CASO III Usted es un médico residente de primer año. Antes de entrar a revisar el paciente, el estudiante a cargo suyo le dice que la paciente que examinó :María; viene por un dolor de garganta. Usted decide verificar la historia, entra al consultorio saluda a la paciente y se presenta. A continuación le pregunta: ¿en que puedo servirle? , ante lo cual María comienza a llorar. 28

Paciente HCG 29

Importancia Aportes Mejora en acertar diagnostico Mejora en utilización del tiempo Retención de pacientes Mayor satisfacción Mejora entendimiento de padecimiento o enfermedad Adherencia a tratamiento Mejora en resultados Reducción riesgo malpractice y demandas 30

¿Cómo Podemos Hacerlo Mejor? Método Centrado en el Paciente Explorando la Enfermedad y la experiencia del padecimiento Entendiendo a la Persona Encontrando territorio común para el abordaje Incorporar la prevención y la promoción de la salud Mejorando la relación médico-paciente Siendo Realista 31

Método Centrado en el Paciente Explorando la Enfermedad y la experiencia del padecimiento Diagnóstico diferencial Dimensiones del padecimiento Ideas Sentimientos Expectativas Efectos en función 32

Método Centrado en el Paciente 2. Entendiendo a la Persona La persona El contexto 33

Método Centrado en el Paciente 3. Encontrando territorio común para el abordaje: Problemas y prioridades Objetivos del abordaje Roles a jugar 34

Método Centrado en el Paciente 4. Incorporar la prevención y la promoción de la salud Valoración del Riesgo Tipo de prevención 35

Método Centrado en el Paciente 5. Mejorando la relación médico-paciente Técnicas Compartir el poder 36

Método Centrado en el Paciente 6. Siendo Realista Tiempo Recursos 37

Evolución de la RMP Según la Participación DECISIÓN INFORMADA PATERNALISTA DECISIÓN COMPARTIDA 38

Implicaciones del tipo de relación en grado participación Control Médico Control Paciente Bajo Alto Bajo Sin compromiso Paternalista Alto Consumista Reciproco 39

Evolución de relación % Relación actual . . South Africa US UK Canada Alemania Japón Autoritario 17 20 13 13 16 12 Compartido 41 41 44 40 55 49 Asesor 37 37 41 45 29 36 Source: Magee, M., Relationship Based Health Care in the United States, United Kingdom, Canada, Germany, South Africa and Japan, 2003 40

Relación a Futuro South Africa US UK Canada Japón 4 6 5 5 7 3 Alemania Japón 4 6 5 5 7 3 Autoritario Compartido 41 35 31 30 51 42 Asesor 54 58 60 64 42 55 Source: Magee, M., Relationship Based Health Care in the United States, United Kingdom, Canada, Germany, South Africa and Japan, 2003 41

Valoración de Relación Estados Unidos % Considera relación Importante Familia 95 Doctor 78 Consejero Espiritual 56 Compañeros 51 Farmaceutico 48 Consejero Financiero 43 Source: Magee, M., Relationship Based Health Care in the United States, United Kingdom, Canada, Germany, South Africa and Japan, 2003 42

Qué se desea del médico? Source: Magee, M., Relationship Based Health Care in the United States, United Kingdom, Canada, Germany, South Africa and Japan, 2003 43

Fuentes de información Valiosa Fuentes sobre cuidados de salud que adultos utilizan a menudo Médicos Propaganda Familia y amigos Periódicos y revista Television y Radio Panfletos Farmacéuticos Internet Source: Harvard Harris, 2002

Algunas alteraciones de la RMP Límites de la relación Regalos de los pacientes Los pacientes que no nos gustan Celebridades o VIP Acompañantes en la consulta

Duración de la Consulta 46

Duración de la consulta diferentes pacientes País Media (SD) tiempo (minutos) Alemania 7.6 (4.3) España 7.8 (4.0) Reino Unido 9.4 (4.7) Holanda 10.2 (4.9) Belgica 15.0 (7.2) Suiza 15.6 (8.7) Promedio 10.7 (6.7) Deveugele, Derese, van den Brink­Muinen, Bensing, De Maeseneer. BMJ. 2002 August 31; 325 (7362): 472

¿Desde una perspectiva humana, qué desean los pacientes de los médicos? Calidez Concreción Asertividad Autenticidad Respeto Visión Positiva Bondad Preocupación Profesionalismo Compasión Relación psicoterapéutica

Resumen No se consulta todo lo que siente No todos los que quieren pueden No todos los que sienten algo consultan No todo lo que en un principio se dice, es realmente la razón de la consulta No necesariamente hacemos las cosas bien Existen mejores maneras para hacerlo No todo está en función del tiempo

Elementos Técnicos 50

¿? La Comunicación Toda interacción entre medico implica comunicarse Entender la importancia de la comunicación implica saber que lo que se dice es tan trascendente como también la forma en que se dice Comunicación bidireccional 70% es NO VERBAL

Contención emocional de la relación ¿Cuándo se actúa sin contención? Agresividad con agresividad Cuando se dan seguridades prematuras Cuando se dan consejos precipitados Actuando con contención emocional Se escucha a pesar de estar inquieto y se transmite calma Cuando se sabe reconocer las limitaciones

Reacciones Ante la Enfermedad Normales Regresión Negación, supresión y represión Ansiedad Enojo Tristeza Amenaza a la auto-eficacia Amenaza de separación Amenaza de perdida de amor Amenaza de perdida de función Amenaza de perdida de la racionalidad Amenaza del dolor Mal adaptativas Enojo persistente

Resumen “ El paciente es una persona ... no un problema médico a resolver” Fundamental Skill of Medical Practice Marcadores de calidez Entender la razón de la consulta Entendimiento, creencias, expectativas e impacto. Empatía por paciente Libre expresión Se retomo lo que venía a plantear Comprender otras situaciones que afectan Definir que se abordará Plan de manejo