EMERGENCIAS ENDOCRINOLOGICAS Dra. M. Cecilia Carrizo Servicio de Endocrinología y Diabetes Hospital Misericordia del Nuevo Siglo

E MERGENCIAS TIROIDEAS Las emergencias relacionadas a la glándula tiroides son de presentación infrecuente en la práctica clínica. Se presentan como consecuencia de una disfunción clínica de la tiroides, la cual es tan severa que amenaza la vida del paciente, y frecuentemente requiere admisión en UTI. Sin embargo, una vez en la UTI es fundamental diferenciar pacientes con enfermedad tiroidea intrínseca de aquellos con enfermedad no tiroidea pero con alteraciones en los dosajes hormonales.

E NFERMEDAD NO TIROIDEA O S ME DEL E UTIROIDEO E NFERMO (SEE) Se observa en pacientes con enfermedades críticas (desnutrición, sepsis, anorexia nerviosa), los cuales frecuentemente tienen alteraciones en las concentraciones séricas de hormonas tiroideas. Se presenta habitualmente con baja concentración de T3, TSH en rango normal o límite inferior. Si además tiene T4 baja, es de mal pronóstico.

COMA HIPOTIROIDEO

Es el resultado de un hipotiroidismo severo, de larga data y no tratado. Debe manejarse en UTI. Suele aparecer por factores precipitantes. Su prevalencia corresponde al 0,1% de los hipotiroideos hospitalizados. Se presenta mayormente en mujeres, con edad mayor a 60 años. Alta tasa de mortalidad (15-20%).

F ACTORES PREDISPONENTES Bajas temperaturas Infecciones sistémicas (pulmonares) Insuficiencia cardiaca congestiva Trabajo Eventos cerebrovasculares Ingesta de anestésicos, depresores, neurolépticos o grandes cantidades de líquidos

S ÍNTOMAS Y SIGNOS Estado comatoso Hipotermia severa (T° menor de 33º) Disnea Macroglosia Edema generalizado con piel seca y amarillenta. Bradicardia Ruidos cardiacos disminuidos Sobrepeso/obesidad Constipación Reflejos disminuidos Convulsiones focales y generalizadas (raro) Cabello fino y débil, o alopecia

D IAGNÓSTICO Se basa en el antecedente de historia previa de tiroideopatía y letargia progresiva, presencia de signos y síntomas, niveles bajos de T4 y T3, TSH muy elevada (mayor a 100). Laboratorio de guardia puede demostrar anemia, hipoxemia, acidosis respiratoria, hiponatremia, hipoglucemia, elevación de niveles de lípidos, CPK, LDH y transaminasas. ECG: bradicardia sinusal, complejos de bajo voltaje, prolongación del QT, ondas T aplanadas. Ecocardio: derrame pericárdico, cardiomegalia, disminución de fracción de eyección.

T RATAMIENTO

Administración de hormona tiroidea: de preferencia EV, levotiroxina (T4 200 mcg Montpellier), dosis habitual mcg EV en primeras 24 hs, seguido de administración por VO o sonda de T4 100 mcg sola o combinada con Liotironina (T3, cada 6-8 hs), en dosis crecientes cada 24 hs hasta que el paciente retoma la conciencia.

T RATAMIENTO Hidrocortisona EV: 100 mg cada 6 hs. Corregir la hiponatremia: en principio solo con restricción hídrica, se puede considerar administrar ClNa al 0,9% solo si el Na+ es menor de 120 mEq/L. Corregir hipoglucemia con solución glucosada. Estudiar factores de coagulación.

T ORMENTA TIROIDEA O CRISIS TIROTÓXICA

C RISIS TIROTÓXICA Consecuencia extrema de una tirotoxicosis severa Suele desencadenarse por factores predisponentes. Su prevalencia es cercana al 1% de los pacientes hipertiroideos hospitalizados. Es más frecuente en mujeres, con edad promedio de 45 años. Su pronóstico es desfavorable de no tratarse adecuadamente. La mortalidad es del 10% (fallo multiorgánico en 25%)

F ACTORES PREDISPONENTES Suspensión de medicación antitiroidea Ingesta de componentes iodados o terapia con iodo radiactivo Traumatismo Infecciones sistémicas Embarazo/parto Cetoacidosis diabética Estrés emocional importante Enfermedad cerebrovascular Tromboembolismo pulmonar Ejercicio intenso Uso de inhibidores de tirosina quinasa Cirugías

S ÍNTOMAS Y SIGNOS Fiebre Ansiedad inexplicable, delirio, coma Taquiarritmia (FA) Taquipnea y disnea ICC, shock cardiogénico Aumento de la relación de presión sistólica/diastólica Hiperhidrosis e hiperemia cutánea Calambres generalizados Diarrea Nauseas Vómitos

DIAGNÓSTICO Se basa en el antecedente de tiroideopatía asociado a factores predisponentes, signos y síntomas típicos, niveles de T3 y T4L por encima del rango normal, TSH inhibida (menor de 0,1) Laboratorio con aumento de bilirrubina (ictericia) y transaminasas, hiperglucemia, disminución de colesterol, hipokalemia (parálisis periódica hipopotasémica) FA se observa hasta en el 40% de los casos

TRATAMIENTO

Betabloqueantes: por vía EV u oral, de elección propanolol 40 a 80 mg cada 8 hs. Antitiroideos : mg cada 6 hs o 250 mg cada 4 hs de PTU, con una dosis de carga previa de mg. Ingesta abundante de iodo: solución de lugol (10 gotas 3 veces al día), solución de ioduro potásico (5 gotas 3 veces al día) o ioduro de sodio mg/día EV. Glucocorticoides: 100 mg de hidrocortisona EV cada 6 hs

TRATAMIENTO Carbonato de Litio: 300 mg cada 6-8 hs Plasmaféresis extracorpórea cuando el paciente no responde al tratamiento anterior. Tratamiento y medidas de sostén en ICC Una vez estabilizado el paciente, tratar causa desencadenante (hiperfunción tiroidea, tiroiditis destructiva o facticia) Solicitar TRABS, ecografía y/o Centellografía tiroidea (con Tc99).

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