ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

DEFINICION Ataque isquémico transitorio (AIT): Breve episodio de disfunción neurológica focal resultante de la isquemia cerebral temporaria no asociada con infarto cerebral.

AIT Se debe estudiar como un caso de ACV ya que el riesgo de presentar un ACV dentro de las 48hs es: 3,5%, al mes: 8% y a los 3 meses: 9%. Debemos internar a todos los pacientes con AIT??

ESCALA ABCD2 Herramienta de evaluación pronóstica diseñada para identificar pacientes con alto riesgo de ACV isquémico en los promeros dos días después del AIT

Hospitalizar pacientes con AIT que se presentan dentro de las 72 horas del inicio de los síntomas que cumplan con los siguientes criterios Escala ABCD2: ≥3 Escala ABCD2: 0 a 2 y el estudio diagnóstico por ambulatorio no se podrá completar dentro de las 48hs

ESCALA ABCD2 Puntuación 6 a 7: Alto riesgo de ACV dentro de las 48hs: (8%) Puntuación 4 a 5: Moderado riesgo de ACV dentro de las 48hs: (4%) Puntuación 0 a 3: Bajo riesgo de ACV dentro de las 48hs: (1%)

DEFINICION El “accidente cerebro vascular agudo” (ACV): Injuria cerebral aguda por disminución del flujo sanguíneo o hemorragia en un área del cerebro, dando como resultado infarto del tejido cerebral y el correspondiente déficit neurológico.

EPIDEMIOLOGIA 3ra causa mundial de óbito. 2da causa de discapacidad. El 29% de los pacientes que sufren un ACV muere al año. La mayor incidencia se produce entre los 80 y 84 años.

EPIDEMIOLOGIA

Ya hizo su ACV, no hay mas nada que hacer.

Salvar el área de penumbra!! Centro del area isquemica: Grave reduccion del flujo sanguineo Desequilibrio ionico, energético y metabólico grave

- Presencia de flujo colateral protector. Area de penumbra: - Presencia de flujo colateral protector. Penumbra isquémica o mismatch. Ictus isquémico en el territorio de la arteria cerebral media. Imagen en difusión (DWI) de la lesión de infarto y área de penumbra detectada mediante imagen de perfusión (PWI) correspondiente al área isquémica. La diferencia entre ambas zonas constituye el área de penumbra o mismatch. Control a las 24 horas con recanalización arterial y recuperación del área de penumbra con lesión residual en DWI.

Clasificacion etiológica TOAST Arteriosclerosis de grandes vasos Oclusion de pequeñas arterias (lacunar) Embolia de origen cardiaco Otras causas Etiologia indeterminada

LACUNAR

LACUNAR

Cardioembólico

• Embolismo gaseoso o aéreo: por accesos venosos centrales, o en la cirugía extracorpórea.

• Embolismo séptico: Debido a la presencia de bacteriemia, en el seno de una endocarditis, u otro foco infeccioso. Varón de 57 años con diagnóstico de endocarditis bacteriana (Streptococcus mitris vs. Streptoccocus oralis). FR: válvulas cardíacas previamente dañadas, abuso de drogas por vía parenteral y la inmunosupresión

Otras causas Ictus hemodinamico: Hipoxia global prolongada del cerebro Infartos en territorios frontera, y también en ganglios basales. Causas: anoxia por fallo cardiaco, insuficiencia respiratoria prolongada.

ASPECTOS CLINICOS Arteriosclerosis de grandes vasos Evidencia clinica de compromiso cortical (afasia, negligencia) o signos de compromiso troncal y cerebeloso (ataxia, nistagmo, alteracion de la conciencia) AIT en el mismo territorio y soplo cervical TAC o RM con infarto hemisferico > 15mm, lesiones corticales o cerebelosas Angiografia, angioRM, doppler carotideo o transcraneano que sugieran estenosis superior al 50% en el territorio arterial involucrado Oclusion de pequeños vasos -Evidencia clinica de sindrome lacunar -Historia de HTA o DM -Ausencia de compromiso cortical -TAC o RM normal o que muestre infarto lacunar < 15mm -Otros estudios que no muestren fuente cardioembolica o estenosis de grandes vasos Embolia cardiaca -Alto riesgo: protesis valvular mecanica, estenosis mitral con FA, trombo auricular o ventricular, sx del nodo sinusal, IAM < a 4 semanas, miocardiopatia dilatada, endocarditis bacteriana, mixoma auricular, aquinesia mural del ventriculo izq. -Riesgo moderado: prolapso mitral, estenosis sin FA, turbulencia auricular, aneurisma auricular septal, foramen oval permeable, flutter auricular, IAM de 4 a 6 semanas, endocarditis no bacteriana, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoquinesia mural del ventriculo izq. Otras causas Vasculopatias no arteroscleroticas; Trombofilias, disección, vasculitis, trombosis venosa, etc. Causa indeterminada

Qué pedir? Troponina I, glicemia, hemograma, crasis sanguínea ECG

Estudios de diagnóstico que debemos realizar para determinar la causa del ACV Arteriosclerosis de grandes vasos: Oclusion de pequeñas arterias (lacunar): Embolia de origen cardiaco: Ecodoppler de vasos del cuello o angioTC de vasos de cuello HBA1C, perfil lipídico Ecocardiograma, holter 24hs

Síndrome Neurogénico Cardiaco El ictus golpea al corazón. Ictus Masiva liberación de catecolaminas  Incremento de la actividad simpática cardiaca Sobreactivación de los canales de calcio Vasocostricción coronaria y taquiarritmia Miocitolisis coagulativa Isquemia miocárdica

Elevación de TnI en ictus isquémico Marcadores de Pronóstico negativo SI NO Cambios dinámicos de TnI En control seriado > 20% Elevación aguda de TnI Elevación crónica de TnI Anomalías en ECG sugestivas de isquemia?, Nueva anomalía de la motilidad parietal?, FR cardiovasculares? Pretest positivo para síndrome coronario agudo? IRC?, Coronariopatía crónica?, Cardiopatía estructural crónica? Estrés? NO SI Síndrome coronario agudo Causa no coronaria NO Infección severa con SIRS? Insuficiencia cardiaca? Embolia pulmonar? Síndrome Neurogénico Cardiaco

220/120

En cuáles pacientes debo bajar la PA cuando alcanza 180/105? Encefalopatía hipertensiva Insuficiencia renal aguda Cardiopatía coronaria Disección arterial Pctes que reciben tto trombolítico ICCG Pre eclampsia/Eclampsia

Y si convulsiona? NO difenilhidantoína Lamotrigina y Gabapentina: nivel de evidencia A Carbamazepina: 2da opción si no va a recibir anticoagulación