Dra Maria Jose Perez RI Universidad de los Andes Facultad de Medicina Postgrado de Radiología y Diagnostico por Imagen Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789 Dra Maria Jose Perez RI

Imagen radiografica BASE PARA EL DIAGNOSTICO Introduccion Mental Fisico Trauma Lesiones muscoloesqueleticas Imagen radiografica BASE PARA EL DIAGNOSTICO Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Lesiones metafisiarias Fracturas costales posterome-diales Introduccion Lesiones muscoloesqueleticas pequeños campos de vista. Imágenes de Seguimiento y TC son complementos muy útiles Lesiones metafisiarias Fracturas costales posterome-diales Lesiones no especificas por si mismas pero en relacion con causalidad SOSPECHOSAS Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789 Introduccion El sistema de clasificacion propuesto por el Dr Paul Kleiman de fracturas en realcion a l abuso infantil Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789 Introduccion Imágenes radiologicas de las lesiones mas caracteristicas y con alta especificidad de maltrato infantil. Discutir los principales datos de las lesiones relacionadas a moderada y baja especificidad. Las lesiones que imitan al abuso Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789 Materiales y metodos Busqueda en Pubmed 300 citas Se excluyeron reportes de casos, revisiones, citas no relacionadas al sistema musculoesqueletico 98 citas revisadas por el autor 44 usadas Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789 Imagenes radiologicas El survey oseo para el disgnostico de abuso infantil incluye: 1. Vista AP de todos lo huesos del esqueleto apendicular 2. AP y LAT de craneo 3. Lat de columna torax, lumbar y cervical 4. AP de torax 5. Ap de pelvis 6. Proyecciones especiales para articulaciones 5. Vistas oblicuas bilaterales de las costillas Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789 Imagenes radiologicas Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Imagenes radiologicas Perdida de detalle en la periferia del campo Todo el cuerpo Babygram es INSUFICIENTE para el diagnostico Baby gram Tecnica rx para las diferentes partes del cuerpo dependiendo de la densidad del tejido Todas las partes largas Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789 Imagenes radiologicas Tomagrafia Evaluar lesiones a visceras macizas o lesiones intracraneales Eficaz para la confirmacion de fx que pueden ser muy sutiles en la rx. Reconstrucciones 3D. Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789 Imagenes radiologicas Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Fractura costal posteromedial En ninos < 3 anos de edad es un indicador predictivo positivo en 95% de los casos de abuso infantil Multiples fx lat, pueden ser causadas por accidentes automovilisticos o enfermedad metabolica Mecanismo produccion

Imagenes radiologicas Fractura costal posteromedial pequeños campos de vista. Imágenes de Seguimiento y TC son complementos muy útiles Imagenes radiologicas

Fractura costal posteromedial Kleinman y Schlesinger - CONEJOS Las fx costales postero mediales NO son resultado de RCP No ocurrio lo mismo cuando hicieron compresion sobre pecho y espalda RCP Multiples fracturas Mecanismo compresion pequeños campos de vista. Imágenes de Seguimiento y TC son complementos muy útiles Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789 Fractura costal posteromedial Rx convencional: radiolucidez lineal. Mayoria no estan desplazadas o muy poco Con la sanacion se desarrolla el callo , se identifica como un segmento pequeno fusiforme y ancho alrededor del contorno de la costilla TAC se diferencion mejor la fase aguda y la de sanacion Tejidos blandos, cambios en pulmones, pleura y tejido extrapleural. Contusion pulmonar, derrame pleural, edema y hemorragia en el tejido blando extrapleural. Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789 Fractura costal posteromedial La costilla con “hueco” Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789 Fractura costal posteromedial Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789 Fractura metafisiaria En conjunto con la FCPM es la lesion mas frecuente en abuso infantil Metafisis zona de calcificacion provisional: fx incompleta. Periferia se extiende dentro de la metafisis Dificil visializacion , elegir tecnica adecuada Se observa tangencialmente adquiere la apariencia de fx en una esquina, y que esta se extiende a la metafisis. Se observa angulacion craneal o caudal la verdadera naturaleza de la lesion se evidencia Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789 Fractura metafisiaria Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789 Fractura metafisiaria Separacion de la zona de calcificacion es el signo de ASA DE CUBETA Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

? Fractura metafisiaria Alta especificidad en ninos menores de 1 ano Despues del 1er ano pierde especificidad Mecanismo de produccion Lesion tipo latigo en la zona de calcificacion provisional Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Separacion de la epifisis Especificidad moderada En el codo, esta fx es malinterpretada como dislocacion Epifisis es mucho mas fragil que las estructuras fibrosas que refuerzan la arti. Ep, distal se mueve medial y post con respecto a la metafisis humeral Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789 Separacion de la epifisis Diagnostico de la lesion se puede obtener por ultrasonido o resonancia magnetica Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Fractura multiples y en varios estadios Especificidad moderada ALTA SOSPECHA Diferenciar las de las que no son causadas por abuso Cada una debe examinarse individualmente de cerca Diagnostico mas seguro de ABUSO INFANTIL Determinar el tipo de fx Etapa de sanacion en que se encuentra Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Fractura multiples y en varios estadios Tiempo de sanacion de las fracturas Tiempo en dias Caracteristicas 4 – 10 dias Resolucion del edema en tjd blandos 10 – 14 dias Foramcion de nuevo hueso subperiostico 14 – 21 dias Callo inmaduro, perdida de linea radiolucida de la fx En ninos es mucho mas rapido. RN callo a los 4 dias Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Fractura multiples y en varios estadios Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Fractura de huesos largos Importancia ALTA frecuencia Baja Especifi-cidad Importancia ALTA frecuencia . La frecuencia para las fx de fémur en niños < de 1 año del 39% al 93% Fx en espiral han sido objeto de especial intensidad control como patognomónica para el abuso Fx Espiral y transversales son igualmente comunes en los niños maltratados Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Fractura de huesos largos La metafisis rbrilla suavemente a medida que se acerca a diafisis Adyacente a la diafisis proximal , una cresta de hueso, que mide cerca de 1 a 2 mm de longitud. Esto se corresponde a un collar de hueso subperióstico o corteza ósea (anillo de Lacroix) que rodea la diafisis. Y se continua con epifisis Ranura de RANVIER o fin de la epifisis., permite la ampliacion de la metafisis al acho de la epifisis Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Fractura de huesos largos Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Fractura de huesos largos En la metáfisis distal del fémur, es común una rregularidad cortical, a menudo con una pequeña excrecencia en la cara medial de metafisis distal del femur.. Una vista lateral puede mostrar una peculiar forma triangular y, a veces fragmentado. El mismo hallazgo se puede observar en el metáfisis medial de tibial proximal Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Fractura de huesos largos la metafisis proximal de la tibia y el humero son sitios de gran actividad de recambio oseo. En estas zonas, la metáfisis brilla dramáticamente en la unión con la epífisis Una concavidad pronunciada en la zona de corte puede tener la apariencia de un pequeño pico en la metáfisis se une al collar subperióstico Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Fractura de huesos largos Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Enfermedades que imitan el abuso Raquitis-mo ERC lesiones sospechas de abuso. requieren una detallada historia clínica y social para diferenciar Buscar detalladamente las fx tipicas de abuso Hepato-patias OSTEOPENIA Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Enfermedades que imitan el abuso OSTEOGENESIS IMPERFECTA Aumenta la fragilidad osea por mutacion en el gen de la sintesis del colageno Distintos grados de severidad Analisis genetico bioquimo 8 tipos Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789 Discusion Actualizacion en el diagnostico radiologico del abuso en niños Literatura cientifica y experiencia del Dr.Paul Kleinmann. Herramientas para el cirujano ortopedico para identificar estas lesiones Diagnostico adecuado Enfermedades y variantes normales Pueden confundirse con lesiones por abuso Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789

Ante la sospecha de abuso se debe realizar: Discusion Ante la sospecha de abuso se debe realizar: Survey oseo, imágenes frontales de huesos largos, pies, manos, torax,columna Vistas oblicuas de las costillas Analisis de las RX en la busqueda de las lesiones de abuso Correlacion de las lesiones con la historia narrada Uso de la TAC Clin Orthop Relat Res (2011) 469:776–789