Violeta Fariña 14-mar al 2-abr NEUMONÍA Violeta Fariña 14-mar al 2-abr

Concepto y clasificación Es una infección del parénquima pulmonar Se lo clasifica en típica y atípica. De acuerdo al lugar de infección: a. Adquiridas en la comunidad b. Adquiridas en el hospital c. Asociadas al uso del respirador

ALTERACIÓN DE LA MECÁNICA RESPIRATORIA FISIOPATOLOGÍA Aspiración de micro-organismos desde la orofaringe MEDIADORES INFLAMATORIOS (IL1-IL8-TNF) NEUTRÓFILOS Fuga alveolo-capilar Instalación en alveolos Hipoxemia Secreciones Broncoespasmos Activación de macrófagos . ALTERACIÓN DE LA MECÁNICA RESPIRATORIA

PATOLOGÍA EDEMA. Bacterias y exudado proteináceo HEPATIZACIÓN ROJA. Eritrocitos y neutrófilos HEPATIZACIÓN GRIS. Eritrocitos lisados, predominio de neutrófilos, fibrina. No bacterias RESOLUCIÓN. Macrófago es la cél dominante.

NAC Gérmenes causales TÍPICOS: ATÍPICOS: S. Pneumoniae H. Influenzae S. Aureus BGN: Klebsiella pneumoniae P. aeruginosa Mycoplasma Virus de influenza Legionella

Clínica SÍNTOMAS: fiebre Escalofríos Tos (productiva o no) Esputo mucoso, hemoptoico o purulento Dolor pleurítico (si afecta pleura) Sintomas GI, fatiga, cefalea

SIGNOS: Dependen del grado de consolidación. Inspección: Taquipnea – Polipnea- Tiraje- Expansión respiratoria disminuida en la zona afecta Palpación: Dolor a la compresión sobre la zona afecta- Expansión respiratoria disminuida en la zona afecta - Vibraciones vocales aumentadas Percusión: Matidez en la zona afecta- Columna mantiene su sonoridad Auscultación: MV es reemplazado por soplo tubárico

Diagnóstico Clínica Laboratorio: HMG. PCR. VSG Rx de tórax AP Dx. Etiológico: -Tinción de GRAM y cultivo de esputo (>25 neutrófilos y <10 cél. escamosas) -Hemocultivos -Prueba con antígenos (neumococo y Legionella) -PCR -Métodos serológicos (> 4 veces concentración de IgM en fase aguda)

Neumonía

Neumonía intersticial

Neumonía de focos múltiples

TAC de tórax

Modelo de predicción de Fine En hombres Edad en años En mujeres edad en años - 10 Residentes en clínicas de reposo + 10 Neoplasia excepto Ca basocelular + 30 Hepatopatía, cirrosis + 20 Falla Cardiaca + 10 Enfermedad Cerebro-vascular + 10 Nefropatía + 10 N Engl J Med 1997;336:243-50

Examen físico Alteración mental +20 Taquipnea ( + 30/m) +20 TA sistólica menor 90 mmHg +20 Temp menor de 35 o mayor de 39 +15 Taquicardia mayor a 125/m + 10

Laboratorio PH arterial menor a 7,35 +30 BUN mayor de 30 mg/dl +20 Sodio menor de 130 +20 Glucosa mayor de 250 +10 Hto menor de 30 +10 PaO2 menor de 60 +10 Derrame pleural +10  

Clases de riesgo de Fine PUNTOS MORTALIDAD MANEJO I 0,4% Ambulatorio II(menor de 70) 0,7% Ambulatorio III (71-90) 2,8% Inter. corta IV (91-130) 8,5% Sala general V(+130) 31,1% UCI

Escala de severidad de NAC CURB-65 C: Disminución de conciencia, U: uremia con BUN >20 mg/dl, R: frecuencia respiratoria >30 resp/min, B: tensión arterial sistólica <90 y diastólica <60, 65: > 65 años. Thorax 2003;58:377-82

Manejo según CURB-65 Puntaje de CURB-65 Manejo 0-1 Ambulatorio 2 Sala común 3,4 o 5 UTI Thorax 2003;58:377-82

NAC: Criterios de ingreso hospitalario Edad: Pacientes mayores de 65 años Enfermedad de base: EPOC, bronquiectasias, Insuficiencia cardiaca, hepatopatía crónica, insuficiencia renal crónica, diabetes, malnutrición, alcoholismo, inmunosupresión (corticoides,quimioterapia,etc) Gravedad clínica: FR >30/min, FC>130, TAS<90 o TAD <60mmHg,Fiebre >38,3°C, afectacion extrapulmonar (artritis, meningitis,endocarditis),trastornos del nivel de conciencia.

NAC: Criterios de ingreso hospitalario Hallazgos de laboratorio: Leucocitos <4000/mm3 o >30000/mm3, paO2 <60 mmHg o paCO2 >50mmHg ,creatinina:>2,5mg/dl,BUN>50mg/dl,Na <130, Hto<30%, Hg<9gr/dl Hallazgos Radiológicos: Afectación multilobar,derrame pleural, cavitación, extensión rápida. Complicaciones: Sepsis,CID,Sx de distress respiratorio Consideraciones sociales

Tratamiento ATB empírico en la NAC Grupo I Tratamiento ambulatorio A- Pacientes previamente sanos, sin factores de riesgo para infección por Neumococo resistente a ATB. - Un Macrólido: Azitromicina, claritromicina o eritromicina ( nivel de evidencia I) - Doxiciclina ( nivel de evidencia III)

B- Pacientes con comorbilidades o utilización de ATB en los 3 meses previos u otros factores de riesgo para infección por Neumococo resistente a ATB. -Quinolona respiratoria :moxifloxacino,gemifloxacino, levofloxacino -750 mg ( nivel de evidencia I) -B-lactámico + macrólido ( nivel de evidencia I): B-lactámicos: Amoxicilina 1 gramo c/ 8 hs o Amoxicilina- clavulánico 2 gramos c / 12 hs, alternativas incluyen ceftriaxona ( 1 gramo IM c/ 12 hs), o Cefuroxima( 500 mg c/12 hs). La doxiciclina es una alternativa al macrolido

C- En personas residentes en regiones con alta prevalencia( >25%) de infecciones con S. Pneumoniae con altos niveles de resistencia a macrólidos ( CIM >16 ug/ml), Quinolonas respiratorias o B-lactámico + macrólidos ( nivel de evidencia III), aunque no presenten ninguna comorbilidad.

Grupo II ATS/IDSA Paciente con criterio de internación en Sala General Fluoroquinolona respiratoria parenteral ( Evidencia I ) o B- lactámico parenteral + macrólido ( Evidencia I ) Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina, ertapenem

Grupo III ATS/IDSA Pacientes con criterios de ingreso a UCI B-lactámico IV( cefotaxima, ceftriaxona o ampicilina sulbactam) + Macrólido IV o fluoroquinolona respiratoria IV (levofloxacino)

Patógenos según comorbilidad asociada EPOC S.Pneumoniae,H.influenzae, Moraxella catharralis. Bronquiectasias S.Pneumoniae,H.Influenzae, B gram(-),P. Aureginosa Obstrucción bronquial Anaerobios Alt. de la conciencia Anaerobios Enf crónica debilitante S.Pneumoniae,H.Influenzae,B.g (-) P.Aureginosa Alcoholismo S.Pneumoniae,Klebsiella Pneumoniae anaerobios,S.Aureus.

NAC grave Criterios de ingreso a UCI Criterios menores FR >30 /min, PaO2/FiO2 <250, infiltrados multilobares, confusión o desorientación, uremia, GB <4000, Trombocitopenia < 100.000, temp < 36 ª C , hipotensión ( < 90/60 mm Hg) Criterios mayores Necesidad de ventilación mecánica invasiva Shock séptico con necesidad de vasopresores. Debe ingresar a UCI si cumple 1 criterio mayor o 3 menores. IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. CID 2007:44 (Suppl 2)

Escalas predictoras de ingreso a UCI SMART-COP: presión sistólica baja: 2 puntos; afectación multilobar: 1 punto albúmina baja: 1 punto frecuencia respiratoria alta: 2 puntos taquicardia: 1punto confusión : 1 punto oxigenación baja: 2 puntos pH bajo: 2 puntos 0 a 2 puntos, riesgo bajo; de 3 a 4 puntos, riesgo moderado; de 5 a 6 puntos, riesgo elevado; superior a 6 puntos, riesgo muy elevado.

NAC:Tratamiento DURACION DEL TRATAMIENTO 1-Neumonía bacteriana típica:10 días 2-Neumonía atípica:14 días 3-Neumonía por aspiración: 4- 6 semanas 4-Neumonia por Legionella:21 dias

NIH Neumonía asociada a respirador. 6 a 52 casos de 100 pctes con respirador. Riesgo de infección con patogenos MDR: P. aeruginosa MRSA Enterobacter Variantes de Aspergillus

Diagnóstico: Difícil Criterios clínicos Cultivos cuantitativos La neumonía no asociada a respirador es menos frecuente, y casi siempre son producidas por patógenos no resistentes.

Tratamiento No patogenos MDR Ceftriaxona Fluoroquinolona respiratoria Ampi/sulbactam Ertapenem Patógenos MDR - B-lactamico IV + gentamicinaIV + vanco IV

Bibliografía Principios de medicina interna. Harrison. 18ª Edición. Manual de medicina interna. Harrison. 18ª edicion http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/a natomiapatologica/02respiratorio/2neumonia.html

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