36 Curso Antibióticos Dr. L. Drobnic (29-3 feb 2007) Hospital del Mar Barcelona

PROGRAMA LUNES 29 ENERO 08.00 h. Inauguración 08.10 h. ¿Por qué es necesario el estudio continuo de antibióticos? Dr. R. Gómez-Lus 09.00 h. Mecanismo de acción de los antibióticos Dr. J. García de Lomas 10.00 h. Mecanismo de adquisición de resistencias a los antibióticos Dr. J.E. García Sánchez 11.00 h. Descanso 11.30 h. ¿Qué hay que hacer para disminuir las resistencias microbianas? Dr. F. Baquero 12.30 h. Quinolonas Dr. M. Gobernado 13.30 h. Descanso 15.30 h. ß-lactámicos: penicilinas, cefalosporinas, aztreonam. Dr. L. Drobnic 16.30 h. Inhibidores de las ß–lactamasas, Carbapenems. Dr. X. Garau 17.30 h. Aminoglucósidos Dr. J. Gómez

MARTES 30 ENERO 09.00 h. Antibióticos para grampositivos. Dr. J. Mensa 10.00 h. Antibióticos para gramnegativos. Dr. S. Grau 11.00 h. Descanso 11.30 h. Antifúngicos Dr. J.Mª Torres Rodríguez 12.30 h. Antiprotozoarios Dr. Magí Farré 13.30 h. Descanso 15.30 h. Antivíricos Dr. P. Saballs 16.30 h. Profilaxis antibiótica en Medicina Dr. J.M. Garcés Jarque 17.30 h. Tratamiento de las infecciones víricas y víricas emergentes (gripe, gripe aviar, SARS, hepatitis, etc.) Dr. T. Pumarola

MIÉRCOLES 31 ENERO 09.00 h. Infecciones de piel y ETS. Dr. R. Pujol 10.00 h. Infecciones oculares. Dr. A. Adán Civera 11.00 h. Descanso 11.30 h. Infecciones ORL. Dr. J. Fontané 12.30 h. Tuberculosis y otras infecciones por micobacterias. Dr. J.L. López Colomés 13.30 h. Descanso 15.30 h. Infecciones en el embarazo. Dr. J. Xercavins 16.30 h. Endocarditis. Dra. P. Tornos 17.30 h. Infecciones del aparato digestivo. Dra. M. Gurguí

JUEVES 1 FEBRERO 09.00 h. Infecciones orales Dr. J.L. Gimeno Bayón 10.00 h. Tratamiento antirretroviral Dr. H. Knobel 11.00 h. Descanso 11.30 h. Infecciones por oncohematológicos Dra. E. Abella 12.30 h. Infecciones en el paciente cirrótico Dr. R. Solà 13.30 h. Descanso 15.30 h. Infecciones respiratorias: neumonías, agudizaciones infecciosas de las EPOC Dr. A. Torres Martí 16.30 h. Infecciones en los trasplantados Dr. A. Pahissa 17.30 h. Infecciones en UCI Dr. F. Álvarez Lerma

VIERNES 2 FEBRERO 09.00 h. Profilaxis antibiótica en Cirugía Dr. M. Caínzos 10.00 h. Infecciones intrabdominales Dr. J.J. Sancho 11.00 h. Descanso 11.30 h. Infecciones osteoarticulares Dr. J. Barberán 12.30 h. Infecciones sobre cuerpos extraños (catéter venoso) Dr. M. Segura 13.30 h. Descanso 15.30 h. Meningitis Dr. P. Fernández Viladrich 16.30 h. Antimicrobianos del Siglo XXI Dr. J.A. García Rodríguez

SÁBADO 3 FEBRERO 09.00 h. Bacteriemias y sepsis Dr. F. Gudiol 10.00 h. Infección en pediatría Dr. A. Martínez Roig 12.00 h. Clausura del Curso

ANTIFÚNGICOS

MICOSIS CUTÁNEAS TERBINAFINA (Lamisil) Actividad frente a dermatofitos Limitado frente a Candida NISTATINA (Mycostatin) Acción fungicida/ No se abs via oral/ en candidiasis orofaringea Actividad frente a Candida Sin actividad frente a hongos dermatofitos GRISEOFULVINA (Fulcin) Acción fungistática/fijación sb cél ricas en queratina Actividad frente a dermatofitos Sin actividad frente a Candida o Malasezia furfur Adm oral (pref con comidas grasas)

MICOSIS CUTÁNEAS AZOLES TÓPICOS (CLOTRIMAZOL (Gine canesten), MICONAZOL, ECONAZOL, KETOCONAZOL (Fungarest), EBERCONAZOL, SERTACONAZOL..) Fungistático Actividad frente a dermatofitos, Candida y Malassezia Adm oral y tópica AMOROLFINA Actividad frente a dermatofitos, mohos y Malassezia. Limitado frente a Candida Alta persistencia en uñas. Presentación: laca de uñas.

MICOSIS SISTÉMICAS Autóctonas: de mayor frecuencia: candidiasis, criptococosis, aspergilosis de menor frecuencia: Zigomicosis por hongos oportunistas (Scedosporium, Fusarium..) Importadas: Histoplasmosis, paracoccidiomicosis.. Polienos: Anfotericina B desoxicolato Anfotericina B asociada a lípidos (Abelcet) Anfotericina B liposomal (Ambisome) Alilaminas: Terbinafina (en ensayos) Azoles: Ketoconazol, fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol Equinocandinas: Caspofungina Proximam. : Micafundina..Amidulofundina.

ANFOTERICINA B LIPÍDICA O LIPOSOMAL ● Candidiasis invasiva grave ● Micosis sistémica grave ● No repuesta a Anfotericina B convencional ● En I. renal ( si se desarrolló alt renal con Anfotericina B convencional): Monitorizar!! ● En inmunodeprimidos. ● No indicada en pneumocystis ni dermatofitos. ● Interacción con AG (↑ nefrotoxicidad), digoxina, ciclosporina.. ● Transtornos CV: pérdida de potasio. ● Ambisome ventajas sb Abelcet (+ seguro, se concentra +..) Inconv: ↑ precio

Micosis FNZ ITZ VNZ PNZ TRIAZÓLICOS Nuevos: Albaconazol, posaconazol.. Candida si Criptococus no Aspergillus (2ªelección) (1ªelección) Zigomicosis

VORICONAZOL ● Aspergillosis invasiva ● Candidiasis invasiva grave ● En paciente leucémico ● Scedosporium ● Efecto inesperado: ↑infecc por zigomicetos ● ↓ niveles de barbitúricos, fenitoína, rifabutina ● Evitar exposición al sol ● En I. Renal no dar via iv si FG < 50 (acumulación de ciclodextrina)

Comparativa de antifúngicos FNZ ITZ VCZ AMB AMB-L Espectro antifúngico + ++ +++ Ef. fungicida - -/+ Vida 1/2 Via de adm iv/o iv Tolerancia D↑

POSACONAZOL (NOXAFIL) ● Aspergillosis refractaria a AMB/VCZ/ITZ ● Aspergillosis intolerante a Anfotericina B ● Micosis invasoras ● Activo para: Fusarium, Scedosporium Zigomicetos, Rhizopus, Absidia, Rhizomucor Cromomicosis, micetomas, coccidiomicosis ● Interacciones con Tacrolimus, ciclosporina ● Dosis: 800 mg/dia (200 mg x 4 ó 400 mg x 2) ● Fármaco muy seguro ● Presentación oral ● Lo cubre todo Hongos no suficientemente abarcados por otros ATB

CASPOFUNGINA ● Actua sb la pared fúngica (diana específica sb el hongo) ● Aspergillus Aspergilosis invasora en adultos Aspergilosis refractaria a anfotericina B e ITZ ● Candida albicans y otras spp. ● Pneumocystis carinii (aunq no se usa). Tto: TMP-SMZ/Pentamidina ● No activo: Cryptococcus, Fusarium, Scedosporium prolificans, Rhizopus ● Sin toxicidad renal no hematológica ● Riesgo de flebitis

RESUMEN Candidiasis 1ª elección: Fluconazol. AMB / VCZ 2ª elección: Caspofungina Aspergilosis 1ª elección: VCZ/AMB. ITZ: intolerancia a VCZ Scedosporium 1ª elección: VCZ/AMB ó VCZ + AMB 2ª elección: Posaconazol Fusarium 1ª elección: VCZ Zigomicosis: Sólo PCZ

SARM

Bactericida rápida (<12h) ATBs activos frente a SARM: <90%: Clinda, Levo, Moxi, Genta 95%: Cotrimoxazol, Minociclina >95%: Vanco, Teico, Daptomicina, Linezolid, Tigeciclina, Ceftobiprole Glicopéptido Lipopéptido Vancomicina Teicoplanina Daptomicina CIM 90 2 4 1 Acividad Bactericida lenta (24h) T dep. No EPA Bactericida rápida (<12h) C dep. Con EPA Vd 0.6 0.1 UPP% 50 90 92 (mal distribuido) En infección de piel y tej blandos (I. local): Daptomicina: No en neumonia. En bacteriemia y sepsis: Vancomicina/Teicoplanina

LINEZOLID (bacteriostático) SARM LINEZOLID (bacteriostático) Neumonia nosocomial con SARM, I.tej blandos : > supervivenica y curación q con Vanco Ef adversos:● Mielodepresión (D y T dep:> 2-3 sem de tto). Vigilad en tuberculosis, prótesis articulares!! ● Neuropatía sensorial (ttos prolongados) Si paciente grave tratadlo como SARM!! TTO empírico!! Cloxacilina + Vancomicina: tras resultados: Si SASM: retirar Vancomicina Si SARM: retirar cloxacilina Toma de M (frotis nasal) 48-72 h SARM CIM (mg/l) SASM CLOXACILINA <2 VANCOMICINA >2 LINEZOLID

TIGECICLINA: en el tratamiento de rescate ● Espectro amplio Staphilo, Strepto MARSA BGN q no se cubren por otros ATB Cepas productoras de BLEAs S. maltophilia Acinetobacter baumannii No es activo frente a P. Aeruginosa y Burkholderia No necesita ajuste de dosis en caso de I.renal. Adm/12h

QUINOLONAS

Quinolonas Ciprofloxacino, Levo, Moxi: BGN, BGP, patógenos intracelulares (C. pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneumophila), Mycobacterium (siempre asociado) Moxi (4ª generación): activo frente a anaerobios En Infecciones urinarias: Norfloxacino, Ofloxacino, Ciprofloxacino, Levofloxacino En Infecciones digestivas: Ciprofloxacino En Infecciones respiratorias: Moxifloxacino, Levofloxacino. ● Destaca entre los efectos adversos: Artropatía y tendinitis Cuidado en deportistas: ↑ probabilidad de rotura ● En tuberculosis: Elección de Moxifloxacino ● Moxi se elimina mal via renal: No dar en Infecc renal! ● En Insuficiencia renal: Ajustar dosis de Levo y Oflo (eliminación renal)!! No de Moxi y Cipro (eliminación hepática) ● E. Coli genera >30% de R a ciprofloxacino ● En niños no dar quinolonas!!

AMINOGLUCOSIDOS

Aminoglucósidos Tto estándar de infecc por BGN ● Actualmente > protagonismo ante la emergencia de infecc graves por Enterobacterias productoras de BLEAS (asociadas al > consumo de cefalosporinas de 3ª generación). ● Amplio espectro: BGN (incluyendo P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii y enterobacterias productoras de BLEAS), CGP (S.aureus, S. epidermidis, streptococus). ● No son activos frente a anaerobios ● Amikacina: El de > actividad ● Tobramicina: el mejor frente P. aeruginosa. ● EPA (D única/día) ● No abs oral: Adm IM/IV. Eliminación renal, exclusivamente. ● Limitaciones clínicas: toxicidad renal y ótica Nefrotoxicidad: reversible. Asociada a ↑conc valle Ototoxicidad: irreversible. Asociada a ↑conc pico ● Difusión tisular pobre: ↓en bronquios, LCR, bilis, abscesos, humor vitreo y próstata No dar en infecc graves por BGN en estas localizaciones: ↑mortalidad en monoterapia

Aminoglucósidos DOSIS ÚNICA Ef bactericida <niveles en pico <niveles en valle: ↓ nefrotoxicidad <conc en túbulo renal <conc en órgano de corti EN COMBINACIÓN En infecc graves en neutropénicos: Carbapenem + AG Endocarditis por GP Infecc nosocomial grave Shock séptico por GN R β-lactámicos o GP + AG Nuevas indicaciones: ● Tto empírico de pielonefritis comunitaria en pac alérgicos a β-lactámicos o R a fluorquinolonas. ● En sepsis nosocomial por GN productores de BLEAS ● En endocarditis por GP Monitorización: En endocarditis e infecc multiR que requieran ↑ D de AG

ATB FRENTE A BGN

ATB activos frente a microorganismos GN 1. Antisépticos urinarios Quinolonas clásicas:arcaico Quinolonas de 2ª generación: Norfloxacino Nitrofurantoína Metenamina Estructura y ma diferente: no R cruzada con otros ATB Vejiga neurógena: formulación magistral 2. Fosfomicina-Trometamol (> digestibilidad que fosfomicina, > eliminación urinaria, En I. renal conc. activa durante 48 h..) ● 2 D, intervalo de 72 h: niveles terapeúticos ~ a tto de 1 sem ● En I. renal separar 6 dias 3. Colistina ● Estaba descartado por toxicidad. Dar D ↓. No evidencia de praxis óptima. ● Se ha recuperado por emergencia de GN R a todos los ATB disponibles, ppalm P.aeruginosa. Nuncacomo ATB de elección.

UTILIZACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN SERVICIOS DE MEDICINA INTENSIVA

ANTIBIÓTICOS MAS USADOS EN UCI. ENVIN 1994-2006

FORMAS DE PRESCRIBIR ANTIBIÓTICOS EN UCI % SOBRE 100 PRESCRIPCIONES TRATAMIENTO EMPÍRICO TRATAMIENTO DIRIGIDO

¿COMO PODEMOS AUMENTAR LA EFECTIVIDAD DE LOS ANTIBIÓTICOS? Utilizar ATB sólo cuando existe la sospecha o evidencia de infección /protocolo profilaxis Obtener muestras de los tejidos infectados antes de iniciar el tratamiento Utilizar los ATB empíricos aprobados en los protocolos consensuados en UCI/hospital Rápida respuesta del Lab. de Microbiología Seleccionar los ATB específicos (3-5º día)

ESCALADA TERAPEUTICA TERCER ESCALON TERAPEUTICO SEGUNDO ESCALON MALA EVOLUCION BUENA EVOLUCION SEGUNDO ESCALON TERAPEUTICO MALA EVOLUCION 48-72 h BUENA EVOLUCION TRATAMIENTO EMPIRICO DIAS DE INGRESO EN UCI

DESESCALADA TERAPEUTICA TRATAMIENTO EMPIRICO MAXIMA COBERTURA MUESTRAS OBLIGATORIAS VALORAR LA EVOLUCION ENTRE EL 3-5 DÍA BUENA EVOLUCION ETIOLOGIA CONOCIDA MALA EVOLUCION BUSCAR OTROS FOCOS U OTRO DIAGNOSTICO NO INFECCIOSO DESESCALADA TERAPEUTICA

GRUPOS DE RIESGO IV NVM tardía y antibióticos previos COBERTURA ANTIBIOTICA TRATAMIENTO COMBINADO % IMIPENEM+ AMIKACINA+ VANCOMICINA 88 PIPER /TAZ + AMIKACINA+ VANCOMICINA 82 CEFTAZIDIMA + AMIKACINA + VANCOMICINA 78 AZTREONAM + AMIKACINA + VANCOMICINA 68 Trouillet JL et al. Am J Respir Crit Care Med 1998:157:531

CAMBIOS EN LA POLITICA DE ANTIBIOTICOS RESTRICCION OBLIGADA DE UN ANTIBIOTICO Brote epidémico o endemia de un PMR Resistencia a una o mas familias de ATB CAMBIO DE ANTIBIOTICOS EN LOS PROTOCOLOS TERAPEUTICOS Aparición de un ATB con mejores características (cefepime vs ceftazidima) Problemas de suministro/política de precios (cefepime) ROTACION DE ANTIBIOTICOS Cambio programado de ATB empíricos en los protocolos terapéuticos

RESISTENCIA NUEVO ANTIBIÓTICO ABUSO USO Esquema cíclico de la resistencia antibiótica RESISTENCIA NUEVO ANTIBIÓTICO ABUSO USO

Resistance surveillance programs and the incidence of Gram-negative bacillary resistance to amikacin from 1967-1985 Gerding DN et al. Am J Med 1986; 80:22-28 Rotación ATB Sustitucion en el formulario de gentamicina por amikacina Rapido incremento en el uso de amikacina Reducción de la resistencia de gentamicina y tobramicina /BGN Sustitución en el formulario de amikacina por gentamicina Rápido incremento en el consumo de gentamicina Incremento de resistencia de gentamicina y tobramicina /BGN Rotación alternada de amikacina (30%)/gentamicina (68%) Disminución de las resistencias a ambos ATB Estabilización del bajo nivel de resistencias a gentamicina

CEFEPIMA vs CEFTAZIDIMA ● < inductor de β-lactamasas ● + efectivo frente a P. aeruginosa ● Mejor en NAVM con aislamiento de S.aureus y pseudomonas. ● Cubre S. neumoniae (ceftazidima no) ● El uso de Ceftazidima se asocia con la selección de patógenos R y aparición de bacterias productores de BLEEs.

PROFILAXIS ATB EN CIRUGÍA

Profilaxis antibiótica en cirugía ● Dosis terapeútica estándar. No > ● Via parenteral, ppalm (bolo) ● 60 min antes de cirugía. Siempre < 2h ● Duración dp de la intervención: Nunca más de 24 h dp de la operación D única Régimen corto: 2 D (preoperatorio + otra) Régimen largo: 3D más después de la operación ● Selección de ATB: ATB de uso común: Nunca de uso restringido El lavado es el mejor ATB

INFECCIONES DE LA PIEL

INFECCIONES DE PIEL *De uso tópico: para infecciones bacterianas, tratamiento de heridas, el acné y la rosácea: Bacitracina, siempre en combinación Polimixina B Neomicina Mupirocina Ácido fusídico Gentamicina Sulfadiacina argéntica- Ps.aeruginosa/unidad de quemados. MARSA *De uso Sistémico: beta-lactámicos, carbapenémicos, macrólidos, flourquinolonas, rifampicina, tetraciclinas, cotrimoxazol.

INFECCIONES OCULARES

INFECCIONES OCULARES Externas ---Conjuntivitis- víricas/bacterianas/clamidias ---Queratitis- víricas/fúngicas/bacterianas: poca penetración del antibiótico intracornealmente:”Colirios reforzados” de Gentamicina y Vancomicina.(cocos gram + y bacilos g-) Internas ---- Endoftalmitis- barrera hematoretiniana: “Inyección intravítrea” de Vancomicina y Ceftazidima (cocos gram +)

INFECCIÓN VIH

INFECCIÓN POR VIH Interrupción estratégica Si fracaso terapeutico Si reaparición de cepa salvaje En viremia no detectable e inmunidad preservada. ---Resultados: es peligroso/empeora la infección/mayores complicaciones:infarto, hepatitis, eventos renales Nuevos fármacos Tipranavir, de rescate tras multifracaso Darunavir, acceso expandido MK0518 (inhibidor de la integrasa), acceso expandido Etravirina (no nucleósido), acceso expandido

ENDOCARDITIS BACTERIANA

ENDOCARDITIS BACTERIANAS En general, seguir la pauta antibiótica para erradicar el Streptococcus bovis (digestivo). Penicilina/Gentamicina Penicilina/Ceftriaxona (I.R.) En ADVP, o en formas agudas: Cloxacilina+ Gentamicina/ Vancomicina + Gentamicina, para erradicar el Staphylococcus aureus (boca) *PROFILAXIS En procedimientos dentales, esofágicos o respiratorios: Amoxicilina 2g 1 h antes/Clindamicina 600 mg 1h antes En procedimientos intestinales, urinarios: Ampicilina 2g/Gentamicina (IV), de alto riesgo. Vancomicina/Gentamicina, si alergias Amoxicilina 2g v.o., si riesgo moderado

INFECCIÓN EN PACIENTE ONCOHEMATOLÓGICO

INFECCIONES EN PAC.ONCOHEMATOLÓGICO Descontaminación intestinal selectiva, para preservar flora anaerobia---Quinolonas y Clotrimoxazol, pero las primeras, factor de riesgo para desarrollo de sepsis por S.viridans. En pacientes de alto riesgo (neutropenia menor de 200, colonización por Candida, mucositis y sometidos a cirugía abdominal)--- Norfloxacino+Fluconazol+Aciclovir

NEUTROPENIA FEBRIL: *Anamnesis: neoplasia/profilaxisATB/infecciones pasadas… *Exploración física: eritema, úlceras, forúnculos, mucositis, abscesos dentarios, infección de catéter central *Exploración complementaria: bioquímica, orina con sedimento, hemocultivos - Pac. Bajo riesgo: Ciprofloxacino v.o.+Amoxi-Clavulanico - Pac. Alto riesgo: Monoterapia- Cefepime, imipenem. Biterapia-Aminoglucósido+Cefepime/Ceftazidima/Carbapenem y a las 24h, adición de glucopéptido

EPOC

EPOC A)EPOC leve sin comorbilidad B)EPOC moderada sin factores de riesgo para pseudomonas C)EPOC grave con factor de riesgo para pseudomonas A)H.influenzae/S.pneumoniae/M.catharralis/C.pneumoniae B)+ enterobacterias C)+ pseudomonas A)Amoxicilina-Clavulánico/Levofloxacino/Moxifloxacino/ Azitromicina/Telitromicina (retirado)/Cefditoreno:200mg/12h/5d, cef 3ª gración, cubre neumococo, haemofilus, enterococos pero no pseudomonas B)v.o.Levo/Moxi/Amoxicilina-Clavulánico. iv.Levo/cefa.3ª/ Amoxi-Clavulánico C)v.o.Ciprofloxacino/Levofloxacino i.v.Cefepime/piper-tazo/ carbapenem+aminoglucósido/cipro/levo

INFECCIONES EN TRANSPLANTADOS

INFECCIONES EN TRANSPLANTADOS En el ambiente nosocomial-Infecciones por: Aspergillus (mortalidad mayor al 60%)/Legionella/pseudomonas. *Tratam.antifúngico--- Anfotericina B complejo liposomal 2-10 mg/Kg/dia. También como profilaxis, nebulizada/inhalada Itraconazol, pero tiene mala tolerancia, absorción irregular y toxicidad digestiva, de 200-800 mg/día. Fluconazol (solo cubre una parte de Candida). Voriconazol, 4mg/Kg/12h iv Caspofungina 70 mg i.v. 1dia, despues 50 mg/día Posaconazol v.o. 400 mg/dia (600 euros-5 días)

INFECCIONES EN TRANSPLANTADOS Profilaxis en el transplante de órganos *sistémica-riñón: cefalosporina 1ª/2ª pulmón: amoxi-clavulánico+aztreonam (pseudomonas) corazón: cefalosporina 1ª/2ª hígado: ampicilina+cefotaxima/amoxi-clavulánico *regional- Polimixina+tobramicina+anfotericina B *para la aspergilosis-Itraconazol (mala tolerancia) Anfotericina B nebulizada/inhalada Anfotericina B sistémica Voriconazol/Posaconazol.Ambos v.o.-tóxicos

INFECCIONES INTRAABDOMINAL COMPLICADA

Pautas de tratamiento empírico en inflamación intraabdominal complicada Leve o moderada Terciaria Grave Sin factor de R Con factor de R Tazocel / Cepepime + Metronidazol Ampicilina Glicopéptido/ Linezolid Amoxi-clavulánico / Cefalosp 3ª gen + Metronidazol Ertapenem + grave: Fluconazol Imipenem/Meropenem

ANTIMICROBIANOS DEL SIGLO XXI

ANTIMICROBIANOS SIGLO XXI Situación actual: multirresistencia de patógenos clásicos/difusión de las resistencias/patógenos emergentes y recurrentes. Nuevos betalactámicos. Cefalosporinas, de amplio espectro con actividad mejorada sobre marsa: Ceftobiprol (faseIII)/oral: isoxazolil vinil Carbapenemes: Doripenem (gram +, como imipenem/gram -, mas activo para pseudomonas y acinetobacter

Nuevas fluorquinolonas, mas activas para gram + Garenoxacino (des-fluoro(6)quinolona), para infecciones respiratorias, urinarias, de piel y tejido blando 8-metoxiquinolona Nuevos glicopéptidos Análogos vancomicina: oritavancina/telavancina Análogos teicoplanina: dalbavancina Nuevas oxazolidinonas: linezolid/rambezolid *Nuevas moléculas naturales: escualanina, mureidomicinas, socorromicinas *Nuevas dianas: ramoplanina, a nivel del acido murámico, sobre el Mur A, Mra Y. *Terapia génica: inactivación de genes vitales. Ribozimas, ruptura.