Clínica Los Yoses Dr. Luis Carlos Ramírez Z. Quinto Año, Medicina Interna / Endocrinología Universidad de Costa Rica, Hospital Calderón Guardia Tel: , Tel: ,

Smooth, steady basal insulin profile Breakfast Serum insulin (mU/l) LunchDinner Mealtime insulin excursions Rapid rise; short duration The Physiologic Insulin Profile

Insulin Profiles Rosenstock J. Clin Cornerstone. 2001;4:50-61 Rosenstock J. Clin Cornerstone. 2001;4: Please see accompanying prescribing information Plasma Insulin Levels Regular ( 6–10 hr ) NPH ( 10–20 hr ) Ultralente ( ~16–20 hr ) Time (hr) Glargine ( ~24 hr ) Aspart, Lispro (4 –5 hr )

DIABETES TIPO 1

Fisiopatolog í a de Diabetes Tipo 1 La hiperglicemia en la diabetes tipo 1 se debe a la destrucción de las células beta. Esta destrucción está determinada genéticamente y es iniciada por un proceso viral y producida por autoinmunidad.

Diabetes Mellitus Tipo 1 Fisiopatología

Islote de Langerhans Orci, 1976

Islote de Langerhans Inmunofluorescencia de células Beta

Islote de Langerhans en un paciente con diabetes tipo 1 (ausencia casi total de células Beta)

Islote de Langerhans Insulitis en un paciente con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico

Inestabilidad de la diabetes tipo 1 Debido a la hipoinsulinemia severa (hiperglicemia y ácidos grasos libres ) y a la hiperglucagonemia (gluconeogénesis y cetogénesis), la diabetes tipo 1 es una enfermedad intrínsecamente inestable.

Hipoglicemias

Modalidades de tratamiento Tratamiento convencional Tratamiento convencional Dos inyecciones de insulina al día Dos inyecciones de insulina al día Tratamiento intensivo Tratamiento intensivo Tres o más inyecciones de insulina al día o uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos variables Tres o más inyecciones de insulina al día o uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos variables

Las dosis que veremos a continuación están calculadas para una paciente con diabetes tipo 1 de 60 kg de peso con un IMC de 24 y requerimientos diarios de 0.7 unidades por kg. Los requerimientos de insulina aumentan con el peso, la edad ( hasta que se estabililzan alredeedor de.8 u/Kg en las personas no obesas) y el mal control diabético

Insulinoterapia en la Diabetes tipo % : dosis de insulina basal % : dosis de insulina prandiales distribuídas de acuerdo a patrón alimenticio y estilo de vida

Tratamiento convencional NPH Regular D A C HS D Acción de la insulina

Tratamiento convencional Antes del Desayuno Antes de la Cena NPH1610 Regular < – – – – >

Tratamiento Convencional Desventajas Tratamiento poco fisiológico HbA1c más alta Poco cubrimiento de hiperglicemia postprandial por el pico lento de la I. Regular Hipoglicemias en la madrugada cuando se trata de normalizar la glicemia en ayunas.

Tratamiento intensivo Elementos básicos  Vida disciplinada  Automonitoreo frecuente  Cumplimiento nutricional  Algoritmo variable ó tasas I / CHO´s  Uso de análogos  Equipo de respaldo  Frecuente ajuste de las dosis

Modalidades de tratamiento Tratamiento convencional Dos inyecciones de insulina al día Tratamiento intensivo ( < A1c ) Tres o más inyecciones de insulina al día o uso de bomba de infusión, con automonitoreo frecuente y algoritmos variables

Tratamiento intensivo NPH Regular D A C HS D Efecto de la insulina

Insulinoterapia en Diabetes Tipo 1 Insulina basal y prandial Como regla general la dosis de la insulina basal ( Glargina ) es el 55 – 60 % de la dosis total diaria ; el 40 – 45 % restante corresponde a la insulina prandial

Tratamiento intensivo Algoritmo variable InsulinaADAAAC HS NPH Reg < – – – >

Tratamiento intensivo Algoritmo variable InsulinaADAAAC HS Glargina IUR ó RHI < – – – >

Estimación de Bolos prandiales en pacientes con diabetes tipo 1 Peso corporal ( Kg)1U / CHO (gramos) Segundo Dr. R. Renner e col.

Bolos prandiales Se pueden estimar con la relación I / CHO´s, con la regla de 450/dosis total diaria. Ejemplo : 450/ 50 = 9-10, es decir 1 unidad de insulina por cada 9-10 gramos de CHO. Si el paciente va a consumir 50 gramos de CHO, se aplicará aprox 5 unidades de I UR o R + la corrección que es aproximadamente 1 unidad por cada 35 mg dl arriba del rango u objertivo establecido ( factor de sensibilidad )

Semejanza entre las bombas de insulina y un páncreas normal Páncreas Normal Basal / bolus Basal Bolos Administración de dosis basal Administración programada de una flujo constante de insulina basal Programación de categorías personalizadas para satisfacer las las necesidades individuales Administración de bolo. Esta dosis se calcula en función de la cantidad de carbohidratos en la ingesta de alimentos También es utilizado para la corrección de la hiperglucemia

Componentes de una bomba de insulina Bomba de Insulina + Set de Infusion Reservorio + p.31

Bombas de infusión contínua  La mejor manera de tratar la diabetes tipo 1 actualmente  1993: ; 2012: bombas  Insulinas ultrarápidas  Cambio de catéter cada 3-4 día  Duración aproximada 5 años  Costo aprox $ 5000; mensual $ 300  Sensor contínuo

Bombas de infusión contínua Mejoran calidad de vida Bajan la HbA1C Disminuyen hipoglicemias $$$

CSII vs MDI CSII es mas efectiva para reducir A1c n=138–Dur=87n=35-Dur=36 n=107-Dur=36n=56-Dur=12n= 9-Dur=12 BruttomessoBellRudolph Chanteleau BolandLitton n=116-Dur=53n=75-Dur=42 Chase MDI CSII Chase Adaptado de Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32: Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19: Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22: Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6: Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107: Bruttomesso D. et al., Diabetic Medicine 2002;19: Litton J, et al. J pediatr 2002; Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8:

La terapia con bomba reduce los eventos de hipoglicemias severas Adaptado de Bode,BW et al., Diabetes Care 1996, 19: Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22: Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with Continuous Subcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; Eventos por mil Pacientes / año BodeBolandRudolph n=55 n=25n=107 MD I CSII

Infusión contínua de la insulina mediante bombas de infusión Bolos prandiales Se estima la relación de I / CHO´s con la regla de 450/dosis diaria y se calcula el factor de sensibilidad con la regla 1700/ dosis diaria. Estas variables se le introducen al Wizard de la bomba junto con la medición de la glicemia y ella inyecta el bolo tomando en cuenta la cantidad de insulina remanente

Muchas gracias ¿ Preguntas ?