Criterios y pautas de insulinización A.Nubiola. Unitat d´Endocrinologia i Nutrició Fundació Hospital Universitari de L´Esperit Sant. Sta Coloma de Gramenet. Barcelona

insulinización en diferentes situaciones clínicas  Diabetes Mellitus de tipo 1  Diabetes Mellitus de tipo LADA  Diabetes Mellitus de tipo 2 (Normopeso)  Síndrome Metabólico  Diabetes Gestacional  Diabetes Geriátrica  Otras : MODY, MIDD, tipo J………..

Diabetes Mellitus de tipo 1  Incidencia (España):  10/ hab/año  Afecta 1/200 adolescentes  Tipo  Idiopática  Autoinmune  HLA DR3-DR4  ICA, IAA, GADA, IA-2, IA-2b  Asocia: Tiroiditis autoinmune, A. Perniciosa, E. de Addison, Vitíligo, Celiaquía, Crohn, Colitis ulcerosa...…

DM tipo 1: Patogenia Susceptibilitat Genètica Cèl.lula Beta Autoinmunitat Destrucció de Cèl.lula Beta Factors Ambientals

islote normal: abundancia de células  Islote de un DM1 fallecido por cetoacidosis Gran reducción de las Células 

Diabetes Mellitus de tipo 1: Insulinización  Debut  Ingreso Hospitalario (?)  Educación Diabetológica  Insulinoterapia Intensiva  Autocontrol  Objectivos de Control

Diabetes Mellitus de tipo 1:Educación Diabetológica  Conocimientos Generales: Concepto de “Luna de miel”  Aceptación del Proceso  Complicaciones Agudas  Hiperglucemia (cetosis, CAD)  Hipoglucemia  Sintomas, tratamiento  Glucagón

Diabetes Mellitus de tipo 1:Educación Diabetológica  Técnica de Inyección de la insulina  Tipos de insulina  Autocontrol (glucemia capilar)  Dieta  Cualitativa  Concepto de raciones de glúcidos  Ejercicio

Análogos de acción rápida Glulisina (Apidra) Aspart (Novorapid) Lispro (Humalog) Rápida: Regular (Actrapid, humulina) Análogos de acción lenta, basal Glargina (Lantus, Abasaglar,Tougeo) Degludec (Tresiba) Detemir (Levemir) NPH/NPL Humalog basal KwiK pen Insulatard NPH Mezclas Novomix 30,50,70 HumalogMix 25,50

Degludec (Tresiba): Vida media de >40h steady state en 3 días, con menor oscilación glucémica: Flexibilidad horaria, menor incremento ponderal, menos hipoglucémias T1D trial, n=66; T2D trial, n=49 T1D trial, 0.4, 0.6 or 0.8 U/kg; T2D trial, 0.4, 0.6 or 0.8 U/kg Estimated ratios and 95% CI Heise et al. Diabetes 2012;61(Suppl. 1):A259

steady state con degludec Units added each day Units remaining from prior injections (t 1/2 ~24 h) Units absorbed into circulation 5 U Day 1 10 U ~9 U 7.5 U 5 U 7.5 U ~9 U 10 U 15 U 17.5 U 19 U 20 U 10 U Day 5 Day 4 Day 3 Day 2 Insulin in s.c. depot 10 U 50 50% 50 50% 50 50% 50 50% 50 50% Insulin in circulationInjected insulin Maximum units present in 24h interval 10 U Figure adapted from Heise and Meneghini Endocr Pract 2014;20:75–83

Diabetes Mellitus de tipo 1:Insulinoterapia intensiva  Inconvenientes  Multiple dosis  Hipoglucemias  Mayor grado de autocontrol  Ventajas  Mayor control  Menos complicaciones  Libertad  Horarios  Dieta  Contraindicaciones

Diabetes Mellitus de tipo 1:Insulinoterapia intensiva Insulina Basal (0,3-0,5u/Kg)  “bed time” (70%)  Monodosis  Control de glucemia basal  Dosis “fija” AIAR (Asp/lispro/Glu) - pre/post ingestas - control de glucèmia post-prandial (2h) - dosis variables, por raciones de glúcidos

Diabetes Mellitus de tipo 1: Autocontrol  Glucemia basal / Dosis de I.Basal  Objetivo mg/dl  Glucemia post-prandial (2h) / Dosis de AIAR (Asp/lispro/Glu)  Objetivo mg/dl  Dosis variable según tipos y raciones de glúcidos  Variación por Ejercicio  Comprobación regular = Experiencia

Diabetes Mellitus de tipo 1:Objectivos de Control  HbA1 glicosilada < 7% (trimestral)  Menor hipoglucemias posibles  IMC correcto (19-26)  Calidad de vida adecuada (autosuficiencia)  Detección precoz de otros procesos autoinmunes  Control de factores de riesgo cardiovascular  Anualmente (5º any del debut)  Microalbuminuria  Fondo de ojo

Diabetes Mellitus de tipo LADA (Late autoinmune diabetes adult)  Etiopatogenia autoinmune  Asociada a otros procesos autoinmunes  Ac Anti GAD +  Periodo de “luna de miel” prolongado  Tratamiento en relación al grado de insulinopenia.  Glinidas, Gliptinas, Sulfonilureas  Insulina basal, basal-plus, basal-bolus

Diabetes Mellitus de tipo 2:Criterios de Insulinización Clínicos  Catabolismo+ (Reducción ponderal)  Fracaso Secundario Metabólicos  HbA1 > 7% (??)  C-peptido bajo (basal o estimulado)

Perfil fisiologico de secreción de insulina

DM2/normopeso: insulinización  Paciente en tratamiento con gliptina / glinidas / sulfonilureas  Mal control, con criterios clínico-metabólicos de insulinopenia  Insulina basal al acostarse, 0,2u./Kg, manteniendo gliptina (pp)  autocontrol matinal (ayunas), 3/semana.  Si los 3 controles son >150mg/dl, incremento de insulina (+2u)  Si los 3 controles son <100mg/dl, reducir insulina (-2u)  Tras alcanzar objetivo basal, autocontrol pp. (de-co-ce). Si > 150, retirar gliptina e iniciar AR. ( 0,1u/kg. en cada ingesta)

Autocontroles ?  Cómo puedo valorar los requerimientos de insulina basal ?  Verificar pp. de la cena, con objetivo mg/dl.  Si objetivo, control matinal, al día siguiente debe oscilar entre mg/dl  Una vez verificado, no requerirá autocontrol matinal durante 2-3 semanas.  Cómo puedo valorar los requerimientos de AR?  Autocontrol pp. aleatorio, con objetivo de mg/dl  Comida y cena serán muy variables (frecuencia = experiencia)  Modificación de dosis de AR según carbohidratos de cada ingesta y comprobación frecuente

Hipoglucémias: interpretación  Hipoglucémia antes de 2-3h tras una ingesta, se atribuirá a AR  Hipoglucémia entre horas, posterior a 3h de la última ingesta, se atribuirá a insulina basal  Evitar en lo posible AR en pacientes frágiles o con hipoglucémias paucisintomáticas

DM 2 /Insulinoterapia intensiva Insulina Basal (0,2-0,3u/Kg)  “bed time” ?  Monodosis  Control de glucemia basal: (objectivo variable)  Dosis “fija” AIAR (Asp/lispro/Glulisina) 4-8u por ingesta - antes o después de las ingestas - control de glucemia post-prandial (2h) - dosis variables, en relación a glúcidos/ejercicio

DM2/ Objectivos de Control  HbA1 glicosilada < 7,0% (trimestral)  Menor número de hipoglucemias posibles  IMC correcto (19-26)  Calidad de vida adecuada (autosuficiencia)  Detección precoz de otras enfermedades autoinmunes (LADA)  Control de factores de riesgo cardiovascular  Anualmente, desde el diagnostico  Microalbuminuria  Fondo de ojo  Control del pie

DM2 y Geriatría  Evitar hipoglucemias  No utilizar Sulfonilureas  Evitar síndrome hiperglucémico (poliúria)  Insulinizar si HbA1 >9,5%  Si normopeso, insulinizar si HbA1 >8,%  Insulinizar para evitar síndrome catabólico

DM2 Geriatrica/ Insulinización  Basal 0,2u./Kg (bed time) + IDPP4/Glinida (control pp.)  Ajuste por glucemia capilar matinal (2/semana)  Si >150 incrementar I. basal en 2u, de forma progresiva.  Si<100 reducir I. basal en 2u. de forma progresiva Si no alcanzamos objectivos …….  Mix 25 (igual dosis anterior, repartida en De y Ce)  Ajuste por glucemia capilar matinal (2/semana)  >150, incrementar 1u. en cada dosis  <100, reducir1u. en cada dosis

DM2 y glucocorticoides  Intentar monodosis matinal de glucocorticoides  Añadir NPH a su tto. habitual, monodosis matinal (0,2u/Kg)  Ajuste de dosis según control pre-cena  Si 3 controles >150, +1u  Si 3 controles <100, -1u  Habitualmente se puede suspender si prednisona <5mg

Diabetes Gestacional  Dieta hipoglucídica+ Ejercicio  Iniciar tratamiento si:  Basal >95  Post-prandial >130  Tratamiento  Insulinización: Pauta basal……basal-plus…….basal-bolus  Metformina: Si incremento ponderal >1,5Kg/mes

DM 2 y OBESIDAD: otras opciones a la insulina?  Dieta hipoglucidica + Ejercicio +……  Metformina + isGLT2  Metformina + GLP-1 + isGLT2  Cirugía BariatricaSíííí, please, hablemos … aunque sea otro día……

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA PARTICIPACION