E NFERMEDADES DE LA A ORTA Andrea N. Flores Zarza 22/02 al 12/03 Internado – Urgencias

La aorta es el conducto por el cual la sangre expulsada del ventriculo izquierdo llega al lecho arterial sistemico. En los adultos su diametro es de alrededor de 3 cm en su origen y en la porcion ascendente; 2.5 cm en la porcion descendente en el torax, y 1.8 a 2 cm en el abdomen. Posee propiedades viscoelasticas y de distensibilidad que le confiere una funcion amortiguadora. La aorta, al estar expuesta permanentemente a una tension pulsatil grande y notables fuerzas de cizallamiento, se encuentra particularmente predispuesta a padecer lesiones y enfermedades por traumatismos mecanicos.

ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LA AORTA Las anomalías de esta categoría por lo común abarcan el cayado aórtico y sus ramas. Muchas de las anomalías congénitas de la aorta no causan síntomas y se detectan durante técnicas con catéter. Dx: AngioTAC. Tto: Cirugía para anomalías sintomáticas

ANEURISMA DE LA AORTA Dilatacion patologica de un segmento de un vaso sanguineo. El aneurisma verdadero abarca las tres capas de la pared vascular y se diferencia de un seudoaneurisma porque estan alteradas las capas intima y media, y el segmento dilatado de la aorta esta cubierto solo por la adventicia y en ocasiones, por un coagulo perivascular. De acuerdo a su aspecto microscópico: aneurisma fusiforme comprende toda la circunferencia de un segmento del vaso, con lo cual hay una dilatación difusa de la arteria. A diferencia de este, el aneurisma sacciforme afecta solo una parte de la circunferencia que resulta en una evaginación de la pared vascular. Con base en su localización: aneurismas abdominales o torácicos

E TIOLOGÍA Degradacion o la produccion anormal de los componentes estructurales de la pared de un vaso, como son elastina y colágeno. Las causas de estos pueden clasificarse como enfermedades degenerativas, trastornos hereditarios o propios del desarrollo, infecciones, vasculitis y traumatismos

A NEURISMAS DE LA AORTA TORÁCICA La rapidez promedio con que se agrandan los aneurismas de la aorta toracica es de 0.1 a 0.2 cm al año. El riesgo de rotura depende del tamaño del aneurisma y la presencia de sintomas, 2 a 3% por año en el caso de los aneurismas de la aorta toracica <4.0 cm de diametro a 7% al año para los que tienen >6 cm de diametro.

A NEURISMAS DE LA AORTA TORÁCICA La compresion o la erosion de tejido vecino por parte de los aneurismas puede ocasionar sintomas como dolor del torax, falta de aire, tos, ronquera y disfagia.

A NEURISMAS DE LA AORTA TORÁCICA ESTUDIOS: Radiografia de torax: ensanchamiento de la sombra mediastinica y desplazamiento o compresion de la traquea o el bronquio izquierdo. Ecocardiografia: en particular la transesofagica para valorar la zona proximal de la aorta ascendente y la aorta toracica descendente En sujetos asintomaticos con aneurismas muy pequenos como para justificar una intervencion quirurgica, se deben realizar estudios sin penetracion corporal como CT con medio de contraste o MRI al menos cada 6 a 12 meses, para vigilar la expansion de la anormalidad.

A NEURISMAS DE LA AORTA TORÁCICA TRATAMIENTO MÉDICO Antagonistas adrenérgicos β Antagonistas del receptor de angiotensina y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Estrategias medicas adicionales según se necesiten, para controlar la hipertensión.

A NEURISMAS DE LA AORTA TORÁCICA CIRUGÍA La reparación quirúrgica con colocación de una prótesis como injerto esta indicada en individuos con Aneurismas sintomáticos de la aorta torácica; En aquellos en quienes el diámetro de la aorta ascendente es >5.5 a 6 cm o el de la aorta descendente es >6.5 a 7 cm Y en los que tienen un aneurisma que ha aumentado de diámetro >1 cm al año. La reparacion endovascular es otro tratamiento posible en algunos pacientes con aneurismas de la aorta toracica descendente.

A NEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL Afectan con mayor frecuencia a los varones que a las mujeres y su incidencia aumenta con la edad. Cuando menos el 90% de dichos aneurismas >4.0 cm dependen de enfermedad ateroesclerotica y muchos de ellos estan por debajo del nivel de las arterias renales.

A NEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL El riesgo de rotura aumenta con el tamaño del aneurisma: el riesgo a cinco años de aneurismas 5 cm de diámetro. La formación de trombos murales en el interior del aneurisma puede predisponer a embolizacion periférica

A NEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL Por lo regular no causa sintomas Por lo comun se detecta en la exploracion sistematica, en forma de una masa palpable, pulsatil, expansiva y no dolorosa al tacto o como un signo accidental observado en las radiografias o la ecografias abdominales realizadas por otras causas. Sin embargo, conforme ellos se expanden pueden producir dolor pulsátil. El dolor agudo y la hipotension aparecen cuando hay rotura del aneurisma y obligan a practicar una operacion de urgencia.

A NEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL ESTUDIOS En las radiografías de abdomen se puede demostrar el contorno calcificado del aneurisma; sin embargo, en promedio 25% de dichas anomalías no están calcificadas y no se visualizan en las radiografías. Por medio de la ecografía abdominal se pueden definir las dimensiones transversal y longitudinal de un aneurisma de la aorta abdominal y a veces detectar un trombo mural.

A NEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL ESTUDIOS La CT con medio de contraste y la MRI son métodos precisos sin penetración corporal para identificar el sitio y tamaño de los aneurismas de la aorta abdominal y planificar reparaciones quirúrgicas abiertas o endovasculares. Aortografía con medio de contraste

A NEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL TRATAMIENTO En los aneurismas de cualquier tamaño que se expanden con rapidez o que generan síntomas, esta indicada la reparación quirúrgica con colocación de una prótesis como injerto, o la inserción de un injerto endovascular en la aorta. Aneurismas asintomáticos con diámetro >5.5 cm, esta indicada la reparación del aneurisma de la aorta abdominal.

SÍNDROMES AÓRTICOS AGUDOS Rotura Disección aortica

D ISECCIÓN A ÓRTICA Desgarro circunferencial, o con menor frecuencia, transversal de la intima. Por lo regular aparece en la pared lateral derecha de la aorta ascendente, en que son grandes las fuerzas hidraulicas de cizallamiento. Evento desencadenante: desgarro primario de la intima, con diseccion secundaria de la capa media o hemorragia de esta ultima, que diseca la intima y la desgarra. El flujo pulsatil diseca las laminas elasticas de la aorta y crea un conducto falso. La diseccion por lo comun se propaga en sentido distal FR: hipertensión sistémica.

D ISECCIÓN A ÓRTICA Dos variantes patologicas y radiologicas importantes: Hematoma intramural sin colgajo de intima: consecuencia de la rotura de los vasa vasorum y perdida de sangre al interior de la pared de la aorta. Úlcera ateroesclerotica penetrante: causadas por erosion de una placa que llega hasta la capa media, en donde queda localizada y no se acompaña de propagacion extensa.

D ISECCIÓN A ÓRTICA La disección aortica aguda incluye dolor de inicio súbito, que el enfermo suele describir como muy intenso y con carácter desgarrador que se acompaña de diaforesis a menudo en la región interescapular, y por lo regular migra conforme se propaga la disección Otros síntomas comprenden, sincope, disnea y debilidad. Las manifestaciones físicas pueden incluir hipertensión o hipotensión, insuficiencia aortica, edema pulmonar y signos neurológicos por obstrucción de la arteria carótida (hemiplejia, hemianestesia) o isquemia de la medula espinal (paraplejia).

D ISECCIÓN A ÓRTICA ESTUDIOS Radiografías de tórax: suelen identificar ensanchamiento del mediastino. Electrocardiograma: no se advierten manifestaciones de isquemia del miocardio, pero es un medio útil para diferenciar entre la disección de la aorta e infarto del miocardio. El diagnostico de disección aortica se corrobora por técnicas sin penetración corporal como ecocardiografía, CT e MRI. La aortografia se utiliza con menor frecuencia

D ISECCIÓN A ÓRTICA TRATAMIENTO Tan pronto se establece el diagnostico se interna al paciente en una unidad de cuidados intensivos para vigilancia hemodinamica constante. En caso de diseccion aguda se deben administrar por via parenteral antagonistas adrenérgicos B (propanolol o labetalol), nitroprusiato sódico o antagonistas cálcicos (verapamilo o diltiazem). Pueden adicionarse IECAs a los Bloqueantes B.

D ISECCIÓN A ÓRTICA TRATAMIENTO Tipo A: corrección quirúrgica con carácter de urgencia: extirpación del colgajo de intima, obliteración del conducto falso y colocación de un injerto de interposición. En ciertos pacientes se puede pensar en endoprotesis. Tipo B: en el caso de disecciones distales hematomas intramurales, estables y sin complicaciones se prefiere el tratamiento medico. Los pacientes con diseccion crónica de tipo B y hematomas intramurales deben vigilarse en forma ambulatoria cada seis a 12 meses.

ENFERMEDAD ATEROESCLERÓTICA OCLUSIVA CRÓNICA Por lo común se circunscribe a la porción distal de la aorta abdominal por debajo de las arterias renales, pudiendo extenderse a las iliacas. De manera caracteristica, la claudicacion abarca los gluteos, muslos y pantorrillas y en varones se acompana de impotencia (sindrome de Leriche). La intensidad de los sintomas depende de la adecuacion de los vasos colaterales Los signos fisicos comprenden ausencia de pulsos femorales y distales de otro tipo, en ambos lados y la deteccion de un soplo audible en el abdomen (por lo general a nivel del ombligo) y las arterias femorales primitivas.

ENFERMEDAD ATEROESCLERÓTICA OCLUSIVA CRÓNICA DIAGNOSTICO Exploración física Medición de PA de MMII Ecografía Doppler TC, MRI, Angiografía. TRATAMIENTO El tratamiento endovascular por cateter o de tipo operatorio esta indicado enindividuos con sintomas que limitan su estilo de vida o debilitantes de claudicacion y en sujetos con isquemia critica de extremidades inferiores.

OCLUSIÓN AÓRTICA AGUDA Constituye una urgencia medica porque amenaza la viabilidad de las extremidades pélvicas. Suele ser consecuencia de un émbolo oclusivo que casi siempre proviene del corazón. Cuadro clínico: isquemia aguda de las extremidades pélvicas, dolor intenso con el reposo, frialdad y palidez de estas extremidades y la desaparición de pulsos distales en ambos lados. Diagnostico: se establece con rapidez con la MRI, CT o aortografia. Tratamiento: trombectomia o la revascularización como método de urgencia.

AORTITIS ARTERITIS DE TAKAYASU ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES AORTITIS REUMÁTICA AORTITIS IDIOPÁTICA AORTITIS INFECCIOSA