ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y EMBARAZO Prof.Dra.Liliana S. Voto

Target de EAI Mujeres jóvenes en edad fértil EAI más frecuentes: APS (SAF) Tiroiditis Autoinmune Sindrome de Sjögren (SS) LES AR ESP Miastenia Gravis, etc

EAI y embarazo En todos los casos se deberá realizar un diagnóstico pre-concepcional de la EAI, eligiendo además el mejor momento clínico para planificar la gestación. El manejo del embarazo requiere un seguimiento obstétrico estricto . Debe existir una unidad de cuidados intensivos neonatal (pretérmino). Atención a través de un Team interdisciplinario.

Equipo de atención de las EAI: Inmunólogos/clínicos dedicados a las EAI Reumatólogos Hematólogos Dermatólogos Neumonólogos Endocrinólogos Pediatras Gastroenterólogos Neurólogos

Clasificación patogénica de las EAI: 1- NO-ORGANO ESPECIFICAS EJ: LES, SAPS 2- ORGANO-ESPECIFICAS EJ: TIROIDITIS AUTOINMUNES MIASTENIA GRAVIS, PAPS 3- COMPARTEN CARACTERISTICAS DE AMBAS EJ: HEPATITIS AUTOINMUNE

Patogenia (cont) EAI no órgano-específicas: se caracterizan por presentar fenómenos imuno-disregulatorios cuyo efecto final será la acumulación de CIC y su depósito en los tejidos nefritis, vasculitis, artritis, cerebritis, etc. EAI órgano específicas: se caracterizan por presentar auto-anticuerpos patogénicos (IgG) que lesionan por sí mismos los tejidos tiroiditis, hemólisis, miastenia, pénfigo, Graves, Goodpasture, etc.

CIC en las EAI: Son macromoléculas . Formadas por 3 elementos inmunes : auto - antígenos auto - anticuerpos específicos que suelen activar el complemento. no atraviesan la placenta (No riesgo de EAI neonatal)

Auto - anticuerpos: Actúan sobre los tejidos o sobre receptores tisulares dando reacciones citotóxicas directas o mediadas por el complemento. Son IgG, pasan la placenta. Pueden inducir EAI neonatal.

Enfermedad autoinmune neonatal Cuando el neonato padece la misma EAI que su madre. Se debe a pasaje transplacentario del autoanticuerpo IgG patógénico. Suele ser transitoria. Ej: APS neonatal Miastenis Gravis neonatal PTA neonatal LES neonatal

Efectos Bidireccionales embarazo EAI materna EAI materna producto

Efecto Bidireccional embarazo EAI materna condición inmuno-endócrina reactivación / remisión LES / AR- Esp condición trombofílica expresión clínica de trombofilia APS

Efecto bidireccional Embarazo EAI pre-eclampsia actividad /remisión partos prematuros altos requerimientos terap. Desp. placentario trombofilia autoinmune HTA drogas inmunosupresoras transplantadas drogas teratogénicas tto dialítico

Efecto bidirecional EAI producto órgano - específicas EAI neonatal complicaciones peri/neonatales no - órgano específicas prematuridad trombofílicas abortos tempranos pérdidas fetales RCIU

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Diagnóstico y evolución durante el embarazo

LUPUS ERITEMATOSO PATOGENESIS Predisposición genética Factores intrínsecos Factores Desencadenantes: - Luz ultravioleta - Drogas - Virosis ?

LUPUS ERITEMATOSO RESPUESTA INMUNE - Hiperactividad de Células B y T hellper - Supresión inadecuada de la producción de autoanticuerpos - Depuración inadecuada de complejos inmunes - Poliespecificidad de interacción AG-AC

LUPUS ERITEMATOSO HISTOCOMPATIBILIDAD HLA------DR 2 (RR3)----- AC anti DNA - DR 3 (RR3)----- anti Ro Alelos nulos en los loqui de C2 ó C4 (RR 10 á 20) > frec. En gemelos monocigóticos 10% de probabilidad si hay más de un familiar afectado de LES

LUPUS ERITEMATOSO FACTORES HORMONALES LOS ESTROGENOS EXACERBAN O DESENCADENAN EL LUPUS

LUPUS ERITEMATOSO CLINICA Fatiga Fiebre Artritis Anemia Leucopenia Trombocitopenia Dermatitis Desórdenes del SNC Serositis Glomerulonefritis

LUPUS ERITEMATOSO RIESGO DE VIDA Glomerulonefritis con insufic. Renal Endocarditis de Libman-Sacks Taponamiento cardíaco Stroke Tromboembolismo Anemia Hemolítica Trombocitopenia

LUPUS ERITEMATOSO CAUSAS DE MUERTE Insuficiencia Renal Infección Complicación cardiovascular SUPERVIVENCIA 10 AÑOS: 71%

LUPUS ERITEMATOSO Prevalencia en mujeres: 1 en 700 . Efecto del embarazo sobre el lupus: no afecta el pronóstico a largo plazo planificar el embarazo en períodos de inactividad de la enfermedad

LUPUS ERITEMATOSO EXACERBACION DURANTE EL EMBARAZO - 3 Veces en el primer trimestre - 1+ veces en el segundo trimestre - 6 veces en el puerperio Muerte Materna: Hemorragia pulmonar o Neumonitis lúpica

Lupus eritematoso sistémico Efectos del LES sobre el embarazo: - aumento de la tasa de abortos - parto prematuro - rotura prematura de membranas - preeclampsia-eclampsia - R.C.I.U. - Fallo Renal

Lupus Eritematoso Sistémico LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO ATRIBUIDAS AL LUPUS SON EN SU MAYORIA PRODUCTO DE LA PRESENCIA DE UN SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO ASOCIADO

Lupus Neonatal Signos y Síntomas: -Manifestaciones cutáneas -Anemia hemolítica, leucopenia y trombocitopenia -Manifestaciones cardíacas: bloqueo aurículoventricular completo

Lupus Neonatal Bloqueo aurículo ventricular completo Etiología: anticuerpos contra protéinas ribonucleares SSB (la) y SSA (Ro) Frecuencia: 3% de los hijos de madres con LES

Lupus Neonatal BLOQUEO CARDIACO : Presencia de anticuerpos IgG o IgA en el tejido de conducción producidos por el feto Si el AC actúa contra el músculo cardíaco producen una cardiomiopatía fatal, fibrosis endomiocárdica o pericarditis

Lupus Neonatal BLOQUEO CONGENITO-DIAGNOSTICO PRENATAL Bradicardia fetal a la auscultación rutinaria o durante el cardiotocografía Ecocardiograma fetal: disociación atrioventricular confirmatoria del bloqueo o de defecto cardíaco estructural presente en el 15% de los casos

Lupus Neonatal LESIONES DE PIEL Rara vez lesiones discoideas Localizadas en cara o cuero cabelludo Desaparecen espontáneamente al año

LUPUS ERITEMATOSO Tratamiento durante el embarazo: -Hidroxicloroquina -Aspirina -Paracetamol -Corticoides -Azatioprina

LUPUS ERITEMATOSO TRATAMIENTO EN EL EMBARAZO Paracetamol: droga recomendada como analgésico y antirreumático A.I.N.E.: riesgo de hemorragia neonatal Esteroides: emplearlos durante el parto(Hidrocortisona 100 mg IM cada 6 horas)

LUPUS ERITEMATOSO TRATAMIENTO EN EL PUERPERIO Esteroides: Continuar durante el puerperio Plasmaféresis:en caso de problemas con esteroides o casos severos LACTANCIA: A.I.N.E.S. De vida media corta (ibuprofeno,diclofenac) Prednisolona: mínimo pasaje x la leche

LUPUS ERITEMATOSO TRATAMIENTO CON LAC Y ACL + Sin Historia Obstétrica Previa: - Sólo Aspirina Con Historia Obstétrica Previa: - AAS + HBPM ?

LUPUS ERITEMATOSO PARTO: Sin compromiso materno ni fetal PARTO VAGINAL Con compromiso materno y/o fetal CESAREA

ARTRITIS REUMATOIDEA

Artritis Reumatoidea Características: Frecuente en la mujer Edad de comienzo: 20 á 60 años Afecta pequeñas articulaciones Tratamiento actual: Agresivo para el embarazo

Artritis Reumatoidea LA ENFERMEDAD NO AFECTA EL DESARROLLO NORMAL DE LA GESTACION

ESCLERODERMIA

ESCLERODERMIA Características: Edad de comienzo: 30 á 40 años Formas Clínicas: Localizada cutánea: no afecta el embarazo Forma generalizada: esclerosis sistémica progresiva

ESCLERODERMIA ESCLEROSIS SISTEMICA PROGRESIVA: - Compromete corazón, pulmón y riñón - Crisis hipertensivas severas - Se desaconseja el embarazo

SINDROME DE SJOGREN

Sindrome de Sjogren Características: Afecta primariamente las glándulas endocrinas Frecuente presencia de anticuerpos SSA y SSB y la posible afectación feto-neonatal

TIROIDITIS AUTOINMUNES HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

TIROIDITIS AUTOINMUNE DIAGNOSTICO: TSH > 5.0 mU/l - Si TSH 5-10 mU/l.:Buscar AC antiperoxidasa o antifracción microsomal y antitiroglobulina - Si TSH > 10 mU/l: probable progreso a hipotiroidismo clínco.- Inicar tratamiento con levotiroxina

TIROIDITIS AUTOINMUNE TSH 5-10 mU/l - AC presentes > 1:1600: Iniciar tratamiento - AC ausentes: Evaluar riesgo/beneficio del tratamiento.-Presencia de Síntomas?, Goiter?, Disfunción sist. Diastólica? Infertilidad? Hiperlipidemia?

TIROIDITIS AUTOINMUNE TSH 5-10 mU/l y AC ausentes: Con Síntomas: Iniciar tratamiento L-t4 Reevaluar el tratamiento en 6-12 meses Sin síntomas: Repetir TSH en 6 meses y reevaluar

TIROIDITIS AUTOINMUNE DOSIS DE L-T4: Mantener niveles eutiroideos Hipotiroidismo Primario: 1,6 ug/kg/día Pacientes de riesgo: 25 á 50 ug/día Rechequear TSH en 6 á 8 semanas y ajustar dosis con intervalos de 25 ug Estabilizar y monitorear TSH anualmente

ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y EMBARAZO SEGURAMENTE DIA A DIA MAS SE DESCUBRIRA HOY LA QUE MAS CONCENTRA NUESTRA ATENCION ES EL SAP

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION Prof.Dra. Liliana S. Voto

TROMBOFILIA Y EMBARAZO Prof.Dra.L.S.Voto Mendoza 2004

APS Los embarazadas con APS están sujetas a presentar un riesgo aumentado de padecer trombosis y pérdidas de sus embarazos. Deben ser estudiadas antes de embarazarse para evaluar los diferentes aspectos clínicos del APS . Modo de atención: team interdisciplinario de profesionales seguimiento obstétrico estricto unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

IMPACTO DE LA TROMBOFILIA EN LA SALUD DE LA MUJER Embarazo Terapia Riesgo TEV reemplazo Perdidas EF hormonal RCIU Anticoncepción Preeclampsia Reproducción asistida

MANEJO DEL ABORTO RECURRENTE Generalidades: Pérdida esporádica del embarazo: 10-15% de embarazos del primer o inicio del segundo trimestre. Se detectan a las 12 s. , pero la pérdida clínica precede en 2 ó 3 s (embrión 8 sem). Pérdida recurrente del embarazo: dos(ACOG) , tres(RCOG) o más pérdidas consecutivas. Afecta 1 % población Riesgo teórico de 3 pérdidas recurrentes 0.34% La probabilidad de un nuevo aborto luego de tres abortos es de 25-46% La pérdida fetal recurrente es menos común y la pérdida de >14 semanas infrecuente ACOG PRACTICE BULLETIN, 2001

CAUSAS DE ABORTO RECURRENTE Anormalidades genéticas Desórdenes metabólicos y hormonales: defectos fase lútea, s ovario poliquístico, otros Anormalidades uterinas anatómicas Infecciosas Desórdenes autoinmunes: Anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos antitiroideos etc Trombofilia Inexplicables: 50-75% . 35-85% logran un RN vivo sin tratamiento o en la rama placebo ACOG PRACTICE BULLETIN, 2001

CRITERIOS CLINICOS OBSTETRICOS PARA EL DIAGNOSTICO DE SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO 1- Una o más muertes inexplicables de un feto morfológicamente normal( documentado por ultrasonografía o examen directo del mismo) , de más de 10 semanas de gestación. 2-Uno o más nacimientos prematuros de un neonato morfológicamente normal de menos de 34 semanas de gestación , ya sea por preeclampsia, eclampsia o insuficiencia placentaria severa. 3-Tres o más abortos espontáneos consecutivos de menos de 10 semanas de gestación, sin alteraciones maternas anatómicas,hormonales y con exclusión de alteraciones cromosómicas maternas y paternas International Workshop: Arthritis Rheum.42:391309-1311,1999.

CRITERIOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNOSTICO DE SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO 1-Anticuerpos anticardiolipinas(AAC) isotipo Ig G y/o IgM en títulos medianos o altos, determinados en dos o más ocasiones por lo menos y con 6 semanas de diferencia. 2-Anticoagulante lúpico(AL) en plasma determinado en dos o más ocasiones por lo menos y con 6 semanas de diferencia. International Workshop: Arthritis Rheum.42:391309-1311,1999.

Trombofilia Adquirida. Síndrome Antifosfolipídico. - Relación bien establecida entre PEF y SAF. - Criterio de Laboratorio y Clínicos. - Múltiples mecanismo fisiopatogénicos. -Estudios sobre el papel de la placenta en SAF. - Validación de Pruebas de laboratorio. - Equipo multidisciplinario para su manejo. Best Practic Research Obstet Gynecol, 3:491 -507. 3002

Sexta Conferencia de Consenso sobre manejo antitrombótico ACCP Las mujeres con pérdidas recurrentes de embarazos ( 3 ó más ) deben ser estudiadas para AAF. Si se incluye 1 ó más pérdidas del segundo o tercer trimestre, debe efectuarse el estudio de trombofilia hereditaria. Aquellas mujeres con preeclampsia previa severa o recurrente, retardo en el crecimiento intaruterino idiopático, abrupto placentario o con cualquier otra muerte intrauterina inexplicable deben estudiarse AAF y trombofilia hereditaria. CHEST,119:122s-131s,2001.

Estudios Clínicos. Estudio Prospectivo : Prevalencia de Antucoagulante Lúpico en: Embarazadas Normales 3% Hipertención Gestacional 19% RCIU 22% B. Grand, L. Voto, Col (1990)

SAF ??? “A pesar de la enorme cantidad de trabajos dirigidos a los mecanismos patogénicos y manifestaciones clínicas del SAF, hay pocas publicaciones sobre su manejo: los ensayos clínicos prospectivos son escasos” Antiphospholipid syndrome: a consensus for treatment? Khamashta M, Shoenfeld Y. Lupus 12, 495, 2003

Sexta Conferencia de Consenso sobre manejo antitrombótico ACCP Mujeres embarazadas con AAF e historia de 2 ó más pérdidas tempranas del embarazo o una o más tardía o preeclampsia o abrupto placentae o RCIUI deben ser tratadas con aspirina y heparina no fraccionada (mini o moderadas dosis) o heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas.Es una recomendación GRADO 1 B. CHEST,119:122s-131s,2001.

Sexta Conferencia de Consenso sobre manejo antitrombótico ACCP Pacientes con AAF sin tromboembolismo previo y sin perdidas embriofetales pueden tener un riesgo aumentado de TEV y tal vez de pérdida de embarazo.Se recomienda alguna de estas 4 opciones: observación, bajas dosis de heparina NF, dosis profiláscticas de HBPM o bajas dosis de aspirina. Grado 2 C CHEST,119:122s-131s,2001.

AAF asociado a pérdidas de embarazo: Tratamiento Revisión de ensayos terapéuticos: Sólo 10 ensayos (n: 627) cumplieron los criterios de inclusión Aspirina sólo: 3 estudios Heparina / aspirina vs aspirina sola: 2 estudios Heparina alta dosis/aspirina vs heparina baja dosis/aspirina: 1 Prednisona / aspirina vs aspirina o placebo :2 Prednisona / aspirina vs heparina/aspirina : 1 IVIG/heparina/aspirina vs Placebo/aspirina/heparina :1 Conclusión: Aspirina + heparina reduce pérdidas de embarazos en pacientes con AAF en un 54% Recurrent pregnancy loss with aPLA: Review Obstet Gynecol 99:135-44,2002 The LIVENOX STUDY Eficacia y seguridad de dos dosis de enoxaparina en mujeres con trombofilia y pérdida recurrente de embarazos ( 3 del 1 T, 2 del 2T y 1 ó más del 3 T): 40 mg/d vs 40c/12 hs. Brenner B el al Congress ISTH, J H & T,July,2003

Tabla 1: Números y porcentajes de pérdidas de embarazos en mujeres con AAF con diferentes tratamientos 23 (17 a 30) 36/155 6 HNF + AAS ó HBPM + AAS 39 (30 a 47) 50/129 Aspirina 37 (27 a 48) 30/80 4 Ninguno, cuidado general Porcentaje (95% CI) Pérdidas/ Total de embarazos Brazo Estudio Intervención

TROMBOFILIA HEREDITARIA A) Hipótesis:Las trombofilias hereditarias (TH) pueden predisponer a las pérdidas recurrentes de embarazos y complicaciones vasculoplacentarias ? Incluye: Deficit ATIII, PS, PC, FV Leiden, IIG20210A, MTHFR homocigota B) Si las TH son causa de pérdidas recurrentes de embarazos y complicaciones vasculoplacentarias : Se requiere tratamiento antitrombótico?

TROMBOFILIA HEREDITARIA A) Hipótesis:Las trombofilias hereditarias (TH) pueden predisponer a las pérdidas recurrentes de embarazos y complicaciones vasculoplacentarias ? Incluye: Deficit ATIII, PS, PC, FVLeiden, IIG20210A, MTHFR homocigota ) Si las TH son causa de pérdida recurrentes de embarazos y complicaciones vasculoplacentarias : Se requiere tratamiento antitrombótico?

TROMBOFILIA HEREDITARIA: Pérdidas embriofetales Factor V Leiden: Prevalencia aumentada: Grandone et al 1997; Ridker et al,1998:. Brenner et al1999 ;Younis et al 2000, Martinelli et al 2000. No relación Dizon-Townson et al 1997. RPCA: Sarig et al 2002 . Protombina G20210A Martinelli et al 2000 Hiperhomocisteinemia y MTHFR C677T: Nelen et al 2000. Trombofilia combinada:EPCOT , Estudio NOHA 5 Thrombophilic disorders and fetal loss: a meta-analisis 31 estudios. 3 pros , 28 retro, 2 ó más abortos tempranos, 1 ó más tardío. Criterio de selección de estudios u controles FVL y II20210 : Ab temprano recurrente y tardío no recurrente RPCA: Temprano rte. PS: tardío no rte. PC, ATIII, MTHFR no mostraron asociación significativa. Rey el al Lancet 361:901, 2003

TROMBOFILIA HEREDITARIA: Otras complicaciones obstétricas Kupferminc et al NEJM 1999; RCIU 61% vs 18% con una prevalencia de TH del 65% Martinelli et al HEMATOLOGICA 2001 ; FVLeiden 13% y IIG20210A 12% vs 2.2% Grandone et al HEMATOLOGICA 2002; Neonatos con bajo peso (<10th percentilo) 22% vs 14.5% Infante-Rivard NEJM 2002: No halló incremento de RCIU en TH Metodología: No comparables las poblaciones. El uso de percentilo 10 puede incluir fetos constitucionalmente pequeños y sin criterios de RCIU

TROMBOFILIA HEREDITARIA: Otras complicaciones obstétricas Preeclampsia. Estudio Hodarland, AJClin Nutricion,2000 Abrupto placentae: Kupferminc et al, 1999: RPCA ratio <2.5 63% vs 17%. TH 70%: Factor V Leiden -> 5/20 vs 7/110 OR 4.9 IIG20210A -> 4/20 vs 3/100 OR 8.9.

HIPOFIBRINOLISIS Gris et al, 1995: Uso de enoxaparina en abortadoras recurrentes con alteración de la capacidad fibrinolítca. Gris et al, 1997 Estudio NOHA: Hipofibrinolisis en 47% de las mujeres con abortos recurrentes primarios tempranos. Blanco A y col, 1997: Hipofibrinolisis asociada a trombosis o pérdidas fetales . Gluek y col , 2000: Frecuencia aumentada del polimorfismo 4G/4G del PAI-1 en complicaciones severas del embarazo. Adamczuk y col, 2002: PAI 4G/4G mayor predisposición a complicaciones obstétricas Dossenbach y col,2003: Perdida recurrente temprana de embarazo y polimorfismo PAI-1 4G/5G

Sexta Conferencia de Consenso sobre manejo antitrombótico ACCP Mujeres embarazadas con defectos trombofílicos e historia de: a- pérdidas recurrentes tempranas del embarazo,b- del segundo o tercer trimestre o c- preeclampsia , abrupto placentae o RCIUI deben ser consideradas para el tratamiento con aspirina y heparina no fraccionada (mini o moderadas dosis) o heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas.Es una recomendación GRADO 2 C . CHEST,119:122s-131s,2001.

TROMBOFILIA HEREDITARIA: Conclusiones TH: 65% de anormalidades vasculares gestacionales. Cifras similares a las halladas en TEV gestacional Placenta en TH: infartos, depósitos de fibrina intervellosa. Mecanismos patogénicos: TH asociada a factores locales que afectan la coagulación, fibrinolisis y el tono vascular placentario. Qué pacientes estudiar ? Recomendaciones Chest 2001. Agentes antitrombóticos: Potencial beneficio terapéutico, requieren su evaluación en estudios prospectivos Estudios recientes: Brenner y Carp, 2003.

Laboratorio: AT, PS, PC, FVL, IIG20210A, MTHFR C677T. Thromboprophylaxs improves the live birth rate in women with consecutive recurrent miscarriages and hereditary thrombophilia Carp , Dlitzky and Inbal. Dept Obst & Gynec.,Throm & Hemos., Dept Embriology. Tel Aviv Univ. Israel J Thrombosis Haemostasis 1:433-438, 2003 Material & Métodos: Mujeres 3 ó más pérdidas de primer y segundo trimestre (descartados otros factores). Sin AAF Laboratorio: AT, PS, PC, FVL, IIG20210A, MTHFR C677T. Tratamiento: Enoxaparina 40 mg/día n: 37 Control 48 Resultados: 140 mujeres estudiadas tenían una TF, de ellas 37 fueron tratadas y 48 se utilizaron como control. * p <0.008 ** no-significativa *** p: <0.02 21/48 (43.8%)*** 9/23 (39.1%)** 12/25 (48%)* Control 26/37 (70.2%)*** 8/17 (47.1%)** 18/20 (90%)* Estudio Total Ab secundarias Ab primarias

Thromboprophylaxs improves the live birth rate in women with consecutive recurrent miscarriages and hereditary thrombophilia Carp , Dlitzky and Inbal. Dept Obst & Gynec.,Throm & Hemos., Dept Embriology. Tel Aviv Univ. Israel J Thrombosis Haemostasis 1:433-438, 2003 El 70.2% de los tratados con enoxaparina lograron un RN vs 43.75% de grupo control: Incremento de RN 27%. Mayor beneficio en > 5 abortos. La enoxaparina puede rescatar un grupo de embriones destinados a ser abortados.De 100 – 43.75= 56.25 (1/2 genéticos). El grado de efectividad está entre 17-33% , se logró 27%. La dosis de 40 mg parece ser la óptima El “ gold standard “ para establecer la eficacia es un estudio randomizado. El único publicado tiene controles históricos (Thromb Hemost. Brenner et al ,2000.) Los resultados no se corrigieron en relación con aberraciones cromosómicas. Sería necesario hacer el cariotipo del aborto antes de dar conclusiones definitivas sobre el efecto de TF sobre los nacimientos y el tratamiento óptimo. La enoxaparina tendria un papel en prevenir las pérdidas de embarazos en mujeres con trombofilia hereditaria.

Tabla3: Resultado cromosómico en abortos con causa presunta esudiada Tabla3: Resultado cromosómico en abortos con causa presunta esudiada. Hogge et al Am J Obtet Gynecol,189:397-402,2003 39 (65%) 21(35%) Total 3 1 Drogas/ alcohol 12 5 Enf materna 2 Diabetes 16 Tiroidea 4 Autoinmune Cervical Uterina Anor Nor Causa supuesta

Is miscarriage a coagulopathy. Rai R Is miscarriage a coagulopathy? Rai R. Department of Obstetrics and Gynecology, Imperial College London, St Mary's Hospital, London, UK. r.rai@imperial.ac.uk PURPOSE OF REVIEW: Pregnancy is a hypercoagulable state. The hypothesis has been developed that many cases of recurrent miscarriage and of later pregnancy complications are caused by a defective maternal haemostatic response leading to thrombosis of the uteroplacental vasculature and subsequent fetal loss. The evidence upon which this hypothesis is based is reviewed. RECENT FINDINGS: The majority of studies report an increased prevalence of genetic thrombophilic mutations in the female partner of couples with recurrent miscarriage. It is important to note, however, that this is not a uniform finding. A sub-group of women with recurrent miscarriage has been demonstrated to be in a prothrombotic state before pregnancy, and that women in such a state are at an increased risk of miscarriage in future untreated pregnancies. Furthermore, the long-term health implications of this hypercoaguability have been highlighted in a large retrospective study reporting an increased risk of ischaemic heart disease among women with a history of pregnancy loss. SUMMARY: Although recurrent miscarriage is a heterogeneous condition and no single abnormality will account for all cases of pregnancy loss, the relationship between abnormalities in the haemostatic pathways and pregnancy outcome is increasingly recognized. The challenges we face are how to discriminate between women with a thrombophilic defect who are destined to miscarry from those whose pregnancy will be successful, the pathology of pregnancy loss associated with thrombophilic defects, the role of the fetal genotype in determining pregnancy outcome, and the management of women with thrombophilic defects both during and beyond their reproductive years. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Jun;15(3):265-8.

Evidence based medicine:what it is and what it is not ? ...Good doctors use both individual clinical expertise and the best available external evidence, and neither alone is enough. Without clinical expertise, practise risks becoming tyrannised by evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient. Without current best evidence, practise risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients... ...Evidence based medicine is not restricted to randomised trials and meta-analyses. It involves tracking down best external evidence with which to answer our clinical questions. ...To find out about the accuracy of a diagnostic test, we need to find proper cross sectional studies of patients clinically suspected of harbouring the relevant disorder, not a randomised trial. For a question about prognosis we need proper follow up studies...

Evidence based medicine:what it is and what it is not ? ...”It is when asking questions about therapy that we should try to avoid the non-experimental approaches, since these routinely lead to false positive conclusions about efficacy. Because the randomised trial, and especially the systematic review of several randomised trials, is so much more likely to inform us and so much less likely to mislead us , it has become the gold standard for judging whether the treatment does more good than harm. However some questions about therapy do not require randomised trials (fatal conditions) or cannot wait for the trials to be conducted. And if no randomised trial has been carried out for our patients predicament, we must follow the trail to the next best external evidence and work from there...” David Sackett Research & Development Centre for evidence based medicine. Oxford, BMJ, 1996

APS El tratamiento óptimo es aún tema de debate. 10º Congreso Internacional en APL Consenso de tratamiento APS(Taormina -octubre 2002) LMWH + LDA (dosis y fcia. dpte.de peso e historia previa) historia de trombosis: 2 dosis /día LMWH historia de stroke o trombosis arterial: warfarina entre semana 14º a 34º IVIG: si fracasan los ttos. previos

Clasificación clínica de las mujeres APS (Taormina: 2002) 1-Trombosis previa: arterial venosa microangiopatía 2- Con historia de Pérdida de embarazo o morbilidad obstétrica 3- Con ambas 4- APL + persistente en mujeres con EAI; en mujeres sanas 5-- APL + persistente en mujeres que realizan fertilización asistida 1

Tto. ajustado de acuerdo a la clasificación de las pacientes APS (Taormina 2002) En todos los grupos: La anticoagulación debe ser suspendida el día del parto (6 a 24 hs previas) Reanudar 6 a 24 hs después del parto durante 6 a 8 semanas. Suspender la AAS 30 a 40 días antes del parto (Francia) (anestesia epidural).

Tto. ajustado de acuerdo a la clasificación de las pacientes APS (Taormina 2002) 1- Mujeres con trombosis previa: LMWH (ajustada al peso) + AAS comenzando cuando test de embarazo +. Embarazadas con trombosis arterial : switch a warfarina entre 14º y 34º semanas.

Tto. ajustado de acuerdo a la clasificación de las pacientes APS (Taormina:2002) 2- Mujeres con pérdidas previas de embarazos: LMWH en dosis más bajas que el grupo A o UH (dos veces al día, 15.000 a 20.000 U/día) + AAS

Tto. ajustado de acuerdo a la clasificación de las pacientes APS (Taormina: 2002) 3- Mujeres con trombosis previa y pérdida de embarazos: reciben el mismo tratamiento que grupo 1. 4- Mujeres con APL persistentemente +: AAS durante todo el embarazo (aunque no hay datos de medicina basada en evidencias que lo certifiquen) otro grupo: no da nada otro grupo: está haciendo un “protocolo AAS vs. Placebo” Si se tratara de una EAI con APL+: es igual, pero con la medicación que frene la actividad de la EAI.

Tto. ajustado de acuerdo a la clasificación de las pacientes APS Tto. ajustado de acuerdo a la clasificación de las pacientes APS. (Taormina:2002) 5- APL + en mujeres con fertilización asistida: La infertilidad primaria. puede estar vinculada a PL+. No existe aún consenso. LMWH o UH, discontinuada 24 hs. previas al AAS LMWH durante 10 semanas (profilaxis de la trombosis)

Variantes en estudio Pacientes APL + con infertilidad primaria.

APS (Consenso de tratamiento-2002) Contracepción: Métodos de barrera, DIU (si la paciente no está tomando corticoides). Anticonceptivos orales: no permitidos

¿ Son Las Pérdidas de Embarazo una Coagulopatía? - Hipótesis: ¿ Pueden las pérdidas recurrentes de embarazo y las patologías gestacionales tardías ser la consecuencia de una respuesta alterada del sistema hemostático materno que llevan a trombosis placentaria y fallos de implantación? La mayoría de los estudios reportan un incremento en la prevalencia de defectos trombofílicos en estas mujeres. Sin embargo estos hallazgos no son uniformes. Is miscarriage a coagulopathy. Rai R. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Jun. 15 (3): 265-8.

¿Son las Pérdidas de Embarazos una Coagulopatía? - Resumen: La pérdida recurrente del embarazo es una situación heterogénea, multicausal. Su relación con anormalidades de la hemostasia está siendo cada vez más reconocida. El desafío que enfrentamos es como podemos discriminar entre una mujer con un defecto trombofílico, cuyo destino es el aborto de aquella que va a lograr un embarazo satisfactorio. ¿ Cuál es el manejo de estas pacientes durante y luego de su etapa reproductiva? Is miscarriage a coagulopathy. Rai R. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Jun. 15 (3): 265-8