Monitorización de la profundidad anestésica 29/03/2017 Monitorización de la profundidad anestésica Drª Eva Mateo Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 2004

Profundidad Anestésica 29/03/2017 Profundidad Anestésica No se dispone de una definición satisfactoria Integra el estado final resultante de: Hipnosis Analgesia Bloqueo muscular Bloqueo de respuesta autónoma frente a la respuesta originada por la agresión quirúrgica 2004

Despertar intra operatorio 29/03/2017 Despertar intra operatorio Definición: recuerdos intra operatorios Explícita (memoria consciente): recuerdo consciente de experiencias. Precisa de conciencia para percibir, formar y evocar voluntariamente la información Implícita (memoria no consciente): cambios en la conducta o comportamiento producidos por experiencias previas pero sin ser consciente de haber vivido dichas experiencias. Sólo se manifiestan por terapias de sugestión o test específicos Los sueños intra operatorios no parecen estar relacionados con episodios de conciencia. Explícita: recuerda haber oído alguna palabra durante su anestesia? Implícita: durante la anestesia se le repiten al paciente unas palabras, y entre ellas por Ej.. Plátano. En el post se le hace decir nombres de frutas 2004

Despertar intra operatorio: INCIDENCIA 29/03/2017 Despertar intra operatorio: INCIDENCIA Estudio Escandinávico 11785 pacientes: 0.18% si RM/ 0.10% si NO RM (“Awareness during anaesthesia: a prospective case study” Sandin Lancet 2000) Estudio Británico 1000 pacientes: 0.2% (“Incidence of awareness with recall during general anaesthesia” Liu Anaesthesia 1991) Estudio Australiano 8372 pacientes: 0.38% (“Awareness during general anesthesia”Bergman Anaesthesia 2002) Corresponde cada mil pacientes a : (respectivamente) 1.8, 1, 2, 3.8. 2004

Despertar intra operatorio. FDA: 29/03/2017 Despertar intra operatorio. FDA: 1. B-AwareTrial: Prospectivo, randomizado, doble ciego. 2503 pacientes con alto riesgo despertar intraop en dos grupos: BIS y No BIS. Dos casos de DIO en grupo BIS y 11 en No BIS: Reducción DIO 82%. 2. SAFE 2 Trial: Prospectivo. 5057 BIS frente a 7811 No BIS. Incidencia DIO 0.04%- 0.2% respectivamente. 3. AIM Trial: 19576 pacientes de 7 centros USA. DIO:0.1- 0.2% 2004

Despertar intra operatorio. INCIDENCIA 29/03/2017 Despertar intra operatorio. INCIDENCIA Si se excluye obstetricia y C. Cardiaca: 0.2% Obstetricia: 0.4% En C. Cardiaca: 1.1 - 1.5% PLT: 11 - 43% N2O al 70% (agente único mantenimiento): 2% Sólo el 0.01% describen dolor durante el despertar intra operatorio Corresponde cada mil pacientes a : (respectivamente) 1.8, 1, 2, 3.8. 2004

Despertar intra operatorio.Causas: 29/03/2017 Despertar intra operatorio.Causas: 1. Anestesia superficial: Cesárea hipovolemia baja reserva cardiaca 2. Requerimientos anestésicos superiores: Jóvenes Fumadores Drogas: alcohol, opioides, anfetaminas.. 3. Suministro inadecuado de agentes anestésicos: Malfunción vaporizador Malfunción bomba perfusión Los signos clásicos de HTA y TQ no estuvieron presentes en la mayoría de anestesias generales con despertar intraop (datos de la base de reclamaciones) 2004

Despertar intra operatorio. Consecuencias (1): 29/03/2017 Despertar intra operatorio. Consecuencias (1): Dolor (el más estresante pero el menos frecuente) Percepción auditiva Sensación de parálisis y de debilidad Sentimiento de indefensión Ansiedad, pánico Muerte inminente 2004

Despertar intra operatorio. Consecuencias (2): 29/03/2017 Despertar intra operatorio. Consecuencias (2): Trastornos del sueño Pesadillas Ansiedad Miedo a futuras anestesias Sde. Stress postraumático: pesadillas repetitivas, ansiedad, irritabilidad, preocupación por la propia muerte 2004

29/03/2017 2004

Despertar intra operatorio. Consecuencias: 29/03/2017 Despertar intra operatorio. Consecuencias: Supone el 2% de las reclamaciones legales Incidencia similar a la neumonía por aspiración e IMA (en cuanto a reclamaciones) Más frecuentes en: Mujeres Técnica: N2O-opioide-relajante Diferencias de requerimientos entre sexos: - Las mujeres despiertan antes de la anestesia propofol/alfentanil - los niveles plasmáticos de remifentanilo para evitar respuesta hmdc al estímulo quirúrgico son al menos el doble en mujeres que en hombres 2004

Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia 29/03/2017 Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia 1. Comprobar el respirador antes de cada uso, asegurar: el vaporizador montado correctamente. 2.Monitorizar la end-tidal del agente utilizado (la alarma inferior debe procurar una concentración suficiente de agente volátil para prevenir despertar) 3.Considerar la premedicación BZD (amnesia) Bergman Anaesthesia 2002, 57: 549-556. Ghoneim Anesthesiology 2002;92: 597-602 “Awareness during general anaesthesia: a review of 81 cases from Anesthetic incident monitoring study(AIMS)” Bergman et al. Anaesthesia 2002, 57: 549-556. Estudio Escandinávico: 0.18% despertar si relajantes musc./ 0.10% sin relajantes musc. Otros estudios, despertar: 0.2-0.4% 2004

Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia (2) 29/03/2017 Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia (2) 4. Utilizar las dosis adecuadas de agente hipnótico Si se repiten los intentos de intubación repetir hipnótico 5. Suplementar N2O + opioides con al menos MAC 0.6 de agente volátil. Administrar mínimo MAC 0.8-1 si se utiliza un agente hipnótico sólo. 6. Especial atención con pacientes hipovolémicos: aumentar o reintroducir los agentes hipnóticos cuanto antes . Bergman et al. Anaesthesia 2002, 57: 549-556. Ghoneim Anesthesiology 2002;92: 597-602 Hipnótico: midazolam, escopolamina, dosis subanestésicas de ketamina, agentes inhalatorios 2004

Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia (3) 29/03/2017 Despertar intra operatorio Medidas para reducir la incidencia (3) 7. Utilización rutinaria estimulador nervio periférico permite asegurarse de la recuperación del bloqueo neuromuscular. 8. Si TIVA: revisar la idoneidad de la vía venosa y del dispositivo utilizado para infusión continua de fármacos. 9. Etiquetar de forma clara las jeringas 10. Considerar en cada caso el uso de monitor de profundidad anestésica Bergman Anaesthesia 2002, 57: 549-556. Ghoneim Anesthesiology 2002;92: 597-602 2004

Despertar intra operatorio: Manejo 29/03/2017 Despertar intra operatorio: Manejo Entrevista con el paciente: Verificar la importancia de los hechos Comprender al paciente Tratar de explicar lo ocurrido Asegurar al paciente que no volverá a ocurrir en un futuro Disculparse Ofrecer soporte psicológico La entrevista debe recogerse en la historia clínica Informar al cirujano, enfermería y abogado del hospital Visitar diariamente al paciente durante su ingreso No retrasar la interconsulta con psicólogo o psiquiatra Ghoneim Anesthesiology 2002;92: 597-602 2004

Awareness during Anesthesia M. M. Ghoneim ANESTHESIOLOGY 2000 29/03/2017 Awareness during Anesthesia M. M. Ghoneim ANESTHESIOLOGY 2000 2004

Monitorización neurológica 29/03/2017 Monitorización neurológica Detectar isquemia / anoxia Controlar el FSC y el consumo de oxígeno Determinar la función neuronal Conocer el grado de profundidad anestésica (medir el componente hipnótico) 2004

1.VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDÍACA: 29/03/2017 Monitorización de la profundidad anestésica 1.VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDÍACA: Se basa en que cada latido está bajo el control del sistema nervioso autónomo (SNS y SNPS) El intervalo RR es el balance entre estos dos La medida precisa de este intervalo revela fluctuaciones de milisegundos detectables con complejos microprocesadores RR varía: edad,frecuencia respiratoria, fármaco 2004

VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDÍACA: 29/03/2017 Monitorización de la profundidad anestésica VARIABILIDAD DE FRECUENCIA CARDÍACA: FATHOM (Amtec Medical Systems): mide la arrítmia respiratoria ANEMON IR: analiza la variabilidad de la FC. Proporciona índice numérico 0-100 (anestesia adecuada 50-70, más analgesia cuanto más bajo el valor) Tiempo real 2004

29/03/2017 Monitorización de profundidad anestésica. 2. EEG: EEG estado consciente: predominio frecuencias rápidas y bajo voltaje (dominio alfa y beta) EEG anestesia: predominio de ondas de gran amplitud y baja frecuencia. El EEG identifica los estados de gran profundidad anestésica pero no define bien las fases intermedias ni el momento de pérdida de conciencia. 2004

Ondas Beta:>13Hz Ondas Alfa: 9-13 Hz Ondas Theta: 5-9 Hz Alerta,ojos abiertos,ligera anestesia. Ondas Alfa: 9-13 Hz Ojos cerrados, consciencia, Anestesia General Ondas Theta: 5-9 Hz Adormecimiento, común durante Anestesia general. Ondas Delta: 1-4 Hz Sueño profundo, profunda Anestesia, función neuronal comprometida. 2004

EEG: Análisis cuantitativo: 1.Análisis dominio-tiempo: 29/03/2017 Monitorización de la profundidad anestésica EEG: Análisis cuantitativo: 1.Análisis dominio-tiempo: estudia los cambios de amplitud 2. Análisis frecuencia-dominante: se analiza la frecuencia y amplitud del espectro 3. Análisis biespectral: valora la frecuencia, la amplitud y el ángulo de fase del espectro. Se comparan varios espectros entre si y el ángulo de fase determina si estos son o no armónicos. El biespectro mide el acoplamiento de fase de varios espectros (biocoherencia) 2004

29/03/2017 Monitorización de la profundidad anestésica 3. BIS: Es un índice artificial y empírico que se basa en variables del EEG procesado Indice Beta:alta frecuencia, asociado a estado de vigilia y sedación ligera. SynchFastSlow: valor de biespectro asociado a estado sedación moderado-profundo (40-70) Cuasi supresion : EEG casi suprimido (BIS<40) Tasa de supresión: EEG suprimido Datos de cerca 10.000 pacientes de Quirófano-UCI Anesthesiology 1998;89(4) 2004

Del EEG al Indice Biespectral 29/03/2017 Del EEG al Indice Biespectral Subparámetros: EEG procesado 5 10 15 20 25 30 1 2 3 m V Hz SE 95% : 26.5 Hz. Tasa de: supresión “quazi supr” SynchFastSlow Indice Beta relativo Otros subparámetros espectrales y biespectrales Indices Biespectral EEG Correlación clínica Métodos de análisis A. temporal A. espectral A. bispectral Sedación Hipnosis Consciencia Memoria 2004

BIS: Análisis biespectral 29/03/2017 BIS: Análisis biespectral 100 Despierto, memoria intacta Sedación Anestesia general Hipnosis profunda Aumento de las salvas de supresión Silencio cortical 80 60 40 TS: calculo del porcentaje de tiempo en el último minuto que la señal de EEG queda suprimida 20 2004

Bis < 70 no formación memoria explícita Bis: 90 sedación ligera Bis 80 cierra los ojos Bis < 70 no formación memoria explícita Bis < 65 no formación memoria implícita Anestesia general 40-60 2004

Falso aumento BIS: Actividad muscular: temblor 29/03/2017 Monitorización de la profundidad anestésica Falso aumento BIS: Actividad muscular: temblor Interferencia radiofrecuencia (marcapasos, Maze, ablación tumores, calentadores..) Ketamina, N2O, Enfluorane, Xenon Aumento contractilidad cardiaca (adrenalina) Efecto estimulante central similar al de las anfetaminas (adrenalina, noradrenalina, fenilefrina) Patrón de sueño REM Anaesthesia 2000;55(8) 2004

Falsa disminución de BIS: 29/03/2017 Monitorización de la profundidad anestésica Falsa disminución de BIS: Patrón Delta paradójico: enlentecimiento EEG durante 2-3 min post retirada fármacos (fentanilo y remifentanilo). Sensor sobre la arteria temporal Movimientos de la cabeza Anesth Analg 2003;96 2004

Tasa de Supresión (burst supression) Porcentaje de tiempo en los últimos 63 seg en que el EEG está suprimido (<5mV) Aparece con BIS alrededor 30-35 Aparece con: Anestesia profunda Isquemia Hipoxia grave Embolia aerea Hipotermia (1.12BIS=1ºC) Lesión neurológica (coma, TCE, HSA..) 2004

BIS en UCI Valoración objetiva de la sedación (limitación escalas de sedación en IOT) Sedación durante procedimientos invasivos Coma inducido por fármacos Cuidados al final de la vida Crit Care Med 1999;27(8) Anesthesiology 1999;91(3A) 2004

Escala de RAMSAY Ramsay MAE. Br Med J 1974;2:656-9 2004

Escala de sedación de Ramsay Es la escala más utilizada en la práctica clínica. Muy sencilla. Personal no entrenado Gran correlación con los potenciales evocados Limitaciones: No validada No valora adecuadamente la agitación, sólo la sedación Sus seis niveles no son excluyentes entre si No muy útil en los pacientes con ventilación mecánica Para realizarla hay que molestar y estimular al enfermo Hansen-Flaschen J. Crit Care Med 1994;22:732-733 Schulte- Tamburen AM. Intensive Care Med 1999;25:377-382 De Jonghe B. Intensive Care Med 2000;26:275-285 Soliman HM. Br J Anaesth;87:186-192 2004

Escala de Sedación – Agitación RIKER 2004 Riker RR. Crit Care Med 1994;22:433-440

Escala de Sedación – Agitación RIKER Escala sencilla para valorar la sedación en los pacientes críticos Mantiene la simplicidad del Ramsay Validada frente al Ramsay, a la escala analógica visula y frente a la monitorización con BIS. No hace falta experiencia Al valorar la agitación se está imponiendo al Ramsay Riker RR. Crit Care Med 1999;27:1325-1329 De Jonghe B. Intensive Care Med 2000;26:275-285 RiKer RR. Intensive Care Med 2001; 27: 853-858 Brandl KM. Pharmacotherapy 2001;21:431-436 2004

BIS y muerte cerebral cortical 29/03/2017 Monitorización de la profundidad anestésica BIS y muerte cerebral cortical Muerte cerebral: BIS=0 a. Donante de órganos b. Hemorragia cerebral: Caída brusca BIS, muerte cerebral c. Hemorragia cerebral: CGS 3 pasa a UCI neurol. Intensive Care Med (2002) 28 2004

Muerte cerebral por hemorragia de ganglios basales 29/03/2017 Muerte cerebral por hemorragia de ganglios basales 2004

TCE: Disminución brusca BIS al tercer día UCI, junto con: 29/03/2017 Monitorización de la profundidad anestésica TCE: Disminución brusca BIS al tercer día UCI, junto con: ↓ de SjvO2 y respuesta tras manitol Intensive Care Med (2002) 28 2004

BIS=0=muerte cerebral. ↑EMG= ↑BIS 29/03/2017 BIS=0=muerte cerebral. ↑EMG= ↑BIS Donante órganos: ↑ BIS que cede tras RM TCE, muerte cerebral. ↑ BIS que no cede tras RM Cambio adrenalina por Noradrenalina para ↓contractilidad 2004 Intensive Care Med (2002) 28

29/03/2017 Limitaciones: El BIS refleja la perfusión de la región frontal de un solo hemisferio BIS puede disminuir a 0 antes de la muerte cerebral ante HIC severa. EMG (administrar RM) o hipercontractilidad cardiaca elevan falsamente el BIS USO: Evaluación continua. Primera señal de deterioro neurológico. Primer indicio de muerte cerebral (siempre confirmar) Asegurar EEG plano: parada circulatoria, dosificación de thiopental (coma barbitúrico TS=60 o BIS entre 20-30) 2004

Registro de crisis comiciales 29/03/2017 Registro de crisis comiciales Thiopental 2004

29/03/2017 4. ENTROPÍA: La complejidad del EEG es mayor durante la conciencia (más caótico). La “regularidad” del EEG se incrementa a medida que aumenta la profundidad de la anestesia (la entropía decrece) Aplicando el algoritmo de la entropía aproximada al EEG se obtiene un parámetro que valoraría el componente hipnótico de la anestesia 2004

Caos y EEG Una sola frecuencia Señal regular y “predecible” Gran número de frecuencias Señal irregular y “caótica” 2004

Entropía de Estado y Entropía de Respuesta High Frequency 50 Hz 40 Hz 30 Hz 20 Hz 10 Hz 0 Hz EMG Facial 32 - 47 Hz Entropía de Respuesta RE Entropía de Estado ES 0 - 32 Hz EEG Cortical 2004

Inducción: 2004

Educción: 2004

5. POTENCIALES EVOCADOS: 29/03/2017 5. POTENCIALES EVOCADOS: Estímulos sensoriales inducen una respuesta eléctrica en el SNC (o respuesta evocada) Por su baja amplitud se obtiene del promedio de potenciales evocados a partir de un estímulo repetido 2004

Monitorización de la profundidad anestésica 29/03/2017 Monitorización de la profundidad anestésica Periodo de latencia: tiempo entre la aplicación del estímulo y el punto de máxima amplitud Amplitud: diferencia de voltaje entre dos picos de polaridad opuesta 2004

Monitorización de la profundidad anestésica 29/03/2017 PEALM: Respuesta de latencia media o cortical temprana De 10 a 100 ms. Ondas positivas: Pa- P1-P2 / Ondas negativas: Na-Nb- N2 2004

Monitorización de la profundidad anestésica 29/03/2017 Aumento de latencia de Pa y Nb y disminución de la amplitud para propofol, tiopental, etomidato, enfluorano, halotano, isofluorano, sevofluorano y desfluorano. Este efecto se revierte tras estímulo 2004

29/03/2017 P50- N100 despierto P-N Ramsay 6 2004

Apenas generan cambios: opioides, BZD, ketamina y N2O 29/03/2017 PEALM: Reflejan un balance entre el efecto depresor hipnótico y el efecto activador cerebral de los estímulos quirúrgicos Apenas generan cambios: opioides, BZD, ketamina y N2O Al igual que el BIS no predice bien el movimiento ni la respuesta HMDC La prueba de impedancia del BIS interfiere con los PEALM 2004 Rev Esp Anestesiol Reanim 2000(47)

29/03/2017 2004

2004