Dra Raquel Zamora Conferencia SUAMOC Agosto, 2011

Mutilar: Cortar o cercenar una parte del cuerpo y más particularmente del cuerpo viviente. Abordar: empezar a tratar o a ocuparse de un tema, especialmente si ello ofrece alguna dificultad (Diccionario Real Academia de lengua española)

Para nuestra presentación elegimos el término abordaje de pacientes con automutilaciones , porque son pacientes realmente difíciles. Aún para quienes tenemos experiencia de 30 años asistiéndolos siguen siendo un gran desafío , Tenemos que estar preparados para evitar la sensación de impotencia, de agotamiento, de frustración. Por esto es fundamental que terapeutas en formación o egresados con poca práctica clínica aún, se informen y adiestren adecuadamente .

Mutilaciones sociales, culturales, religiosas En ciertas culturas, la práctica de mutilaciones se viene desarrollando desde la antigüedad: Perforación de lóbulo de orejas. Perforación de cartílago del lóbulos orejas Elongación de cuello en mujeres de la tribu Padaung de Birmania. Mutilación ósea por vendaje de pies en niñas chinas. Circuncisión, cortes en el clítoris. Autoflagelación por místicos o grupos religiosos

Trasgresiones ó modificaciones corporales voluntarias (marcas de civilización) -tatuajes, perforaciones (piercing),, -aros metálicos con forma de letra “U” (pocketing), metidos en el cuerpo como si fueran grampas, -implantes de acero quirúrgico de distintas formas y tamaños, -expansores de piel para abrir grandes orificios en los lóbulos de las orejas. Se describen como una forma de ornamentación personal, tendencia de moda “freak”, bricolaje corporal, subversión ó provocación a lo establecido, sentido de pertenencia a un clan ó grupo social determinado

En la presentación excluiremos los tipos de mutilaciones que acabamos de mostrar porque no entrar en la definición que usaremos de automutilación.

Qué es una automutilación?: Una autoagresión con la intención de provocar un daño en el cuerpo o la salud sin determinación suicida. La motivación no es morir, sino dañarse, en un esfuerzo mórbido de autoayuda que provee un rápido pero transitorio alivio de sentimientos displacenteros ( de despersonalización, culpa, rechazo, aburrimiento, de alucinaciones ,preocupaciones sexuales y pensamientos eróticos) Es una forma de evitar el suicidio. En las autolesiones se busca estar mejor, regular emociones: mientras que en el intento de suicidio se trata de aniquilar todos los sentimientos Psiquiatría Forense, Sexología y Praxis, año 13, vol. 5, Nº 3, marzo de 2007 Eduardo Taboada

Tipos de automutilaciones Lesiones cortantes realizadas con hojas de afeitar, cuchillos, vidrios, punzones, uñas, entre otros. Quemaduras que se realizan con cigarros o fósforos La localización más frecuente de las heridas es en los brazos, piernas y abdomen. Golpes consisten en estrellar la cabeza o los puños contra una superficie dura como paredes, puertas, ventanas, mesas o el suelo.

Tipos de automutilaciones Rascado intenso, Sacarse costras; interferir con curación de herida Arañarse, pincharse. Morderse las uñas, la piel periungueal y los dedos; Morderse los labios y/o la lengua Compresión de globos oculares Amputación de falanges o dedos, lesiones en genitales Dr. Armando Nader, Dra. Virginia Boehme Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 14, Ne1, Abril 2003

“Self‐ embedding Disorder” Descrita por el radiólogo William Shiels – Jefe de radiología en el hospital infantil de Columbia (2008) Consiste en cortar la piel con determinado objeto, y luego introducirlo a la fuerza hasta los tejidos blandos, para dejarlo alojado allí. Los materiales recuperados después de la extracción, han sido trozos de uñas, clips metálicos, grampas, mezcladores de plástico, crayones, lápices, lapiceros, agujas, ganchos, piedras, vidrios y otros elementos plásticos ó metálicos en general puntiagudos.

. Automutilación en la infancia Puede aparecer como "accidentes" que se presentan en forma repetitiva. Mayor frecuencia: lesiones traumatológicas, de la piel y faneras. Clásicamente se encuentra la tricotilomanía de cuero cabelludo, cejas y/o pestañas; la onicofagia o ambas. La existencia de lesiones atípicas como escoriaciones profundas; pruritos intensos y prolongados; dermatitis atópica con lesiones de tipo purpúrico en ciertas regiones del cuerpo y de distribución caprichosa, deben hacer sospechar al clínico (Pediatra o Dermatólogo)

Porcentaje por género REVISTA CIENTÍFICA ELECTRÓNICA DE PSICOLOGÍA ICSa-UAEH No.5

Factores de riesgo: El perfil característico de una persona que comete AM es el de una mujer de clase media, con un nivel intelectual sobre el promedio y que inicia esta conducta en la adolescencia Dr. Armando Nader, Dra. Virginia Boehme Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 14, Ne1, Abril 2003

Factores de riesgo: Orientación sexual: en los hombres y mujeres con orientación homosexual o bisexual es más probable autolesionarse que en los heterosexuales. La aparición de focos de personas que se autolesionan, especialmente entre los adolescentes, sugiere la existencia de un contagio. Dr. Armando Nader, Dra. Virginia Boehme Boletín Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia Año 14, Ne1, Abril 2003

La automutilación no es una entidad clínica en sí, sino una conducta, un síntoma dentro de una entidad psiquiátrica. Es fundamental diagnosticar la enfermedad de fondo para dirigir el tratamiento adecuado.

Los trastornos psiquiátricos asociados a la AM,según la clasificación DSM IV son: - Cuadros orgánicos cerebrales - Trastornos del desarrollo de la infancia (espectro autista) - Esquizofrenia y otras psicosis - Trastornos del ánimo -Depresión y Enfermedad bipolar - Trastornos de ansiedad Crisis de pánico, T.O.C. y T.E.P.T. - Trastornos disociativos - Trastornos de la conducta alimentaria - Trastornos de la personalidad (Límite, antisocial, histriónica) - Trastornos relacionados con sustancias - Trastornos del control del impulso. Tricotilomanía - Trastornos facticios

Los pacientes que se automutilan presentan una mayor frecuencia significativa de: Trastornos del Animo 85.1%; Trastornos de la Personalidad 74.7% Psicosis 36,2%. Además, se observa una comorbilidad con la terna diagnóstica compuesta por: Trastornos del Animo, de Personalidad y Abuso de Sustancias: 29.8%. Si bien la Ideación Suicida es significativamente mayor en el grupo en estudio ( 61.7%), no hay diferencia significativa en cuanto al número de intentos de suicidio. Armando Nader1, Ana María Morales Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 19, Nº 2, Diciembre 2008

Sindrome mutilador oréxico compulsivo: Presencia de: Obsesiones Compulsiones Conducta agresiva Automutilaciones (arañazos y cortes en línea recta en brazos, lesiones en mucosa oral y vaginal, ojos y pelos) Insomnio Disputas familiares Umbral del dolor elevado. Yaryura Tobías,J.; Neziroglu, F.

Posibles Motivos de A.M. Escapar de una angustia agobiante Huir de una situación problemática Aliviar la tensión emocional Buscar ayuda Cambiar un dolor psíquico por un dolor físico Bloquear recuerdos turbadores Autocastigarse Modificar el comportamiento de los otros Mostrar desesperación a los otros Vengarse de ciertas personas o hacerlas sentir culpables

Fenomenología de la automutilación Estos eventos pueden ser rutinarios o azarosos y se relacionan con estados emocionales intensos, alcanzando un estado máximo donde la persona siente que va a explotar si no canaliza las emociones. Puede ser angustia,rabia, culpa, pena, sensación de impotencia, etc. a los que le sigue un acto impulsivo que no da tiempo a la reflexión.

Fenomenología de la automutilación La mayoría de las autoagresiones se producen dentro de la hora en que pensaron hacerlo, lo que demuestra una gran impulsividad. Los individuos impulsivos no tienen la capacidad de sopesar las consecuencias de sus acciones, ni para sí mismos ni para los demás.

Fenomenología de la automutilación Puede ocurrir con leve y transitoria oscuridad de conciencia y síntomas disociativos como despersonalización. Cuando tienen recuerdo de actos anteriores, los pacientes refieren la condición de inevitabilidad del acto por el alivio que sienten, a pesar de que reconocen que es dañino. Actúan en medio de un estado crepuscular leve y podrían darse cuenta que se están auto hiriendo, incluso en algunos casos esperan ver fluir la sangre para detenerse y no sienten dolor físico hasta un tiempo después.

Fenomenología de la automutilación Los pacientes describen que la lesión física permite que fluyan las emociones y el dolor psicológico intolerable a través del cuerpo, produciendo un alivio y sensación de bienestar inmediato. Esta sensación es transitoria ya que a continuación aparecen fuertes sentimientos de culpa y vergüenza que inducen a esconder las lesiones y a no referirse a lo ocurrido.

Fenomenología de la automutilación En los cuadros en los que el paciente busca la manipulación del entorno ,las conductas de auto agresión se realizan para exhibirlas y obtener ganancias. Esto ocurre en los: Trastornos disociativos (histeria); Trastornos facticios Personalidad antisocial.

Fenomenología de la automutilación En los Trastornos disociativos lo que se persigue es la gratificación afectiva, centrando la atención del entorno en sus lesiones, por lo tanto, las exhibe. En los Trastornos facticios, la ganancia consiste en perpetuar el rol de enfermo Trastornos de Personalidad antisocial, el objetivo fundamental sería el evitar sanciones sociales o lograr escalar posiciones de autoridad entre sus pares, mostrando sus lesiones como verdaderos "trofeos de guerra".

Fenomenología de la automutilación La relación entre los Trastornos de la conducta alimentaria y la AM merece considerarse en forma especial, ya que su asociación es muy frecuente y además ambos trastornos afectan de preferencia a mujeres jóvenes y adolescentes En los cuadros psicóticos pueden asociarse a alucinaciones auditivas, cenestésicas o ideas delirantes con contenidos místicos, demoníacos, persecutorios, sexuales, etc.

Etiopatogenia. Factores biológicos Algunas investigaciones sugieren que el acto de la AM estaría relacionado con la liberación de mediadores químicos cerebrales como lo son los opiodes. Se postula que la liberación de endorfinas serían las responsables de las sensaciones de alivio que experimentan estos pacientes al cortarse y así se da un aprendizaje que lleva a la repetición de la conducta. En esto se basan los autores que plantean que existiría una supuesta "adicción"

Hallazgos neurobiológicos en automutilados: Bajas concentraciones de ácido 5 hidroxi-indol-acético(5-HIAA), un metabolito de la serotonina, en el líquido cefalorraquídeo de pacientes . Relación entre niveles bajos de colesterol sanguíneo, aumento del malonildialdehído en las plaquetas y una disminución de la actividad de la superóxido dismutasa. También hay estudios que plantean la participación de la noradrenalina

Factores Sociales La mayoría de los pacientes provienen de hogares donde han recibido maltrato tanto físico como emocional, siendo frecuente la existenciade abuso sexual. Es habitual encontrar antecedentes de enfermedades mentales y alcoholismo en la familia. Las familias con reglas muy estrictas que reprimen la expresión emocional o las aglutinadas con padres intrusivos que no permiten una adecuada diferenciación y reconocimiento de los sentimientos y percepciones propias, generan ambientes facilitadores de la AM.

Factores Psicológicos Muy baja autoestima . Dificultades en la vinculación y poca capacidad para lograr intimidad. Insaciable necesidad de aprobación y afecto; Inmadurez emocional; Falencia en el control de impulsos Hipersensibilidad a la opinión del otro. Dificultades para percibir y expresar sus propias emociones, especialmente las negativas. No desarrollan destrezas de auto cuidado, no se sienten merecedores de bienestar y al no lograr calmar su propia ansiedad incurren en conductas de autoagresión, a modo de una autoayuda distorsionada.

Funciones de las lesiones auto infligidas en adultos jóvenes que se cortan: clarificación de las evidencias para la regulación del afecto E. David Klonsky Department of Psychology, Stony BrookUniversity, NuevaYork, Estados Unidos. /PsiqBiol.2010;17(2):63–70 2776 estudiantes completaron cuestionarios en los que se incluyó preguntas sobre automutilación. De los 53 que manifestaron haberse lesionado cómo mínimo 5 veces, se los citó a entrevista y así se terminó incluyendo 39 (77% mujeres) Las lesiones autoinfligidas incluidas fueron : cortes golpes, quemaduras y rascado intenso.

Tabla 1 Consecuencias y razones de la autolisis, respaldadas por la mayoría de los participantes I´tem % de aprobación Consecuencias Experimento dolor físico 85 Me quedan marcas en la piel 74 Siento mayor control de mi ´ mismo 59 Me tranquilizo 51 Razones Para liberar la presión emocional que se acumula en mi interior 85 Para controlar como me siento 59 Para deshacerme de las emociones intolerables 56 Para provocarme un dolor que puedo controlar 54 E.D. Klonsky/PsiqBiol.2010;17(2):63–70

Tabla 2 Estados afectivos mas habituales antes de las lesiones auto-infligidas - Estado afectivo %a Medianab Abrumado 85 Habitualmente -Triste 82 Habitualmente Herido emocionalmente 82 Habitualmente Frustrado 80 Habitualmente Ansioso 77 Habitualmente Solo 74 A veces Enojado consigo mismo 72 A veces Vacío 69 A veces Aislado 67 A veces Desesperado 63 A veces E.D. Klonsky/PsiqBiol.2010;17(2):63–70

Estados afectivos mas habituales después de las lesiones auto-infligidas Estado afectivo %a Medianab Aliviado 77 A veces Enojado consigo mismo 77 A veces Tranquilo 72 A veces Herido emocionalmente 66 A veces Solo 64 A veces Triste 64 A veces Aislado 62 A veces Avergonzado 59 A veces Relajado 59 A veces Culpable 59 A veces E.D. Klonsky/PsiqBiol.2010;17(2):63–70

Diferencias clínicas y psicosociales entre jóvenes reclusos con episodios de autolesiones. Rev Esp Sanid Penit 2002; 4: 78-83 7 S Mohíno, L Ortega, LM Planchat, J Dolado, G Martí, A Cuquerella. Se seleccionaron 107 reclusos. El rango de edad osciló desde los 18 a los 25 años. Los datos se recogieron conforme a una entrevista estructurada y el instrumento psicométrico MMPI-2 Los jóvenes reclusos con episodios de autolesión en prisión presentaron: - mayor prevalencia de antecedentes de malos tratos en la infancia, -mayor frecuencia de faltas disciplinarias -más sintomatología psicopatológica ansiosa, depresiva y de alienación. puntuaciones medias más elevadas que su grupo de contraste tanto en escalas que evalúan rasgos que implican déficit en el control de los impulsos ,como en escalas de carácter inhibitorio .

Tener presente: Los pacientes habitualmente no consultan por las automutilaciones. En general se convierte en motivo de consulta a los servicios de emergencia cuando es profunda, no para el sangrado, tienen temor a morir, un familiar o amigo los acompaña. E l profesional es quién debe indagar, con actitud de apertura y comprensión.

Evaluación de los pacientes autolesionados Características del episodio: 1. sucesos que llevaron a autolesionarse 2. circunstancias en las que se desarrolló el episodio (por ejemplo, si estaba solo, si le informó a alguien, si hizo arreglos para no ser descubierto, etcétera) 3. lntencionalidad, especialmente si hubo determinación suicida 4. letalidad (también se debe considerar la creencia del paciente sobre la letalidad del medio empleado) 5. Tipo de autolesión

Evaluación de los pacientes autolesionados Nivel de salud mental 1. autolesiones previas 2. enfermedad psiquiátrica 3. trastorno de personalidad 4. abuso de alcohol y drogas ilícitas 5. problemas psicosociales Antecedentes 1. salud física 2. historia psiquiátrica pasada

Evaluación de los pacientes autolesionados circunstancias sociales 1. circunstancias de vida 2. red social de soporte 3. estrategias de imitación

Evaluación de los pacientes autolesionados Actitud frente a el futuro 1. actitud ante estar vivo después de la autolesión 2. actitud de cuidarse y utilizar los organismos de ayuda 3. desesperanza 4. pensamiento orientado hacia el futuro 5. riesgo de suicidio o de repetición del episodio

Tratamientos psicosociales y farmacológicos para la autoagresión deliberada Hawton K, Townsend E, Arensman E, Gunnell D, Hazell P, House A, van Heeringen, K La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. Objetivos Identificar y sintetizar los hallazgos de todos los ensayos con asignación al azar controlados que han examinado la efectividad de tratamientos de pacientes que se han hecho daño deliberadamente a sí mismos. Se identificó un total de 23 ensayos Aquellos estudios que compartían estrategias similares de tratamiento, fueron agrupados a partir de un consenso de los revisores,

Tratamientos psicosociales y farmacológicos para la autoagresión deliberada 1.-DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS VS. ATENCIÓN ESTANDAR (Gibbons y cols, 1978; Hawton y cols, 1987; Salkovskis y cols, 1990; McLeavey y cols, 1994; Evans y cols 1999) 2.-INTERVENCION INTENSIVA MAS OUTREACH VS. ATENCION CONVENCIONAL (Chowdhury y cols, 1973; Welu 1977;Hawton y cols, 1981; Allard y cols, 1992; van Heeringen y cols, 1995; van der Sande y cols, 1997) 3.-TARJETA DE EMERGENCIAS VS. ATENCIONCONVENCIONAL) (Morgan y cols, 1993; Cotgrove y cols, 1995) 4.-TERAPIA DIALECTICA DE COMPORTAMIENTO VS. ATENCION CONVENCIONAL (Linehan y cols, 1991)

Tratamientos psicosociales y farmacológicos para la autoagresión deliberada 5 .TERAPIA COMPORTAMENTAL DURANTE LA HOSPITALIZACION VS. TERAPIA DE INSIGHT DURANTE LA HOSPITALIZACION (Liberman & Eckman, 1981) 6.-TERAPIA A LARGO PLAZO VS. TERAPIA A CORTO PLAZO:(Torhorst y cols, 1988) 7 .TERAPIA FAMILIAR EN EL DOMICILIO VS. ATENCION CONVENCIONAL:(Harringtony cols 1998) 8.INGRESO AL HOSPITAL GENERAL VS. ALTA (Waterhouse & Platt,1990) 9. MEDICACION CON ANTIDEPRESIVOS VS. PLACEBO (Draper & Hirsch, no publicado; Hirsch y cols, 1982; Montgomery y cols, 1983; Verkes y cols 1998) FLUPENTIXOL VS. PLACEBO:((Montgomery y cols, 1979)

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica En la actualidad, no se cuenta con evidencia para indicar cuáles son las formas de tratamiento más efectivas en pacientes con a.m.. Esta es una situación seria teniendo en cuenta el tamaño de la población de sujetos con A.M: y los riesgos de posteriores episodios de autoagresiones, incluyendo el suicidio.

Tratamiento Debemos entender a las autolesiones como un comportamiento y no como una enfermedad, por lo tanto, el tratamiento depende mayoritariamente de los trastornos subyacentes. Es fundamental el tratamiento del cuadro psiquiátrico de base en el cual se presenta la AM. De ser posible, el tratamiento debe ser llevado a cabo por un equipo multidisciplinario.

Farmacoterapia El objetivo es : Controlar la impulsividad, Disminuir la angustia y Manejar los desórdenes del pensamiento.

Farmacoterapia Antidepresivos, especialmente los IRSS y los tricíclicos son útiles si presentan depresión o ansiedad, TOC Reguladores del estado de ánimo Carbonato de Litio, carbamacepina, di-valproato, lamotrigina, topiramato Antipsicóticos típicos y atípicos flupentixol depot en los pacientes que repiten los episodios. Ansiolíticos Naltrexona ( 25 a 100 mg. )por bloqueo de receptor opioide.

Uso de clonidina para las A.M. La administración oral de clonidina puede ser efectiva para disminuir el estado de tensión aguda, la urgencia de la A.M., los síntomas disociativos, la ideación suicida. Los efectos mayores aparecen entre los 30 a 60 minutos después de la administración. Hemos comprobado su efectividad cuando el paciente está motivado en disminuir la automutilaciones, pues es él que se da cuenta cuando comienza con los síntomas previos y allí debe ingerir el fármaco. Philipsen,A et al. J Clin Psychiatry 2004, 65

En nuestra práctica clínica, para la terapia, usamos aportes de los autores que mencionamos a continuación La terapia dialéctica conductual de Marsha Linehan (1991)se emplea como un método para ayudar a los pacientes repetidores crónicos de autoagresiones, particularmente en aquellos con un trastorno borderline de la personalidad.

Terapia Dialéctica-conductual 1er estadio. Objetivos: Conseguir el control conductual sobre autolesiones, conductas suicidas o abuso de sustancias. Mantener un ambiente de trabajo colaborativo entre paciente y terapeuta. Reducir los patrones conductuales que interfieren con una calidad de vida razonable. Conseguir adecuada habilidad conductual en las áreas de tolerancia al dolor emocional, regulación emocional, efectividad de autocontrol y capacidad para responder atentamente de forma no evaluativa (Mindfulness)

Habilidades para tolerar el dolor Los sentimientos negativos son parte ineludible de nuestra vida, no se van a eliminar por completo. La habilidad de tolerar el dolor es también necesaria cuando uno se esfuerza en cambiar algo. Estrategias de tolerancia: Distracción Autotranquilización Evaluar ventajas y desventajas de tolerar o no el dolor

Regulación emocional HABILIDADES A ADQUIRIR: Identificar y etiquetar emociones Identificar obstáculos para cambiarlas Reducir la vulnerabilidad a emociones negativas Aumentar las emociones positivas Mindfulness con la emoción presente Cambiar emociones con la acción opuesta Aplicar técnicas de tolerancia

Terapia Dialéctica-conductual 2do Estadio Trabajar con la desesperación emocional Muy útil para el estrés post-traumático Recordar y aceptar los acontecimientos traumáticos Reducir la estigmatización la autoculpabilización la negación evitación de señales asociados al trauma Ej: abuso físico o sexual

Terapia Dialéctica-conductual 3er estadio. Trabajar con los problemas de la vida: Aumentar el autorrespeto autoeficacia conseguir objetivos personales 4to Estadio. INCOMPLETENESS Desarrollar capacidad sostenida para disfrutar e integrar pasado, presente y futuro a uno mismo, a los demás y aceptar la realidad como es

La terapia de resolución de problemas Se utiliza a menudo con los adolescentes y tiene la ventaja de ser directa y fácil de ser entendida. Emplea técnicas de resolución de problemas, ensayando estrategias que le puedan ayudar a confrontar futuras crisis. En pacientes que se autolesionan voluntariamente, el tratamiento de resolución de problemas mejora la depresión, la desesperanza y los problemas personales. Townsed E, Hawton K, Altman DG, et al. The efficacy of problem-solving treatment after deliberate self-harm: metaanalysis of randomized controlled trials with respect to depression, hopelessness and improvement in problems. Psychol Med 2001 Aug;31:979-88.

Terapia de resolución de problemas, pasos a seguir: 1) identificación de los problemas personales, 2)la construcción de una lista la cual los clarifica y los prioriza, 3)rever posibles soluciones para un problema dado, 4)implementar la solución elegida, 5)reevaluar el problema, reiterar el proceso y 6)entrenarse en las habilidades para resolver problemas en el futuro.

Recomendaciones para intentar frenar el impulso a A.M. Frotar un cubo de hielo sobre la piel Hacer ejercicio, correr, caminar Ducharse Pintar con tinta roja la zona del cuerpo que se cortaría Romper o cortar en pedazos un papel Golpear almohadones Beber algo fresco Llamar a un amigo Escuchar música reconfortante

Acciones con la familia Lo primero es dar apoyo a la familia debido al alto impacto afectivo que provoca la conducta automutilatoria y junto a eso develar y aceptar el problema. Posteriormente se buscan cambios en los patrones de relación interpersonal, enfatizando una comunicación más funcional y un ambiente contenedor y protector Según el grado de psicopatología de los progenitores, esta instancia puede llegar a ser más compleja que el trabajo con el propio paciente.

La internación psiquiátrica se reserva los casos donde se detecta: un gran riesgo suicida un trastorno psiquiátrico grave Si la continencia familiar es escasa Si se encuentran en medio de dificultades psicosociales importantes. Cuando el paciente la solicita por temor a sus actos

MUCHAS GRACIAS DRA RAQUEL ZAMORA zamora19@gmail.com www.captauru.com