Resistencia antimicrobiana: estrategias de control Programa Nacional de Control de Infecciones Asociadas a la atención en Salud - Chile Dr. Ricardo Bustamante R. Dr. Fernando Otaíza O’R. MSc Programa IAAS - MINSAL .

Resistencia antimicrobiana Presentación Situación actual Efectos a nivel mundial Factores sociales Producción de antimicrobianos Estrategias para control de resistencia Racionalización del uso de antimicrobianos Vigilancia epidemiológica de resistencia Prevención y control de infecciones Programa nacional de control de infecciones

Extensión del impacto: Situación actual Aumento de resistencia antimicrobiana en patógenos de importancia clínica Extensión del impacto: Falla en la respuesta a la terapia antimicrobiana Impacto económico en costos de prescripción y estadía hospitalaria prolongada Costo social por morbilidad y mortalidad asociadas a infecciones

Principales patógenos Situación actual Principales patógenos Staphylococo resistente a meticilina Enterobacterias (E. coli) en distintas localizaciones Enterococo resistente a vancomicina S. pneumoniae resistente a penicilina y macrólidos Tuberculosis multirresistente Salmonella y Campylobacter en productos alimenticios N. gonorrheae en infecciones de transmisión sexual Pseudomonas y Acinetobacter Candida y otras infecciones fúngicas Cepas de C. difficile resistentes a metronidazol

Situación actual Factores sociales y conductuales que facilitan la diseminación de la resistencia antimicrobiana Viajes internacionales – Migraciones Globalización en distribución de alimentos Mayor densidad de poblaciones vulnerables Deficiente saneamiento ambiental Insuficiente control de infecciones Actitudes y expectativas de pacientes Falsificación de antimicrobianos

Producción de antimicrobianos Situación actual Producción de antimicrobianos Ninguna nueva clase de antimicrobianos se ha aprobado en los últimos 35 años Objetivo actual de la industria es hacia modificaciones químicas de las clases ya existentes

418 productos en desarrollo Situación actual Producción de antimicrobianos 15 principales empresas farmacéuticas 5 son antimicrobianos nuevos. Ninguno con mecanismos de acción nuevos. Spellberg B, Powers JH, Brass EP et al. Trends in antimicrobial drug development: Implication for the future CID. 2004:38 418 productos en desarrollo 315 nuevas entidades moleculares 10 % antimicrobianos

Producción de antimicrobianos Situación actual Producción de antimicrobianos Tiempo de latencia entre el descubrimiento de nuevas moléculas activas in vitro y la introducción de antimicrobianos para el uso clínico es de 10 años o más. Pocos incentivos económicos para desarrollar nuevos antimicrobianos

Estrategias para control de la resistencia Racionalización del uso de antimicrobianos Propósito: Asegurar el uso apropiado de antimicrobianos para: Mejorar los resultados en los pacientes Disminuir el riesgo de efectos adversos Promover terapias costo-efectivas Reducir o estabilizar los niveles de resistencia

Estrategias para control de la resistencia Racionalización del uso de antimicrobianos Requiere de un amplio conocimiento de la relación entre el uso de antimicrobianos y la generación de resistencia Es importante un apropiado diseño de estudio, selección del grupo control y ajuste por factores confundentes Muchos estudios citados en literatura de resistencia antimicrobiana no cumple estos criterios

Estrategias para control de la resistencia Que se espera de los programas de racionalización del uso de antimicrobianos Reducción del uso total o de antimicrobianos objetivo Incremento en el uso apropiado de antimicrobianos Mejoría en los perfiles de sensibilidad de patógenos hospitalarios Mejoría en marcadores clínicos ( reducción en días de estadía)

Estrategias para control de la resistencia Equipo profesional para programa de racionalización del uso de antimicrobianos Médico infectólogo Químico farmacéutico clínico Médico microbiólogo Equipo de control de infecciones y médico epidemiólogo hospitalario Apoyo directivo y administrativo

Estrategias para control de la resistencia Aspectos metodológicos en programas de racionalización del uso de antimicrobianos Medición de resultados (outcomes) relacionado con uso de antimicrobianos Medición de resultados clínicos Medición de resultados microbiológicos

Estrategias para control de la resistencia Medición de resultados (outcomes) relacionado con uso de antimicrobianos Uso total de antimicrobianos Uso de antimicrobianos objetivo Duración de tratamiento % de tratamiento oral e i.v. Gasto en antimicrobianos Proporción de uso apropiado de antimicrobiano (DDD)

Estrategias para control de la resistencia Medición de resultados clínicos Mortalidad general hospitalaria Mortalidad asociada a infecciones asociadas a la atención en salud Duración de la hospitalización Tasas de reingreso de pacientes Mejoría clínica

Estrategias para control de la resistencia Medición de resultados microbiológicos % de patógenos resistentes a determinados antimicrobianos % de patógenos multirresistentes

Estrategias para control de la resistencia Diseño de estudios para evaluación de programas de racionalización del uso de antimicrobianos Revisión de 306 estudios de intervención para mejorar la prescripción de antimicrobianos 70% no cumplió criterios mínimos (Cochrane Collaboration’s Effective Practice and Organization of Care Group) 46% diseños antes y después no controlados 24% análisis de series de tiempo interrumpidas inadecuadamente Ramsay C, brown E, Hartman G, Davey P. Room for improvement: a systematic review of the quality of evaluations of interventions to improve hospital antibiotic prescribing. Journal of antimicrobiology and chemotherapy, 2003. 52: 764-771

Estrategias para control de la resistencia Efecto de múltiples intervenciones Sesgo de publicación

Mac Dougall C, Polk R., Antimicrobial stewardship programs in healthcare . Clinical Microbiology Review Oct. 2005, p- 638-656

Estrategias para control de la resistencia Vigilancia epidemiológica de resistencia INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN Determinar la magnitud del problema Observar tendencias en la resistencia Detectar resistencias emergentes Determinar si algún tipo de resistencia está diseminándose o está asociada a una epidemia

Estrategias para control de la resistencia Vigilancia epidemiológica de resistencia ¿Qué vigilar? Se priorizan determinados patógenos Por desarrollo de resistencia a ciertos antimicrobianos Son causa frecuente de infecciones Producen infecciones de difícil manejo Son de importancia en Salud Pública Cobertura Local Regional Nacional Internacional

Estrategias para control de la resistencia Vigilancia epidemiológica de resistencia Los objetivos deben estar definidos desde su inicio Definición precisa de datos a recolectar Métodos simples para la captura de datos Análisis exhaustivo y oportuno de la información obtenida Reporte oportuno de la información No mezclar información de otras vigilancias rutinarias Sus propósitos y abordajes pueden diferir

Estrategias para control de la resistencia Vigilancia epidemiológica de resistencia Vigilancia centinela Producen información de alta calidad Frecuentemente relacionada con estudio molecular de mecanismos de resistencia Su cobertura es más restringida, por lo que sus resultados deben ser interpretados con cautela Fuentes alternativas de vigilancia Entidades internacionales (OPS/OMS) Sociedades científicas Industria farmacéutica

Estrategias para control de la resistencia Vigilancia epidemiológica de resistencia (metodología) Estudios deben ser con métodos estandarizados Puntos de quiebre diferentes pueden llevar a conclusiones erróneas (S/I/R; MIC) Sesgo principal son las muestras de cultivos Incluyen solo las que llegan al laboratorio Incluyen solo muestras en las que existen dudas Incluyen solo muestras de relacionadas con alguna infección de difícil manejo

Estudios de carga en salud y económica Existe asociación positiva entre infecciones por patógenos resistentes y mayor mortalidad, mayor tiempo de hospitalización y costos. Existen muchas variables confundentes : Pacientes con diferente tipo de riesgo Diferentes intervenciones y tipos de atención Retraso en inicio de terapia efectiva Cirugía ante escasa resolución de la infección Infecciones por patógenos resistentes pesquisados al inicio del cuadro clínico o emergen durante terapia antiinfecciosa Mala respuesta al tratamiento inicial Tipo de agente infectante No se ha comprobado que patógenos con mayor resistencia sean más virulentos

Programa Nacional de Control de IAAS - CHILE Con vigencia en el país desde hace casi treinta años Administrativa Sínd. Clínicos Evaluación externa Organizacional Resistencia ATM Monitorización de Técnicas Estudio de brotes procesos NORMATIVA VIGILANCIA SUPERVISIÓN

Programa Nacional de Control de IAAS Vigilancia de resistencia antimicrobiana Sistema de vigilancia normado Hospitales públicos con > 100 camas Información extraída de laboratorios clínicos Medición en abril y septiembre de cada año Confirmar IAAS Descartar duplicidad Descartar colonización

Programa Nacional de Control de IAAS Klebsiella pneumoniae % de sensibilidad de cepas estudiadas 1999 - 2007

Programa Nacional de Control de IAAS Pseudomonas aeruginosa % de sensibilidad de cepas estudiadas 1999 - 2007

Programa Nacional de Control de IAAS Acinetobacter baumannii % de sensibilidad de cepas estudiadas 1999 - 2007

Programa Nacional de Control de IAAS Staphylococcus aureus % de sensibilidad de cepas estudiadas 1999 - 2007

Conclusiones de vigilancia de resistencia nacional Existe aumento de resistencia de los agentes patógenos estudiados a todos los antibióticos El aumento de resistencia es paulatino en algunos patógenos y más rápido en otros Vigilancia nacional de sensibilidad antimicrobiana (resistencia) es barata y fácil de hacer (información disponible, información de vigilancia de infecciones permite limpiar bien los datos) La información obtenida de la vigilancia es útil para estrategias locales y produce la información nacional requerida.

Gracias.