Citomegalovirus (CMV) Jose Encarnacion 13-0041/1055797

Reseña Histórica 1881: Primeros datos acerca del CMV (células infectadas)  Hugo Ribbert. 1904: Jesionek y Kiolemenoglou describieron inclusiones intranucleares y citoplasmáticas de los riñones, hígado y pulmones de un recién nacido 1921: Goodpasture y Talbot determinaron que las células eran afectadas por un virus. Hugo Ribbert Ernest Goodpasture

Reseña Histórica 1929: Cole y Kuttner lo nombraron como virus de la glándula salival y enfermedad por inclusión citomegálica (EIC). 1956: Smith, Rowe, Weller y colaboradores lograron aislar el agente. 1960: Thomas Weller propuso el nombre, reemplazando las denominaciones hechas por Cole y Kuttner Thomas Weller Thomas Weller

Generalidades Virus ubicuo que infecta a personas de todas las edades. Una vez que el CMV entra en el cuerpo de una persona, permanecerá allí de por vida. La mayoría de las infecciones por CMV son “silenciosas”, lo que significa que la mayoría de las personas que están infectadas por CMV no presentan ni signos ni síntomas. Herpesvirus más grande y es oportunista. Agentes de infección congénita más frecuente. Causa de infección más importante asociada a trasplantes. Su nombre deriva de su efecto citopático, es decir, al aumento de tamaño que sufren en las células infectadas por este virus.

Agente etiológico Herpesvirus humano tipo 5 Familia: Herpesviridae Subfamilia: Betaherpesvirinae ADN de cadena doble Mayor tamaño que el de los restantes herpes virus Contiene cápside proteínica y cubierta lipoproteínica Forma icosaédrica / 162 capsómeros 4 clases de ARNm en su partícula viral Células dianas: linfocitos, fibroblasto y células de la médula ósea. Las células citomegalicas tienen forma de ojos de búho.

Epidemiología El citomegalovirus es endémico en todas partes del mundo. Generalmente, la prevalencia del anticuerpo de CMV en la población general es entre 40% y 60% en países desarrollados y entre 70% y 100% en los países en desarrollo, aunque hay excepciones. En las personas con sistemas inmunitarios sanos, el CMV rara vez causa síntomas y no tiene generalmente consecuencias a largo plazo. El CMV puede causar enfermedad grave en los individuos con deterioro de su inmunidad, las personas seropositivas al VIH, los receptores de órganos trasplantados, los recién nacidos pretérmino, y fetos.

Epidemiología La seroconversión de CMV (infección primaria) durante el embarazo ocurre en un 1-4% de mujeres y la reactivación o la reinfección durante el embarazo conduce a la transmisión al feto en menos de 1% de los casos. El CMV es la infección viral congénita más común, puede afectar hasta 1% de todos los nacidos vivos. La mayoría de los recién nacidos congénitamente infectados parecen normales, pero aproximadamente 10% será sintomático al nacer. La infección en los recién nacidos sintomáticos puede ser desde leve, a potencialmente mortal, con una letalidad perinatal de hasta 20%.

Epidemiología Más de 80% de los recién nacidos sintomáticos presentarán las secuelas como el retraso mental, parálisis cerebral, crisis convulsivas, defectos visuales y sordera neurosensorial. El 90% son asintomáticos al nacer, y entre ellos 8% a 15% manifestará complicaciones, principalmente hipoacusia. El CMV es la causa más común de la infección congénita de sordera no hereditaria, y la segunda causa más común del retardo motriz después del síndrome de Down.

Transmisión Orina Saliva Sangre Semen Leche materna ¿Que lo transmite? Vías de transmisión Orina Saliva Sangre Semen Leche materna Secreciones bucofaríngeas y cervicales Persona a persona. Oral Respiratoria Sexual Perinatal Transfusiones de sangre* y órganos

El ciclo de replicación viral Fusión intermembranal Invasión celular Transporte al núcleo Factores y enzimas; VP16 El ciclo de replicación viral Etapa “inmediata inicial” Primeras 4 horas tras la infección 2. Etapa “inicial” Duración aproximada de 20 horas 3. Etapa “tardía” 24 horas tras la infección La duración del ciclo de replicación del CMV dura aproximadamente unas 70 horas.

Replicación Alfa proteínas: estimulan transcripción de genes tempranos. Beta proteínas: trabajan en la replicación del ADN. Gamma Proteínas: participan en el ensamblaje del virión. Factores virales determinaran: expresión de genes, persistencia o latencia.

Periodo de incubación Si bien la mayoría de las personas jamás desarrollan síntomas después de la exposición, el período de incubación puede ser 4-8 semanas. El CMV permanece en el cuerpo a lo largo de la vida. Las personas infectadas pueden, ocasionalmente, eliminar el virus en la orina o la saliva. Varios estudios han encontrado que entre el 3 y el 11 por ciento de los adultos normales y hasta el 50 por ciento de los niños sanos eliminan el virus en la orina o la saliva. El virus muere rápidamente, una vez fuera del cuerpo.

Principales pacientes / Manifestaciones clínicas

Hospedadores inmunocompetentes Suele ser asintomática Incubación: 4-8 semanas en niños mayores y adultos. Latente de por vida Es frecuente la hepatitis asintomática Hepatoesplenomegalia en menores de 7 años

Complicaciones de Inmunocompetentes Astenia post-viral (puede durar varios meses) Hepatitis Neumonía Miocarditis Meningoencéfalitis Trombopenia Anemia hemolítica Exantema Síndrome de Guillan-Barré

Hospedadores inmunocomprometidos Morbilidad y mortalidad son mayores Dependiendo de la razón del inmunocrompromiso, se darán las manifestaciones. Grupos de mayor riesgo son los receptores de órganos, quimioterapia y VIH/SIDA

Hospedadores inmunocomprometidos Reactivación del virus puede ser tan virulenta como la infección primaria Excreción viral se incrementa y se prolonga. Malestar Artralgia Mialgia Cansancios Sudores nocturnos

Inmunocomprometidos VIH/SIDA Retinitis (más común) Encefalitis Polirradiculopatía Perdida del control de esfínteres Colitis Hepatitis Gastritis Esofagitis Neumonitis

Pacientes VIH positivo CMV a menudo produce enfermedad diseminada en pacientes con SIDA no tratados. Son problemas frecuentes la gastroenteritis y la coriorretinitis y esta última a menudo desencadena ceguera progresiva.

Receptores de órganos Es la causa de infección más importante asociada a trasplantes. Se presentan 3 síndromes clínicos entre el 2do y 3er mes post-trasplantes, declinando de forma progresiva hasta casi desaparecer tras los primeros seis meses: Infección primaria: es la más grave, se presenta en el receptor seronegativo que recibe trasplante o derivados de sangre o un donador seropositivo para CMV. La reactivación del virus es comúnmente asintomática. La reinfección: ocurre cuando el receptor inmune recibe el trasplante o hemoderivados de un donador que tiene el virus.

Trasplantes de órganos La enfermedad febril se presenta acompañado de malestar. En algunas situaciones, como en la enfermedad primaria, progresa a neumonitis, encefalitis, hepatitis y otros compromisos. La neumonitis intersticial es la más temida manifestación. Facilita la ocurrencia de otras infecciones oportunistas.

Trasplantes de órganos La leucopenia relacionada con el virus es frecuente en receptores de órganos sólidos. Se observa bronquiolitis restrictiva en trasplantes pulmonares. Arteroesclerosis del injerto después de un trasplante cardiaco y rechazo de aloinjertos renales relacionados con citomegalovirus.

CMV en el embarazo El riesgo de tener un hijo con infección sintomática aumenta en mujeres cuya infección es primaria y depende del trimestre en el cual haya sido adquirido el CMV. La infección fetal por CMV puede ser completamente asintomática.

CMV en el embarazo Pueden ser graves, causando defectos en el desarrollo y retraso mental. El daño fetal raras veces se debe a reactivaciones. La infección de lactante sigue siendo leve aunque crónica y puede presentar: Ictericia Petequias Hepatoesplenomegalia Bajo peso Miocarditis Neumonitis Coriorretinitis.

CMV en el embarazo Los que sobreviven la infección tienen secuelas neurológicas: Cegueras Hipoacusia bilateral Diplejía espástica Retraso psicomotor. La infección fetal por CMV puede ser completamente asintomática.

Diagnostico Perfil de TORCH (Toxoplasma, Otros, Rubeola, CMV, Herpes simple) Aislamiento del virus: en cultivos se evidencian cambios citológicos PCR: detecta virus en replicación Análisis serológico: ELISA, IgG, IgM

Diagnostico diferencial Virus Epstein-Barr (EBV) Hepatitis A,B,C, u otros virus de la hepatitis Neumonía intersticial y la causada por Pneumocystis carinii. VIH/SIDA En recién nacidos: Toxoplasmosis Rubéola

Tratamiento No se cura, solo se evita la enfermedad. Ganciclovir – inhibe la ADN polimerasa vírica. Valganciclovir (fosfocarnet, cidofovir) Terapia de inducción: 2-3 semanas Terapia de mantenimiento: para evitar la reactivación

Profilaxis Evitar la exposición a la saliva y la orina u otros fluidos que pueden contener el CMV. Lávese las manos a menudo con agua y jabón durante 15-20 segundos, especialmente después de: cambiar pañales dar de comer a niños pequeños limpiar la nariz o la saliva de los niños pequeños tocar los juguetes de los niños Evite el contacto con la saliva cuando le dé besos al niño Limpie los juguetes, mesas y otras superficies que entren en contacto con la orina o la saliva del niño Confirmar que los donantes potenciales de sangre y de órganos sean seronegativos al CM

Vacunas No existe una vacuna para prevenir la infección congénita por CMV. Se están probando algunas vacunas contra el CMV en seres humanos, como vacunas con virus vivos atenuados (debilitados) y vacunas que contienen solo partes del virus.

Citomegalovirus (CMV)