Dr. Oscar Rabinovich Médico Staff Hospital Británico de Bs. As. Estrategias diagnósticas y terapéuticas de la Medicina Transfusional en paciente quirúrgicos Dr. Oscar Rabinovich Médico Staff Hospital Británico de Bs. As.

Concepto inmunológico en la transfusión de hemocomponentes Presencia de Antígenos (Ag.) HLA en células nucleadas y plaquetas. Capacidad inmunogénica del receptor ante estímulo transfusional (Ag. HLA no reconocidos como propio). EICH-PT Se debe interpretar el acto transfusional como un trasplante de tejidos. Uso racional de hemocomponentes alogeneicos con carácter restrictivo

4 Preguntas a realizar Se debe transfundir Qué debo transfundir Cuánto debo transfundir Urgencia transfusional 1y 2-En función de la situación inmunológica descripta, es lógico preguntarse si se debe transfundir. Historicamente se transfundia “sangre” (S:Entera) o se planteaba el “transfundirlo para que llegue mejor a la cirugia o en el posoperatorio para que se vaya mejor a la casa, sin contar el Sindrome 30/10: En el transcurso de la charla veremos la diversidad de hemocomponentes con que contamos y cuales serian las variables y/o estrategias para brindar el o los mejores hemocomponentes en un Servicio de Mtransf. 3-N.Transf. / N. Ptes. Transf.: cuanto mas cercano a 1 es menos eficiente. Hay que dar verdadera cabida a la urgencia transfusional, dentro de las 2 hs. o el “ya ahora traemela como sea”. Debemos estar preparados para estas verdaderas emergencias conociendo como mínimo grupo ABO y fenogenotipo RH.

Alternativas para no trasnfundir hemocomponentes alogeneicos Cirugía electiva Trabajo en equipo multidisciplinario con conocimiento precoz del paciente. Interconsulta al Servicio de Medicina Transfusional. Hemograma Inmunotipificación: Grupo ABO. Sistema Rh-hr y Ag. Kell Perfil Inmunológico: Detección de Ac. Irregulares (DAI) y/o de autoanticuerpos (P Coombs Directa)

Hemograma con parámetros normales Calificación para ingreso en Protocolo de Sangre de Predepósito. Obtención de 2 a 3 UGR + PFC con aditamento de SAG Manitol vida ½ de 42 día. Con Nutricel adittive solution (Bayer) vida ½ de 49 días de GRD. Extracción de 400 ml. cada 7 días evaluando administración de hierro con o sin EPO Con esta reserva se cubren + del 75% del total de las cirugías.

Hemograma: Si existe anemia, caracterizarla Habitualmente son ferropénicas Administración de hierro oral (es más lenta la recuperación) o por vía endovenosa en forma de carboximaltosa (10 ml: 500 mg.Fe++) , con la administración de EPO 10.000 UI trisemanal De esta forma se logra aumentar la [Hb.en 2gr.] en 1 a 2 semanas Nuevo control y ver si califica para ingresar en Protocolo de Sangre de Predepósito

Grados de Recomendación ESA (Grado Recom.) Estrategia transfusional alogeneica restrictiva para disminuir la presencia de estímulos antigéncios de los productos sanguíneos ( Grado Recom.: 1 A ) Todos los hemocomponentes utilizados deben ser leucodepletados ( Grado Recom 1 B ). Todas las transfusiones de GRD en pacientes de cirugía cardiovascular deben ser leucodepletadas (Grado Recom.: 1 A )

Distintas alternativas terapéuticas con la utilización de aféresis Definición de Multicomponente: Método de obtención de uno o más componentes sanguíneos, por procesamiento de la sangre total en una máquina, durante el cual el componente residual se regresa al donante/paciente durante o al finalizar el procedimiento.

Obtención de Multicomponentes Doble producto de glóbulos rojos (GR) leucodepletados con Hto. de 80% 1 Unidad GR leucodepletados con Hto. 80% + 250 cc PFC 1 Unidad GR leucodepletados con Hto 80% + 250 cc. PFC + Concentrado de Plaquetas NAP de 3x1011 Obtención de neocitos autólogos preoperatorio

Otras alternativas para evitar la transfusión alogeneica Recupero intraoperatorio en donde se obtiene desde el campo quirúrgico GR para su reinfusión. HEMODILUCION NORMOVOLEMICA EN C.CARDIOVASCULARES ( ESTA DEMOSTRADO QUE SE LOGRA CORRECTA OXIGENACIÓN EN SENOS CORONARIOS CON HTO : A 25%} EN PTES. TESTIGOS DE JEHOVA. RIO IDEM ANTERIOR + CIRUGIAS ORTOPEDICAS

Recupero Intraoperatorio (RIO) Uso rutinario de RIO en cirugías cardíacas por by pass cardiopulmonar ( Grado Recom. 1 A ) Uso de RIO en cirugías ortopédicas mayores: reemplazo de cabeza de femur, reparación de fracturas pélvicas y cirugías de columna. Otras indicaciones incluyen reparación de aneurisma aorta abdominal, hepatectomía, prostatectomia radical, nefrectomía, cistectomía ( Grado Recom.: 1 A ) Desaa

Uso racional de Hemocomponentes Evaluar “Población de Alto Riesgo Transfusional” ( PART ): Neonatos y pacientes pediátricos Mujeres en edad fértil Pacientes con alto requerimiento transfusional En todos ellos tratar de transfundir la “Unidad alogénica más parecida y no la más compatible” (Grupo ABO, igual isofenotipo Rh-hr y Ag. Kell)

Eficiencia de plaquetas random vs. aféresis Características Unidad plaquetas de sangre entera Concentrado de aféresis Composición del preparado Plaq:>0,5 x 1011/ mm³ Plasma: 40-60 ml. Leucocitos GR en escasa cantidad Plaq:> 3.0 x 10¹¹/ mm³. Plasma: 150 - 200 ml. Leucocitos escasos ó leucodepletados Dósis 1 U c/10 kg de peso 1 concentrado Aumento esperado 50.000/µL

Obtención de “Plaquetas Secas por Aféresis” Objetivo Obtención de Concentrados de Plaquetas de Donante Unica por Aferesis (CPDUA) desprovista de plasma autólogo y reconstituido con PAS (Platelet Adittive Solution ) Disminución máxima de administración de Plasma Alogeneico Transfusional. Disminución significativa de pasaje de diferentes Anticuerpos, en especial Anti HLA si los hubiere, con lo cual se disminuye la posibilidad de TRALI. Aumento de captación de Plasma Fresco Congelado.

Transplante Hepático En aquellos pacientes con trastornos de coagulación de moderado a severo (RIN > 2) se puede realizar recambio plasmático de 1,5 volemia preoperatorio para disminución del RIN y comenzar la intervención quirúrgica desde otro status hemostático Programa de Plasmaféresis de Donante Único: Administración de PFC de donante único (800 a 1000 ml.) Evaluación parámetros hemostáticos convencionales intraoperatorio Seguimiento “in vivo” de evaluación hemostática: Tromboelastometría LUEGO VEREMOS QUE OTRAS ALTERNATIVAS PODEMOS BRINDARLE A ESTOS PACIENTES, INCLUYENDO LA POSIBILIDAD DE DISMINUIR AL MÁXIMO EL PERIODO VENTANA EN PFC DE VIH, DIFERENTES VIRUS PARA HEPATITIS Y PRIONES

Tromboelastrometría ROTEM Muestra las propiedades viscoelásticas en sangre entera desde la formación del coágulo hasta su fibrinólisis Permite una valoración dinámica y global de: 1- Cascada de la coagulación intrínseca y extrínseca 2- Función plaquetaria 3- Valoración del Fibrinógeno 4- Grado de fibrinólisis En los casos de alto riesgo hemorrágico favorece la toma de decisiones rápidas aportando un uso racional de hemocomponentes.

Tromboelastrometría ROTEM Muy útil en pacientes con sangrado crítico: Disfunción hepática Cirugía cardiovascular Trauma mayor Trasplante de órganos sólidos Complicaciones obstétricas Ofrece una más rápida y mejor comprensión del estado de coagulación del paciente

Tromboelastrometría ROTEM Beneficios: Reducción significativa del número de hemocomponentes transfundidos. Identificación precoz de los trastornos de la coagulación con corrección temprana Mejoría de la sobrevida en la fase hemorrágica aguda Corrección precoz de la coagulopatía y atenuación de complicaciones asociadas (síndrome distress respiratorio del adulto, disfunción multiorgánica)

Tromboelastometría

Hiperfibrinogenemia Dosaje de Fibrinógeno 623 mg/dl

POST TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADOS Hipofibrinogenemia Dosaje de Fibrinógeno 115 mg/dl INTEM FIBTEM HEPTEM EXTEM POST TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADOS FIBTEM

Hiperfibrinolisis

Valores de Laboratorio HEPTEM INTEM EXTEM FIBTEM Paciente en cirugía cardiovascular, se debe evaluar conducta transfusional de acuerdo al laboratorio de hemostasia. TP: 32% APTT: 110” Plaquetas: 140.000 mm3 Fibrinógeno: 135 mg.%

Sangrado Crítico COAGULOPATIA de la RESUCITACION (20-40% ptes): 1) HEMODILUCION 2) ACIDOSIS METABOLICA: PH 7.0 reduce 70% actividad FC 3) HIPOTERMIA: 22% riesgo sangrado c/1Cº Enlentece procesos enzimáticos 4) CONSUMO DE FACTORES 5) HIPERFIBRINOLISIS 6) ANEMIA EXTREMA 7) HIPOCALCEMIA ACIDOSIS TRIADA FATAL COAGULOPATIA dilucional HIPOTERMIA Cosgriff N. J Trauma 1997, 42: 857

Protocolo de Manejo sangrado crítico: 8º 7º 6º 5º 4º 3º 2º 1º rFVIIa PLAQUETAS Concentrado F. Prot (o PFC) FIBRINOGENO ( o CRIOPRECIP) Hiperfibrinolisis? AC TRANEXAMICO MEDICACION?: AAS/ Clopid- AVK – HBPM- NOACS CORREGIR: Tº >35ºC – pH > 7,2 – Hb > 8 gr/dl – Ca > 1 mmol/l Vendaje Compresivo, packing, sutura de herida PC-IIHema2004 29

Inactivación viral del plasma El método se desarrolla con el objetivo de eliminar el período de ventana serológica; proporcionando a los pacientes absoluta seguridad para la transfusión de plasma mediante: - Amplio espectro de actividad virucida sin introducir riesgos de toxicidad. - Eliminación de leucocitos, hematíes y plaquetas. - Mantenimiento del valor terapéutico del plasma. La respuesta de los virus es inhibida por la destrucción de los ácidos nucleicos. La mutación no tiene efecto en la eficacia del método.

Inactivación viral del plasma El Azul de Metileno puede acceder a la estructura del ácido nucleico del virus (tanto DNA como RNA) y se une a los residuos de Guanosina. Al iluminar en la región de longitud de onda de 560 nm, la molécula de Azul de Metileno rompe los enlaces C-G que existen en el DNA o RNA vírico, alterando la capacidad de replicación e infección del virus. El plasma tratado con Azul de Metileno puede ser usado directamente después del tratamiento. Puede ser almacenado en el freezer si fuese necesario.

Inactivación viral del plasma El método es efectivo para diferentes virus que son infectivos por via transfusional: VIH, Hepatitis C y B, West Nile Virus, Herpes, Influenza. Virus con envoltura: Adenovirus y Parvovirus entre los virus sin envoltura lipídica. También es efectivo en virus intracelulares (VIH, CMV) Se demostró su eficacia contra el Tripanosoma Cruzi (Enf. De Chagas), que sigue siendo en nuestro medio la serología positiva de mayor prevalencia, a nivel nacional.

Conclusiones El Servicio de Medicina Transfusional (SMT) no es un expendedor de sangre Presencia proactiva del hemoterapeuta Optimización de sangre autóloga Jerarquizar el pedido de Interconsulta con SMT, ya que se debe realizar un uso racional de los hemocomponentes alogeneicos.

GRACIAS