XII SIMPOSIO INTERNACIONAL ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR DECOMPRESIVAS EN LA ISQUEMIA CEREBRAL Dr. Carlos Aboal Prof. Agdo. de Neurocirugía

CIRUGÍA DECOMPRESIVA: CONCEPTO Decompresión de un cerebro hinchadoDecompresión de un cerebro hinchado Resección de hueso de la calota craneanaResección de hueso de la calota craneana Método aplicado en la hinchazón cerebral enMétodo aplicado en la hinchazón cerebral en T.E.C. +++ H.S.A. ++ H.S.A. ++ Infartos cerebrales Infartos cerebrales +

Infartos silvianos totales: 20 % Infarto cerebral masivo, involucrando más de un gran vaso arterial: 80 % Infartos venosos extensos (trombosis seno long.), con o sin componente hemorrágico: 90 % CASOS A LOS QUE SE APLICA

Isquemia cerebral severa Pérdida de la autorregulación vascular cerebral Vasodilatación y aumento del volumen intravascular de sangre y del volumen cerebral Congestión - hinchazón cerebral Severo aumento de la PIC Caída de la PPC y luego del FSC Muerte cerebral FISIOPATOLOGÍA

COMPONENTES DE LA CAVIDAD CRANEANA Parénquima encefálico % Parénquima encefálico % Volumen sanguíneo cerebral % Volumen sanguíneo cerebral % LCR % LCR %

P.P.C. : P.A.M. – P.I.C. P.A.M. “Normal” a 90 mmHg P.I.C. “Normal” a 10 mmHg P.P.C. “Normal” a 80 mmHg

Efectos de la HTEC descompensada

Tratamiento médico de la HTEC * sedación, analgesia y curarización * control estricto de temperatura corporal * balance metabólico, hidroelectrolítico * mantenimiento de elevada presión arterial media (PAM) * ventilación mecánica asistida * hiperventilación moderada * deplectivos osmóticos * “coma” barbitúrico

INDICACIÓN Tema de controversia Cuando el tratamiento médico ha fracasado Diferentes criterios según instituciones  Decisión: caso a caso

CANDIDATOS Ed ad: años Infarto isquémico agudo en territorio de ACM complicado por edema cerebral masivo Dentro de las 48 horas posteriores al inicio En hemisferio NO dominante  reduce mortalidad  no incrementa el número de sobrevivientes con secuelas graves.

Aspectos técnicos de la decompresiva externa Hemicraniectomía grande y plastia de dura Gran incisión de piel en forma de signo de interrogación (revertido) a la altura de la oreja Remoción de colgajo de hueso de al menos 12 cm de diámetro (incluyendo escama frontal, parietal, temporal y partes de occipital)

Aspectos técnicos de la decompresiva externa Remoción de hueso temporal adicional para descompresión de piso de fosa cerebral media Apertura de la dura Plastia con periostio o fascia lata Tamaño variable: cm de largo x 2,5-3,5 de ancho

Aspectos técnicos de la decompresiva externa Fijación de la dura en los bordes de la craniectomía Evita sangrado epidural Se aproximan y se fijan el músculo temporal y el colgajo de piel. No se suele resecar el tejido infartado Posibilidad de insertar sensor para control de PIC Cranioplastia 6 a 12 semanas después Colgajo de hueso almacenado o plastia de acrílico o titanio

Hemicraniectomía frontotemporoparietal; no se recomienda llegar a la escama occipital. Luego apertura de la duramadre y se coloca una plastia que amplía el espacio intradural. Wagner S, J Neurosurg Schawb S, Stroke Kalia, Arch Neurol Craniectomía Descompresiva: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

CASOS

TC 5 hs de evolucion TC 16 hs de evolucion TC post- hemicraniectomia

Mujer, 53 años Hipertensa En forma brusca : cefaleas, vómitos, perdida fuerzas a izq.. Progresivo deterioro de conciencia. A las 24 hrs. en coma, III par der., plegia izq., flexión inapropiada a der. GCS 5 CASO :

Postoperatorio inmediato (6 hrs.)

Postoperatorio inmediato (36 hrs.)

COMPLICACIONES Escasas Hemorragia epidural y subdural e higromas postoperatorios en algunos casos Infecciones de herida y colgajo de hueso Fácilmente identificables y manejables. No aumentan mortalidad perioperatoria Complicación importante Tamaño insuficiente de hemicraniectomía Herniación a través del defecto de la hemicraniectomía

No revierte injuria cerebral primaria. No revierte injuria cerebral primaria. Reduce el daño secundario causado por la elevación de la HTEC. Reduce el daño secundario causado por la elevación de la HTEC. Es una vía alternativa a la herniación transtentorial.Es una vía alternativa a la herniación transtentorial. Permite una reducción inmediata de la HTEC.Permite una reducción inmediata de la HTEC. Resultados

ENSAYOS RANDOMIZADOS HeADDFIRST (EUA) American Hemicraniectomy and Durotomy upon Deterioration from Infarction Related Swelling Trial DESTINY (ALEMANIA) Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery DECIMAL (FRANCIA) Decompressive Craniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Infarcts HAMLET (HOLANDA) Hemicraniectomay after Middle Cerebral Artery Infarction with Life-Threatening Edema Trial HeMMI (Filipinas) Hemicraniectomy for Malignant Middle Cerebral Artery Infarcts

DECIMAL Ensayo abierto, controlado, prospectivo, multicéntrico, randomizado Pacientes randomizados sometidos a Cirugía temprana + tratamiento conservador Tratamiento conservador solamente tiempo max desde el inicio hasta instauración de tto: 30 hs. Resultados ampliamente favorables a favor de cirugía

DESTINY Ensayo abierto, controlado, prospectivo, multicéntrico, randomizado Pacientes randomizados sometidos a Cirugía temprana + tratamiento conservador tiempo max desde el inicio hasta instauración de tto: 36 hs. Resultados no concluyentes aunque a favor de la cirugía

HAMLET Ensayo abierto, controlado, prospectivo, multicéntrico, randomizado Pacientes randomizados sometidos a Cirugía temprana + tratamiento conservador Mejor tratamiento médico disponible Resultados altamente dependientes del momento de la cirugía (dentro de las 48 hs del inicio o después)

DESTINY, DECIMAL, HAMLET meta-análisis Criterios de inclusión: Pacientes de 18 – 60 años Déficit clínico atribuible a infarto en territorio de ACM (NINDS superior a 15) Tiempo de evolución inferior a 45 hs. Deterioro en nivel de conciencia a 1 o mayor en item de la escala NIHSS Signos en TC de compromiso de al menos 50% del territorio de la ACM o Volumen mayor de 145 cm3 en RNM

DESTINY, DECIMAL, HAMLET meta-análisis RESULTADOS favorables a pacientes randomizados a cirugía: Riesgo de muerte 22% (tto conservador 71%) Menor número de pacientes con grave discapacidad

OTRA OPCIÓN Bypass extra-intracraneano Procedimiento de emergencia Pacientes jóvenes con circulación colateral muy limitada Estudios recientes indican que se trata de una opción segura y efectiva Detiene el avance de la isquemia cerebral Pronta mejoría neurológica en algunos casos

La cirugía decompresiva constituye, sin duda, una opción a ser considerada y recomendada, en forma precoz, en pacientes jóvenes, con infartos extensos e hinchazón cerebral en hemisferio no dominante. CONCLUSIÓN