REUNION DE ANATOMIA HOSPITAL DE LEÓN 23-24 OCTUBRE 2009 SERVICIO DE ANATOMIA PATOLÓGICA CHUAC LA CORUÑA

ANTECEDENTES : Mujer de 36 años . Como antecedentes destacan: aborto en 1993 realizándose legrado uterino . En la macro se dice …” multiples fragmentos de aspecto velloso , con coloración grisácea , en uno de los cuales se identifica un pequeño saco que no contiene embrión.” Se informa como “ Restos abortivos “ 2000: Nuevo aborto que describen como , “ varios fragmentos , uno de molde cilíndrico que muestra estructura sacular sin embrión en interior .” 2001: parto espontáneo de niña de 3550 grs a las 38+3 semanas . Grupo A (+).

6.7.09: Aborto diferido . Legrado endometrial . Descripción macroscópica: “ Varios pequeños fragmentos de tejido , formados por coágulos hemáticos y restos celulares que en conjunto tienen unas medidas de 2.5x 2x 0.5 cms “

ACTINA

AE1-AE3

HCG

PLAP

DIAGNOSTICO LEGRADO 6.7.09 “ Fragmentos remitidos como legrado constituidos por una marcada proliferacion trofoblastica atipica con infiltracion de músculo en los fragmentos remitidos .”

6.8.09: aspirado endometrial constituido única y exclusivamente por fibrina y material hemático. 4.8.09: PAAF de nódulo en cara externa vaginal : “Frotis sin evidencia de malignidad en material remitido. Cuadro citológico constituido por material amorfo celular.” 10.8.09: Triple toma citológica : “Presencia de grupos celulares atipicos de morfologia trofoblastica , que no han podido ser confirmados con IHQ. “

21.8.09 Muestra : Quiste mucoso vulvar y Material Legrado . Descripccion macroscópica: 2 envases, 1 identificado como “ vulva” que contiene dos fragmentos de tejido blanco-grisáceos, el mayor de 1 cm y el menor de 0.4 cms, se incluyen por completo en B1. El siguiente envase no está identificado y contiene fragmentos de tejido irregulares, grisáceos , con areas rosáceas . Agrupados miden 4 cms y se incluyen por completo de B2 a B4.

MITOSIS ATIPIAS

ENFERMEDAD TROBOBLASTICA NO MOLAR MOLAR : MOLA COMPLETA O PARCIAL Y MOLA INVASIVA. NO MOLARES: 1.- CORIOCARCINOMA ( CC) 2.-TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO DE IMPLANTACION PLACENTARIO ( TTSI) 3.- TUMOR TROFOBLASTICO EPITELIOIDE ( TTE) 4.- SITIO PLACENTARIO EXAGERADO ( SPE) 5.- NODULO O PLACA DEL SITIO PLACENTARIO ( NSP)

actina

CEA AE1-AE3 HCG

VIMENTINA HPL

MIB-1

21. 8. 09: “ 1. - quiste mucoso vulvar. 2 21.8.09: “ 1.- quiste mucoso vulvar. 2.- Legrado : Infiltración de la pared miometrial por células trofoblásticas con caracteristicas histológicas e IHQ muy sugestivas de tumor del sitio de implantación placentaria .”

HISTERECTOMIA 31.8.09: UTERO DE 128 GRS , 10 X 7 X 5 CMS . Presencia de tumoracion que ocupa cara anterior y posterior del cuerpo uterino, con dimensiones de 5 x 3.5 cms . Muestra area de hemorragia superficial y al corte de la misma persisten zonas de hemorragia y punteado amarillento.

Actina AE1- AE3 CD10 HCG

CD23 - Ck5-Ck6 - CEA - Inhibina

PLAP - P-16 - P63

HPL MIB-1

DIAGNOSTICO FINAL : “ Tumor del sitio de implantación placentario infiltrando miometrio y localizado en mitad interna del miometrio. Istmo y cervix sin infiltración.”

IMPLANTACION EMBRION Mórula ---blastocisto que se adosa a la mucosa uterina a los 10 dias aproximados después de la fecundación. Se forma el trofoblasto . Feto equivale a un ALOTRANSPLANTE : tejido que se transfiere de un individuo a otro de la misma especie . DECIDUA: las células deciduales derivan de las células del estroma del endometrio y ; 1.- Modulan la invasión de las células trofoblásticas , 2.-Impiden el rechazo del embrión y 3.- producen prolactina decidual.

El Trofoblasto: Se introduce en el endometrio. Capa Externa : Masa celular MULTINUCLEADA – SINCITIOTROFOBLASTO, forma lagunas donde fluye la sangre materna de vasos arteriales suya pared se destruyó. Capa Interna : Epitelio Biestratificado – CITOTROFOBLASTO , crece separando el tejido del embrión del de la madre , gran importancia en el anclaje .

TROFOBLASTO INTERMEDIO:TRES TIPOS CELULARES. VELLOSO: celulas cohesivas con citoplasma eosinófilo y nucleo uniforme y poliédrico. IMPLANTACION: apariencia variable , en endometrio son poligonales – deciduales en apariencia- en miometrio son fusocelulares .Invaden las arterias espirales reemplazando las celulas de la pared y dejando la luz intacta .material eosinofilico y fibrinoide se deposita alrededor del lugar de implantación.Suelen ser MEL-CAM + y hPL +. CORIONICO: Celulas cohesivas y con citoplasma eosinofilico y claro . Son las celulas más uniformes. Expresan PLAP.

Hum pathol 1999; 30: 687-94

VELLOSIDADES CORIONICAS En la 4ª semana de gestación. Se forman en la superficie del embrión, con distribución radial. Primarias : Cito y sincitio. Secundarias : Mesodermo extraembrionario se introduce en vellosidades primarias Terciarias : Redes capilares desde el mesodermo extraembrionario hasta el corazón del embrión.

CORIOCARCINOMA: Tumor epitelial maligno . Origen embarzo molar 50%, aborto 25%, embarazo normal 22.5%, ectópico 2.5%. Descrito periodo de latencia hasta 10 años . Metastasis frecuentes ( pulmon, SNC, higado , TGI, urinario, vagina y piel) Masa con necrosis y hemorragia. Micro: proliferacion bifasica de celulas trofoblasticas atipicas , invaden tejidos y delimitan espacios vasculares . No hay vellosidades . HCG ++++, hPL focal +++, Mel-Cam +/+++, PALP -/+

TUMOR DEL SITIO DE IMPLANTACION ( TTSI) Muy infrecuente . “Benigno “ – “ Maligno” en 15%. Sigue a embarazo normal o aborto no molar. HCG bajos . Macro: bien circunscrito , infiltra miometrio , poca necrosis y hemorragia . Micro: poblacion monomorfa en su mayor parte TI del sitio de implantacion . Celulas pueden ser fusifrmes o multinucleadas , abundante deposito de material fibrinoide eosinofilo extracelular. HCG rara +, hPL ++++difuso, Mel-CAM ++++ difuso , PLAP raro+.

TUMOR TROFOBLASTICO EPITELIOIDE ( TTE) Parece carcinoma . Despues de embarazo a termino, aborto espontaneo y mola. Intervalo de 1-18 años. Macro. Nodulo solitario que invade pared, superficie de corte solida o quistica. Micro: Puede existir material similar a queratina, calcificaciones ficales e infiltracion linfocitica periferica. HCG, hPL y Mel-CAM + focal.E-caderina +.

SITIO PLACENTARIO EXAGERADO ( SPE) Infiltracion exuberante del miometrio por el TI de implantacion. En embarazo normal o aborto temprano. No necrosis ni mitosis . Ddif: TTSI y Leiomiomas atipicos

NODULO O PLACA DEL SITIO PLACENTARIO ( NSP) Forma no neoplasica del TTE. Considerado porción que no involucionó del sitio de implantacion de gestacion anterior . Suele ser hallazgo histologico. Nodulo pequeño (0.1-1.4 cms ) bien delimitado , constituido por celulas de tipo TI corionico inmersas en estroma hialinizado, sin mitosis .

Bibliografia: “ Placental site trophoblastic tumor: A study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of pronostic significance “ Baergen , Rutgers, Young, Osann, Scully. Gynecologic Oncology 100( 2006) 511-520. “ The pathology of Intermediate Trophoblastic Tumors and Tumor-like Lesions “ , Ie – Ming Shih, and Kurman. International Journal of Gynecological Pathology 20:31 -47. 2001. “ P63 expression is useful in the distinction of epithelioid trophoblastic and placental site trophoblastic tumors by prolifing trophoblastic subpopulations.” Shih IM, Kurman RJ. Am J Surg Pathol. 2004 sep; 28 (9): 1177-83. “ Gestational trophoblastic diseases: 3. Human chorionic gonadotropin- free B- subunit, a reliable marker of placental site trophoblastic tumors.” Cole , Khanlian , Muller , Giddings, Kohorn , Berkowitz . Gynecologic Oncology 102 (2006) 160-164. “ Placental site trophoblastic tumor: a rare but potentially curable cancer . “ Gillespie, Liyim, Goepel, Coleman and Hancock. British Journal of Cancer (2000) 82 (6), 1186-1190.

Bibliografia :

ENFERMEDAD TROBOBLASTICA NO MOLAR MOLAR : MOLA COMPLETA O PARCIAL Y MOLA INVASIVA. NO MOLARES: 1.- CORIOCARCINOMA ( CC), 2.-TUMOR TROFBLASTICO DEL SITIO DE IMPLANTACION PLACENTARIO ( TTSI), 3.- TUMOR TROFOBLASTICO EPITELIOIDE ( TTE),4.- SITIO PLACENTARIO EXAGERADO ( SPE) Y 5.- NODULO O PLACA DEL SITIO PLACENTARIO ( NSP)