DIURÉTICOS EQUIPO 1 Acuña, Azuela, Medrano, Varela. Hermosillo, Sonora. Octubre del 2010.

CONTENIDO PRINCIPIOS FUNDAMENTALES. DIURÉTICOS DE ASA. BENZOTIADIAZINAS. DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO. DIURÉTICOS OSMÓTICOS. INHIBIDORES DE LA AC. APLICACIONES TERAPÉUTICAS.

Principios fundamentales MISSAEL CASTILLO NUÑEZ

INTRODUCCIÓN Balance negativo de agua. Regulación del sodio. Regulación de la osmolaridad. Modificación de iones y funciones corporales. Patrón característico de agua y electrolitos. Compensación. Esta interferencia puede llevarse a cabo en una o varios sitios de la nefrona… pero la accion en un sitio mas proximal puede ser compensada a nivel mas distal o desencadenar mecanismos compensadores que contrarresten la acción inicial.

TÚBULO PROXIMAL Reabsorción isoosmótica 65%. Reabsorción de bicarbonato, sodio y agua. Reabsorción de aminoácidos, glucosa. Secreción activa de ácidos y bases orgánicas. Na / H Anhidrasa carbónica Esta interferencia puede llevarse a cabo en una o varios sitios de la nefrona… pero la accion en un sitio mas proximal puede ser compensada a nivel mas distal o desencadenar mecanismos compensadores que contrarresten la acción inicial.

ASA DE HENLE Morfología del asa, diferencias funcionales entre los segmentos. 25% Segmento que concentra y otro que diluye. Na – K – 2Cl Existe una isoforma en el oído interno. Esta interferencia puede llevarse a cabo en una o varios sitios de la nefrona… pero la accion en un sitio mas proximal puede ser compensada a nivel mas distal o desencadenar mecanismos compensadores que contrarresten la acción inicial.

TÚBULO CONTORNEADO DISTAL Y COLECTOR Reabsorción 10 – 15% del sodio filtrado. Na/Cl. Esta interferencia puede llevarse a cabo en una o varios sitios de la nefrona… pero la accion en un sitio mas proximal puede ser compensada a nivel mas distal o desencadenar mecanismos compensadores que contrarresten la acción inicial.

Na, K, H Na, K, H Na /H Na / Cl 65% 10 – 15% PROXIMAL DISTAL Y COLECTOR M Na/K basolateral Na, K, H Na – 2Cl - K IAC , OSMÓTICOS DIURÉTICOS DE ASA TIAZÍDICOS AHORRADORES DE K 25% ASA DE HENLE

CLASIFICACIÓN DE LOS DIURÉTICOS Tipo Sitio de acción Eficacia diurética Diuréticos de asa Inhiben el co-transportador Na-K-2CL en el segmento grueso del asa de Henle. Máxima eficacia: Fracción de eliminación de Na que supera el 15%. Diuréticos tiacídicos Inhiben el co-transportador Na-Cl en la porción terminal del segmento diluyente cortical y primer segmento del túbulo contorneado distal. Eficacia moderada: Con una fracción de eliminación de Na entre el 5 y 10%. Ahorradores de K Inhiben los canales de Na en el ultimo segmento del túbulo contorneado distal y primero del túbulo colector. Eficacia escasa: Fracción de eliminación de Na inferior al 5%. Reducen la eliminación de K. Antagonistas de la aldosterona Bloquean selectivamente el receptor de la aldosterona en el ultimo segmento del túbulo contorneado distal y primero del túbulo colector. Diuréticos osmóticos Actúan preferentemente en el asa de Henle y, en menor grado, en el túbulo contorneado proximal. La eficacia puede ser elevada. Inhibidores de la anhidrasa carbónica Actúan preferentemente en el túbulo contorneado proximal y, en menor grado, en el túbulo colector. Su eficacia diurética es escasa y facilitan la eliminación de HCO3. Esta interferencia puede llevarse a cabo en una o varios sitios de la nefrona… pero la accion en un sitio mas proximal puede ser compensada a nivel mas distal o desencadenar mecanismos compensadores que contrarresten la acción inicial.

DIURÉTICOS DE ASA OMAR ACUÑA GRAJEDA

Asa de henle

Diuréticos de asa Furosemida Torasemida Bumetanida

Diuréticos de asa En las porciones cortical y medular de la r. ascendente del asa de Henle actúan los diuréticos de asa

Diuréticos de asa Actúan inhibiendo al cotransportador Na K 2Cl Inhiben la reabsorción de cloro, sodio, potasio e hidrógeno Esos iones permanecen en la luz y luego son eliminados por la orina

Diuréticos de asa: indicaciones Sobredosis de aniones: Bromuro, fluoruro y yoduro IRA Hiperpotasemia

Características farmacocinéticas Absorción rápida en el TGI Vida media de 2 a 3 horas UPP 95% Eliminación 40% m- hepático Eliminación: 60% renal

Modificaciones Electrolíticas Diuréticos de asa

Aumento de la excreción de calcio Diuréticos de asa Hipopotasemia Hipomagnesemia Hiponatremia Aumento de la excreción de calcio Hipovolemia Más raramente pancreatitis, erupciones, foto sensibilidad, depresión de médula ósea.

Diuréticos de asa La hiponatremia se explica demás por la limitación renal funcional de concentración de orina, al interferir con la normal absorción de solutos en ausencia de agua en la porción AHH.

JOSE LUIS MEDRANO LÓPEZ BENZOTIADIAZINAS JOSE LUIS MEDRANO LÓPEZ

Benzotiadizinas: Inhibidores del cotransporte de NA CL Características químicas Sitios y mecanismos de acción Sitio y mecanismo de acción Consecuencias hidroeléctricas

Características químicas Ampliamente conocidas como tiazidas. Producto de la obtencion de sulfamidas con mayor inhibicion de anhidrasa carbonica. Posee menor actividad contra anhidrasa carbónica. Radical halógeno en posición 6, grupo sulfomoilo en 7, diversos radicales en 2 y 3.

Sitio y mecanismo de acción Actúan inhibiendo en la luz del tubulo contorneado distal, el cotransportador NA-CL. La inhibición de reabsorción de sal reducirá la capacidad del riñón para excretar orina diluida. Poseen cierto grado inhbicion de anhidrasa carbonica, en tubulo proximal.

Consecuencias hidroelectricas Aumentan la eliminación de Na,Cl. Agua (osmosis). Eficacia similar para todas las tiazidas. Aumentan eliminacion de K, por mayor posibilidad de intercambio . Ligera eliminacion de HCO3. Hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia.

Otros efectos Hipotensor Inhibe secreción de acido úrico en túbulo contorneado proximal. Reducen tolerancia a glucosa.

Farmacocinetica Oral. Biodisponiblidad 60%-95%. (aumenta IC) Unión a proteínas 85-95%. Vida media: Hidroflumetiazida-10hrs Clortalidona: 40-65 Xipamida 7

JOSE ANTONIO VARELA GUIZAR DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO, DIURÉTICOS OSMÓTICOS E INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA JOSE ANTONIO VARELA GUIZAR

Ahorradores de potasio Reducen la eliminación de K mediante la inhibición de la reabsorción de Na. Por el túbulo contorneado distal y la porción del túbulo colector. PROXIMAL DISTAL Y COLECTOR Inhibidores de la aldosterona. Inhibidores de los canales de Na ASA DE HENLE Existen dos clases:

Ahorradores de potasio Inhibidores de la aldosterona. Inhiben de manera competitiva, la acción de la aldosterona sobre su receptor específico, (citoplasma o cel. epiteliales del túbulo distal) Son los únicos diuréticos que no necesitan estar presentes en la luz del túbulo renal para ejercer su acción. Canreonato de potasio Espironolactona Esplerenona

Ahorradores de potasio Inhibidores de la aldosterona. Espironolactona MECANISMO DE ACCION Ejerce sus efectos sólo en presencia de la aldosterona (hiperaldosteronismo) Estimula la secreción de sodio, cloro y agua y reduce la secreción de potasio. Inhibe los efectos de la aldosterona sobre los túbulos renales distales. Farmacocinética Después de dosis múltiples el efecto se mantiene durante 2 o 3 días. La semivida plasmática de la espironolactona es de 1.2 a 3 horas después de una dosis única Los metabolitos se eliminan a través de la orina. Una pequeña parte se elimina por excreción biliar. La semivida de eliminación de la canrenona es de 10 a 35 horas El 70-90% de la dosis de espironolactona(25-200 mg día) es absorbida por el tracto digestivo después de una administración oral.

Ahorradores de potasio Inhibidores de la aldosterona. La mas frecuente es la hiperpotasemia. Aparecen con mayor frecuencia en el anciano Consecuencias : Respiratorias Paro respiratorio Circulatorias Hipotensión Arritmias Paro cardiaco Gastrointestinales Náusea Vómitos Renales Oliguria

Ahorradores de potasio Inhibidores de canales de Na. - Triamtereno (100 mg, 1-3/día) - Amilorida (5-10 mg/día) Reacciones adversas Hiperpotasemia Contraindicados en casos de insuficiencia renal Pueden ocasionar molestias GI, dermatológicas y neurológicas. Actúan en el túbulo contorneado distal y comienzo del colector desde la superficie luminal. Bloquean los canales de Na que se encuentran en la membrana luminal, el bloqueo puede ser competitivo o no, según la concentración del fármaco

Diuréticos osmóticos Son sustancias de bajo peso molecular, osmóticamente activos y farmacológicamente inertes. Manitol, urea, glicerina e isosorbida Pueden actuar en diferentes segmentos de la nefrona: Túbulo proximal: por su actividad osmótica retienen agua e impiden que acompañe al Na en su reabsorción, lo que contribuye a que la conecntración de Na vaya decayendo. Asa de Henle: al extraer agua del compartimiento IC, expande el volumen de líquido EC, reducen la viscosidad de la sangre e inhiben la secreción de renina.

Inhibidores de la anhidrasa carbonica -Acetazolamida - Diclorfenamida Son derivados sulfamídicos que inhiben la anhidrasa carbónica que se encuentra en las células de los túbulos renales sobre todo en el Túbulo contorneado proximal. Inhiben ambas fomas de la enzima suprimiendo la reabsorción de NaHCO3. aumentando la eliminación de bicarbonato, Na y Cl en el asa de henle. La alcalinización de la orina provoca acidosis, que reduce la eficacia de las dosis siguientes del diurético. Pueden ocasionar acidosis metabólica, hipercloremia, fosfaturia, hipercalciuria , hipopotasemia intensa y reacciones de hipersensibilidad.

APLICACIONES TERAPÉUTICAS JESÚS ALBERTO AZUELA RASCÓN

ENFERMEDADES… INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA EDEMA Y ASCITIS EN LA CIRROSIS EDEMA AGUDO DE PULMÓN EDEMAS DEL SÍNDROME NEFRÓTICO INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRÓNICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

POTENCIA SEGÚN LA POTENCIA DIURÉTICA SEGÚN EL MECANISMO DE ACCIÓN De alta eficacia: Diuréticos de asa. De eficacia mediana: Tiazidas. De baja eficacia: Ahorradores de potasio. SEGÚN EL MECANISMO DE ACCIÓN SEGÚN EL LUGAR DE ACCIÓN

Ahorradores de potasio ICC AGUDA Disminución de la precarga. Respuesta variable. Crónica. Polifarmacia. FUROSEMIDA FUROSEMIDA No más de 200 mg TIAZIDAS Ahorradores de potasio

HIPERTENSIÓN ARTERIAL TIAZIDAS FUROSEMIDA

FUROSEMIDA IV no más de 250mg/1h Edema agudo de pulmón Dilatador venoso. Depleción de volumen. Se utiliza en conjunto con otros fármacos. FUROSEMIDA IV no más de 250mg/1h Bumetanida

CIRROSIS Grave riesgo de su empleo y la frecuente prescencia de insuficiencia renal o hiperaldosteronismo. Diuresis (hipopotasemia, azoemia) resulta contraproducente. Espironolactona (máx. 400mg) FLUROSEMIDE a dosis bajas

SÍNDROME NEFRÓTICO Edema. Se debe proceder con precaución. Inicio con dosis bajas. Valorar administración intravenosa. Diuréticos de asa, tiazidas. FUROSEMIDA (480mg) BUMETANIDA (10mg) DOSIS MÁS ALTAS RECOMENDABLES TIAZÍDICOS ASOCIACIONES

IRA Necrosis tubular aguda. Riesgo de ototoxicidad. Diuresis de 50mL/h FUROSEMIDA 250mg/1h FUROSEMIDA 500mg/2h FUROSEMIDA 1000mg/4h Necrosis tubular aguda. Riesgo de ototoxicidad. No oligúrica  Oligúrica. Lameire N, Vanholder R. Loops diuretics for patients with acute renal failure. Helpful or harmful? JAMA 2002 Kellum JA, Critical Care 1997; 1: 53-59 Mehta RL, Pascual MT. Diuretics, mortality and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002 Mehta LM, Pascual MT, Soroko S, Chertow GM. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288:2547-2553.

IRC Edemas, hipertensión. Las tiazidas son ineficaces a tasas de filtrado glomerular menores a 30mL/min. FUROSEMIDA 100 - 200mg TORASEMIDA 100 - 200mg

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL Fenómeno de rebote. Urea, glicerol. Manitol. OSMÓTICOS FLUROSEMIDA

ENFERMEDADES… INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA EDEMA Y ASCITIS EN LA CIRROSIS EDEMA AGUDO DE PULMÓN EDEMAS DEL SÍNDROME NEFRÓTICO INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y CRÓNICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL HIPERCALCIURIA, CALCEMIAS.

RESISTENCIA TOLERANCIA EDEMAS. Aumento de la reabsorción de sodio en el túbulo proximal. AZOEMIA. Reduce el paso de los diuréticos al lugar de acción AINES, étc. Reducen la acción de la flurosemida. HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO. DISMINUCIÓN DE LA TFG (TIAZIDAS).

GRACIAS! PODEMOS IRNOS EN PAZ…

Referencias Farmacología humana. Florez. 3ra edición http://www.fac.org.ar/edicion/inscac/cap17_2008.pdf http://www.ucla.edu.ve/dmedicin/DEPARTAMENTOS/cienciasfuncionales/farmacolog%C3%ADa/Diur.pdf