INFECCIONES PERINATALES INFECCIONES PERINATALES

SE PODRIAN EVITAR 2600 MUERTES ANUALES 56% es prevenible ◊ TASA MORTALIDAD INFANTIL TMI 12,9 %o (aprox.10000) MORTALIDAD MORTALIDAD ◊ TASA MORTALIDAD NEONATAL TMN 7,5 %o (aprox.5500)

CAUSAS DE MORTALIDAD NEONATAL CAUSAS DE MORTALIDAD NEONATAL  PREMATUREZ  INFECCIONES  ASFIXIA  ANOMALIAS CONGÉNITAS

INCIDENCIA INCIDENCIA ¿ ? Casi el 80% de los niños que ingresan a neonatología reciben algún tratamiento antibiótico. Una de las pocas situaciones en medicina donde se administran tratamientos antibióticos empíricos o preventivos. ¿Por qué?

Sistema inmune inmaduro Adhesión laxa de las células de la epidermis y de la mucosa intestinal y respiratoria Ph estomacal poco ácido Inexperiencia inmunológica Membrana de los macrófagos menos maleable que en el niño mayor: menor velocidad de migración, menor fagocitosis Menos opsonización Rápida diseminación del proceso infeccioso (sepsis) Sistema nervioso inmaduro Menor expresión de signos y síntomas

SIGNOS PRECOCES  Rechazo del alimento  Hipotonía  Hiporreflexia  Cianosis  Quejido respiratorio  Onfalitis  Caída tardía del cordón  Celulitis  Curva de peso aplanada en el primer mes de vida (infecciones urinarias)

ANTE LA PRESENCIA DE SIGNOS PRECOCES ANTE LA PRESENCIA DE SIGNOS PRECOCES  Investigar antecedentes  Controlar serologías y cultivos maternos  Controlar tiempo de bolsa rota  Pedir hemograma y policultivos.  Puncion lumbar: cultivo y citoquimico  Comenzar tratamiento con doble plan ATB

HEMOGRAMA DEL RECIÉN NACIDO HEMOGRAMA DEL RECIÉN NACIDONormalInfecciónRojosBlancos En cayado NeutrófilosEosinófilosBasófilosLinfocitosMonocitosPlaquetasHtoHbdisminuidos leucopenia o leucocitosis más de 2% más de 80% 1 a 3% 0 a 1% menos del 20% 1% menos de disminuidadisminuida 5 a 6.5 millones 8000 a ,5 a 1% 70 a 75% 1 a 3% 0 a 1% 25 a 30 % 1% o más 45 a 60 % 15 a 18 grs.

ESTREPTOCOCO AGALACTIAE ESTREPTOCOCO AGALACTIAE  Hisopado vaginal y perianal a la embarazada después de la semana 35  Si es positivo Ampicilina EV 2gs. al inicio del trabajo de parto y luego 1g. cada 4hs  Control clínico estricto del recién nacido cuadro de sepsis fulminante

ESCHERICHIA COLI Tratamiento de la bacteriuria asintomática de la embarazada GONOCOCO Maniobra de Credee LISTERIA MONOCYTOGENES Signo-sintomatología similar a Estreptococo

TRATAMIENTO EMPIRICO  Doble plan ATB ampicilina a 200mg/Kg/día EV cada 12 hs. gentamicina a 4mg/Kg/día EV cada 24 hs. ampicilina a 200mg/Kg/día EV cada 12 hs. gentamicina a 4mg/Kg/día EV cada 24 hs.  Derivación a nivel 3

SIGNOS DE SEPSIS INSTALADA  Hipotermia  Hipertermia  Ictericia  Hepatomegalia  Esplenomegalia  Fallo renal  Hemorragias

SEPSIS

SECUELAS  RETARDO MENTAL  MOTORAS  SENSORIALES  DÉFICIT INMUNOLÓGICO  ENFERMEDADES CRÓNICAS

ENFERMEDADES MATERNAS DE CONTROL CLINICO Rubeola Varicela Citomegalovirus Herpes tipo ll Tuberculosis

RUBEOLA ¡VACUNACION! Si la madre no ha tenido la enfermedad y no está vacunada se debe vacunar en el puerperio inmediato antes del alta de la maternidad

Si el recién nacido tiene riesgo de contacto, aislamiento. Si la madre presento varicela hasta 5 días antes del parto o dos días después el neonato puede presentar formas graves con hemorragias de piel y mucosas, neumonía, encefalitis. Si ha tenido contacto, gammaglobulina, aciclovir. VARICELA Vacuna. De muy reciente instauración como obligatoria. Aproximadamente un 20 % de población susceptible

CITOMEGALOVIRUS CITOMEGALOVIRUS Evitar contactos con personas con virosis respiratorias o cuadros febriles HERPES VIRUS TIPO ll HERPES VIRUS TIPO ll Si hay lesiones en el momento del parto cesárea

TUBERCULOSIS  Vacuna BCG antes del alta  Aislamiento del recién nacido de bacilíferos abiertos  Profilaxis con isoniacida si hay posibilidad de contacto con enfermos

ENFERMEDADES MATERNAS DE CONTROL OBLIGATORIO POR SEROLOGÍA Hepatitis B Sífilis HIV Toxoplasmosis Chagas

Todas estas enfermedades son asintomáticas en el 80 a 85 % de los RN al momento del nacimiento y presentaran manifestaciones clínicas meses o años después del nacimiento. Sólo un 15 a 20% de los Recién nacidos infectados serán sintomáticos. Existen tratamientos que permiten la cura en la vida intrauterina o instalados precoz y adecuadamente en las primeras horas de vida permiten la cura entre el 90 y 100% de los casos.

La sintomatología en el RN es similar a la de un cuadro séptico inespecífico con algunas particularidades según el agente causal  Rechazo del alimento  Hipotonía  Hiporreflexia  Cianosis  Quejido respiratorio  Caída tardía del cordón  Hipotermia  Hipertermia  Ictericia  Hepatomegalia  Esplenomegalia  Fallo renal  Hemorragias  Neumonía Recordar que el 80 al 85 % de estos RN son asintomáticos al momento del nacimiento

SIFILIS CONGENITA Ampollas con gran cantidad de treponemas infectantes Cicatrices periorificiales Osteocondritis

Prevención de la sífilis congénita Solicitar a la embarazada pruebas no treponémicas, VDRL, al comienzo del embarazo y en el 3º trimestre. Diagnosticada la enfermedad Tratamiento adecuado Penicilina benzatínica U IM (intra muscular), 3 dosis una por semana. Finalizar tratamiento 1 mes antes del parto. Alternativas eritromicina y ceftriaxona. No son útiles para tratar al feto

SIFILIS CONGENITA SIFILIS CONGENITA RN de madre con VDRL (+) Asintomático Madre bien tratada Madre inadecuadamente tratada Al RN Seguimiento clínico Y con VDRL al meses Normal Descarta enfermedad Al RN PL (VDRL LCR) Rx: Huesos largos VDRL FTA-Abs - orina Normal o patológico Sintomático Tratamiento con penicilina GNa U/Kg/día c/ 12 hs. E.V.10 días Seguimiento clínico Y con VDRL a los meses

Los lactantes VDRL positivos que no han padecido la enfermedad suelen negativizar la VDRL entre los 6 y 7 meses. Los lactantes que han padecido sífilis congénita negativizan la VDRL alrededor de los 12 a 18 meses. Las pruebas treponémicas pueden permanecer positivas de por vida. Un aumento en el título de anticuerpos indica realizar estudios incluida PL (Punción Lumbar) y comenzar nuevo tratamiento.

HEPATITIS B HEPATITIS B SEROLOGÍA A LA EMBARAZADA HBsAg (+) vacuna al recién nacido y gamma globulina específica antes de las 12 horas de vida HBsAg (-) vacuna al recién nacido antes de las 12 hs de vida

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH)

Serología a la embarazada en 1º y 3º trimestre Situaciones clínicas a) Mujer embarazada HIV+ que no ha recibido hasta el momento terapia antirretroviral Confirmar la infección por HIV. Realizar estudios serológicos correspondientes para la exclusión de otras infecciones de transmisión perinatal. Considerar las medidas de prevención de las infecciones de transmisión perinatal correspondientes. Ej.: vacunación contra hepatitis B, pautas higiénicas y de alimentación para evitar la toxoplasmosis y recomendaciones para la práctica de sexo seguro. El AZT será la droga de elección (protocolo ACTG 076). - En mujeres con enfermedad avanzada, CD4 muy disminuidos y carga viral elevada podrá considerarse la combinación de drogas (AZT + 3TC ± IP) por el alto riesgo de desarrollo de resistencia frente a la monoterapia.

b) Mujer embarazada HIV+ que está recibiendo terapia antirretroviral confirmar el embarazo completar la evaluación materna realizando Realizar estudios serológicos correspondientes para la exclusión de otras infecciones de transmisión perinatal. Considerar las medidas de prevención de las infecciones de transmisión perinatal correspondientes. Ej.: vacunación contra hepatitis B, pautas higiénicas y de alimentación para evitar la toxoplasmosis y recomendaciones para la práctica de sexo seguro. - Si la paciente tiene menos de 14 semanas de gestación se deben analizar los riesgos de mantener la terapia antirretroviral contra los beneficios de continuarla. - Si se ha decidido la suspensión de los antirretrovirales, se deben discontinuar todos simultáneamente y restablecerlos de igual manera en el curso del 2º trimestre de la gestación. – Si la paciente tiene más de 14 semanas de gestación podrá continuar con la terapia que está recibiendo hasta el momento actual. - Es recomendable que si la paciente no tiene AZT en la combinación actual, aunque lo haya recibido antes, éste vuelva a ser utilizado.

c) Mujer embarazada HIV+ en trabajo de parto que no ha recibido terapia antirretroviral previa Administrar AZT en infusión endovenosa en el momento del parto, que resulta ser de mayor riesgo para el feto. Resulta de vital importancia que existan niveles útiles de AZT en sangre fetal en el momento del contacto con las secreciones cervicovaginales donde la concentración viral puede ser elevada. - Evaluación posterior de la paciente. d) RN hijo de mujer HIV + que no ha recibido terapia antirretroviral previa en el embarazo o durante el trabajo de parto Ofrecer la administración de AZT oral al RN (2 mg/kg cada 6 horas) de preferencia en el curso de las primeras 12 a 24 horas de vida. Se considera que esta profilaxis es ineficaz después de las 24 a 36 horas de vida, aunque existen estudios que han demostrado reducción de la viremia en el RN. – Completar el estudio de otras infecciones de transmisión perinatal si éstos no estuvieran hechos por tratarse de un embarazo sin control. - Iniciar pasos diagnósticos para el diagnóstico de la infección perinatal por HIV.

Protocolo ACTG 076: Implementación AZT VO 500 mg/día desde la semana 14 hasta el inicio del trabajo de parto. Durante el trabajo de parto: dosis inicial de AZT de 2 mg/kg EV y luego mantenimiento de un goteo continuo de AZT 1mg/kg/hora hasta el nacimiento. Al RN, después de las primeras 8 horas de vida, AZT jarabe 2 mg/kg cada 6 horas durante seis semanas.

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH) VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (VIH) Conductas con el Recién nacido  Baño.  Suspender lactancia.  Control de hemograma inicial antes del inicio de la administración de AZT. - Administración de AZT 2 mg/kg cada 6 horas durante 6 semanas.  - Evaluación de la 1ra prueba de PCR a las 48 horas de vida.  Evaluación de la 2da prueba de PCR a las 2 semanas de vida.  Suspendido AZT comenzar con TMP-SMZ a 5 mg/Kg hasta los 4 a 6 meses en que se pedirá nueva PCR  Los anticuerpos pueden ser positivos hasta los 12 a 18 meses.

TOXOPLASMOSIS Coriorretinitis Calcificaciones cerebrales Dilatación ventricular Retardo mental

Dosaje de anticuerpos a la embarazada Si es negativo hay riesgo de infección repetir cada dos o tres meses Medidas de prevención 1. Comer carne bien cocida. 2. Lavar vegetales y comer frutas peladas. 3. Usar guantes durante la preparación de los alimentos y al realizar tareas de jardinería. 4. Evitar el contacto con deyecciones de gatos y efectuar limpieza diaria de su lugar de defecación con agua hirviendo. 5. Evitar comer huevos crudos y leche no pasteurizada.

Dosaje de anticuerpos Si es positivo: repetir en 15 días títulos en aumento : enfermedad aguda y riesgo de enfermedad fetal El tratamiento precoz de la embarazada con infección aguda reduce la transmisión transplacentaria en un 50-60% y disminuye la morbilidad fetal. Espiramicina 3g/día en 3 dosis, hasta la semana de gestación; luego pirimetamina, dosis de ataque 100 mg/d por 48 hs, mantenimiento: mg/día y sulfadiazina 4 g/día en 2 dosis. Durante el tratamiento con pirimetamina agregar ácido folínico 15 mg /3 veces a la semana. títulos estables : enfermedad pasada no hay riesgo de enfermedad fetal

Evaluación inicial ante sospecha de infección congénita Examen físico completo. Estudio serológico (IgG) madre-hijo por dos técnicas cuantitativas, IgM e IgA al niño. Examen ocular por oftalmólogo especializado. Hemograma, hepatograma. Ecografía cerebral. Evaluación neurológica. Evaluación auditiva.

TOXOPLASMOSIS Tratamiento Pirimetamida + Sulfadiazina +Ac folínico alternando con Espiramicina Si hay coriorretinitis agregar prednisona Todas son drogas tóxicas con importantes efectos colaterales. Es necesario control estricto durante el tratamiento y evaluación permanente de los riesgos /beneficios

CHAGAS

Detección de las pacientes embarazadas con Chagas crónico Inmunofluorescencia indirecta Aglutinación directa Hemaglutinación indirecta Técnica de ELISA

CHAGAS CHAGAS Estudio parasitológico de sus hijos recién nacidos Con microhematocrito, dos determinaciones con diferencia de 15 días Tratamiento de los que tengan parasitemia positiva con nifurtimox (10 a 15 mg/Kg/dia 60 días) o beznidazol (5 a 10 mg/Kg/día 30 a 60 días) Evaluar a los 15 días respuesta al tratamiento con microhematocrito. Tener en cuenta los efectos tóxicos de la medicación

Cuanto más precozmente se establece el tratamiento mayor es la respuesta. En los menores de 3 meses cura en el 100% de los casos.

Antes del alta de un niño aparentemente sano

 Lactancia materna  Controlar serologías maternas  Controlar cultivos maternos  Constatar maniobra de Credee  Colocar vacunas Hepatitis B y BCG  Indicar cuidados del cordón  Indicar aislamiento del RN de personas enfermas  Indicar higiene medioambiental

Bibliografía Consenso de la Sociedad Argentina de Pediatría sobre Infecciones perinatales. En la Web