FIBRILACIÓN AURICULAR V reunión formativa de la sociedad gallega de Medicina interna PUESTA AL DÍA EN FIBRILACIÓN AURICULAR Nomenclatura, Epidemiología y Fisiopatología de la fibrilación auricular. ¿Cómo abordar la evaluación de un paciente con Fibrilación auricular? Hospital “Virxe da Xunqueira Cee – 27 de octubre del 2007 Luisa Pérez Álvarez

FIBRILACIÓN AURICULAR PUESTA AL DÍA EN FIBRILACIÓN AURICULAR Definición. Epidemiología Etiología Fisiopatología Clínica Evaluación de los pacientes con FA

1.- Definición de la FA Ecocardiograma  Aspectos de la definición Clínica  Palpitaciones arrítmicas, con pulso irregular con/sin deterioro de la capacidad funcional ECG  II Ecocardiograma  Por criterios Electrofisiologicos, hemodinámicos, histológicos, ……

? NOMENCLATURA DE LA FA PERMANENTE Episodios autolimitados PAROXISTICA Clasificación de los episodios de FA PAROXISTICA Episodios autolimitados (normalmente en < 48 horas) PERSISTENTE Se mantiene > 7 días (Rara vez se autolimita) PERMANENTE Cardioversión fallida o no realizada RECURRENTE Esta clasificiación se aplica a la FA que dura > 30 segundos sin causa reversible Para que una clasificación sea clinicamente útil debe estar basada en suficiente número de características y conllevar implicaciones terapéuticas específicas. Recurrente: > 2 episodios detectados La clasificaición de permanente es arbitraria Nomenclatura usada: Aguda, Cronica, Paroxistica, Intermitente, constante, persistente, permanente. Esta clasificiación caprichosa hace difícil comparar estudios de FA o la efectividad de las estrategias terapeuticas

FIBRILACIÓN AURICULAR Evolución de las formas clínicas FA de reciente diagnóstico Paroxística Persistente Para que una clasificación sea clinicamente útil debe estar basada en suficiente número de características y conllevar implicaciones terapéuticas específicas. Permanente

Historial clínico de un paciente El primer episodio puede ser sintomático / no, autolimitado / no, Incertidumbre sobre la duración y sobre episodios previos no detectados

2..- Epidemiología de la FA Datos del Estudio Framingham (*) El número de hombres y mujeres con FA es el mismo, pero el 60% de los pacietnes con FA > 75 años son mujeres El riesgo de FA e s la mitad en negros americanos Prevalencia en la población general: 0,4 - 1 Incidencia en población general: 0.1% / año en individuos < 40 años 1.5% /año en mujeres de > 80 años 2%/ año en hombres > 80 (*) Kannel. Am J Cardiol 1998; 82: 2N-9N

INCIDENCIA Estudio Manitoba Krahn. Am J Med 1995; 98: 476 - 484

PREVALENCIA Estudio Minesota Phillips. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 344 - 359

Evolución de la Incidencia con el tiempo Estudio Danés Frost. Eu Heart J 1999; 20: 1592 - 1599

PREVALENCIA DE LA FA EN ESTUDIOS CONPACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA IV II-IV II-III III-IV III II-III II-III II-III I V-HeFT CHF-STAT PRIME GESICA

RELEVANCIA CLINICA Un problema de salud pública 4.5 millones de pacientes en la comunidad Europea Responsable de 1/3 de los ingresos hospitalarios por trastornos del ritmo Supone un gasto de 3000€ / paciente / año = 15.5 billones €/ año en Europa 2% 6% 8% LA FA se asocia a un riesgo aumentado de ACV, IC, y mortalidad total 9% 50% 23% Los pacienets con FA aislada se pueden mover de categoría por el desarrollo de una cardiopatía o por edad

INFLUENCIA SOBRE LA MORTALIDAD Estudio Framingham Benjamin. Circulation 1998; 98: 946 - 952

Riesgo de ACV y Mortalidad en pacientes con FA frente a pacientes sin FA Riesgo Relativo Mortalidad de pacientes con FA = doble de la de pacientes en RS, ligada a la severidad de la cardiopatía subyacente El desarrollo de FA fue un factor predictor independiente de mortalidad en el estudio COMET. ACV isquemico en FA no valvular: 5% /año. Isquemia cerebral: 7% /año Frecuencia de ACV isquemico en Pacientes con FA no valvular: 5% / año El Riesgo de ACV aumenta con la edad: (E. Framingham: participantes de 50-59ª: Riesgo anual= 1.5% / particIpantes de 80 – 89años: 23.5%). Mortalidad = doble de los pacientes en RS, ligada a la severidad de la cardiopatía subyacente.

Riesgo de ACV en octagenarios con FA (3% - 8% /anó dependiendo de los FR asociados). Wang T. JAMA. 2003; 290; 1049-1056

FA E INSUFICIENCIA CARDÍACA PRIMER EPISODIO DE IC AL DEBUT DE LA FA PRIMER EPISODIO DE IC EN PACIENTES CON FA INCIDENCIA ACUMULADA DE IC TRAS DEBUT DE FA PRIMER EPISODIO DE FA EN PACIENTES CON IC Miyasaka Y. Eu Heart J 2006; 27: 936-941 Wang T. Circulation 2003; 107: 2920-2925

3.- ETIOLOGÍA DE LA FA OBSERVACIONES FA aislada: Individuos de < 60 años sin evidencia clínica y ecocardiografica de cardiopatía, incluyendo HTA. Representa el 10 – 12% de los pacientes incluídos en los estudios. FA no valvular: En ausencia de valvulopatía mitral reumática, protesis valvular o reparación mitral Los pacienets con FA aislada se pueden mover de categoría por el desarrollo de una cardiopatía o por edad

ETIOLOGÍA DE LA FA Alteraciones electrofisologicas ↑ de la automaticidad (FA focal) Anomálías conducción (reentrada) Elevación de la presíón auricular Valvulopatía Mitral y Tricuspidea Miocardiopatía Hipertensión sistemica o pulmonar Tumor / tromobo intracardiaco Isquemia Auricular E. inflamatoria o infiltrativa Pericarditis Amioloidosis Miocarditis Fibrosis secundaria a l edad Fármacos Alcohol Cafeina Alteraciones endocrinológicas Hipertiroidismo Feocromocitoma Cambios del tono autonomico Aumento tono Parasimpático Aumento tono Simpático Tumor primario o metastático Postoperatoria Cardíaca Pulmonar Esofágica Cardiopatía congénitas Neurológicas Hemorragia subaracnoidea ACV no hemorrágico FA Idiopática FA Familiar Los pacienets con FA aislada se pueden mover de categoría por el desarrollo de una cardiopatía o por edad

RIESGO DE DESARROLLO DE FA Fox C. JAMA 2004; 291:2851-2855

(Curvas Kapplan-Meier) OBESIDAD Y RIESGO DE FA (Curvas Kapplan-Meier) Wang Th. JAMA 2004; 292:2471-2477

Arritmias inductoras de FA Síndrome de WPW TSV Fluter auricular

FISIOPATOLOGIA DE LA FA FA focal Tractos de músculo auricular en venas pulmonares Extrasístoles auriculares (P sobre T) Iniciador: automaticidad, reentrada múltiple

FISIOPATOLOGIA DE LA FA REMODELADO POR ESTRÉS MECÁNICO REMODELADO POR ESTRÉS ELECTRICO Iniciador: automaticidad, reentrada múltiple

REMODELADO AURICULAR CAMBIOS METABÓLICOS REMODELADO ELECTRICO Cambio en concentración de Iones intracelulares. Cambio en la actividad Bombas y canales REMODELADO ELECTRICO Acortamiento de los PRE auriculares Disminuicón de la velocidad de conducción auricular HIBERNACIÓN Alteración funcional mecánica reversible (tardan días o semanas tras restablecer el RS) REMODELADO ANATOMICO Alteraciones estructurales: Fibrosis Degeneración grasa Dilatación de AI Segundos   Minutos Horas   Días Días  Semanas Meses   Años

5.- SINTOMAS ASOCIADOS A LA F.A. CAUSAS CONSECUENCIAS Frecuencia V. Rápida RR irregular Pérdida Sístole A. Reducción del VM y GC ↓ del flujo coronario Palpitaciones (reposo y esfuerzo) Disnea / intolerancia al esfuerzo Dolor torácico Astenia / malestar Mareo / síncope Insuficiencia cardiaca Déficit intelectual Alteraciones del sueño

SINTOMAS ASOCIADOS A LA F.A. Taquicardia Dolor T Astenia Nerviosismo Nauseas

¿Cuando son relevantes los episodios de FA? Episodios de > 30 segundos de duración Episodios de < 30 segundos en las siguientes situaciones: Muy sintomátics Pacientes con S. de WPW En la valoración del tratamiento. El primer episodio puede ser sintomático / no, autolimitado / no, Incertidumbre sobre la duración y sobre episodios previos no detectados

6.- EVALUACION DE LOS PACIENTES CON FA EVALUACIÓN BÁSICA (todos los pacientes) Historia clínica Tipo FA, Nº de crisis, Tiempo evolución, Síntomas, Sustrato, Factores precipitantes, medicación probada y su eficacia, etc. Exploración física Frecuencia cardiaca, Repercusión clínica, Cardiopatía de base y su severidad, enfermedades asociadas, Otros factores de riesgo cardiovascular, Evaluación metabólica ECG Radiografía Tórax Analítica general Ecocardiograma(*) Valorar función ventricular, tamaño AI, y presencia de trombos intracavitarios. (*) Se puede excluir a los ancianos con FA asintomáticos y en los que la exploración permite descartar una cardiopatía orgánica

EVALUACION DE LOS PACIENTES CON FA EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA (Particularizar) Analítica Función tiroidea, Estudios específicos guiados por la historia clínica Holter Evaluación de episodios de FA asintomáticos, Valorar frecuencia cardíaca basal / con fármacos Prueba de esfuerzo Si hay sospecha de cardiopatía isquémica, Para valorar FC durante el esfuerzo. Ecocardiograma transesofágico Detección de trombos intracavitarios Valoración de ateromatosis aórtica Estudio electrofisiológico En pacientes con FA y certeza o sospecha de taquicardias tipo Fluter auricular, T auricular, Reentrada AV o WPW para ablación de las mismas. En pacientes en los que se decide realizar ablación del sustrato de la FA Sin valor para orientar el tratamiento médico de la FA ¡ Indicación Particularizada!