ENFERMEDAD RENAL CRONICA ASOCIACION SALVADOREÑA DE NEFROLOGIA E HIPERTENSION ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN ELNIVEL PRIMARIO DE ATENCION Dr. César Augusto Hernández Zapata Nefrología – Medicina Interna

ENFERMEDAD RENAL CRONICA ANTECEDENTES Considerada una epidemia global que afecta a más del 10 por ciento de la población mundial Alta incidencia y prevalencia y una elevada morbimortalidad. Costos elevados, para los sistemas de salud, en la atención de la fases terminales de la enfermedad. Enfermedad renal crónica avanzada, Nefrología (2008) Supl. 3, 3-6 Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet 2013; 382: 260–72

ENFERMEDAD RENAL CRONICA PRINCIPALES CAUSAS DE ERCT Enfermedad Renal Crónica Terminal Causas: Diabetes 44.1% Hipertensión 27.0% Glomerulonefritis 17.0% Otras 10.0% Diabetes 44.1 %(1) Hipertension 27.0 %(2) (1) (2) Enfermedades de alta prevalencia a nivel mundial. Principales causas de ingreso a diálisis. Primary Diagnosis-2014, United States Renal Data System

ENFERMEDAD RENAL CRONICA IMPACTO EN LOS SITEMAS DE SALUD Alta prevalencia de Enfermedades Crónicas Incremento en el numero de pacientes en Terapia Dialítica Incremento en los Costos de Tratamiento Dialítico Déficit de Médicos Nefrologos

No. de pacientes en Dialisis AUMENTO MUNDIAL DE PACIENTES EN TRATAMIENTO DIALITICO 300 21500,000† 250 200 11490,000 No. de pacientes en Dialisis (por 10,000 pacientes) 150 100 426,000 500 1984 1988 1990 1995 2000 2005 2010† Adapted from Lysaght. J Am Soc. Nephrol. 2002;13(Suppl1):S37-S40

Costos en tratamientos COSTOS DE TRATAMIENTO DE DIALISIS EN EL MUNDO $ 1.1 Trillones† Costos en tratamientos de Dialisis (USD) $ 75 billones 1984 1988 1990 1995 2000 2005 2010† Adapted from Lysaght. J Am Soc. Nephrol. 2002;13(Suppl1):S37-S40

Nefrologos: 2% crecimiento ENFERMEDAD RENAL CRONICA DEFICIT DE MEDICOS NEFROLOGOS Número Año 2000 2010 2020 2030 Nefrologos Pacientes Pacientes: 10% crecimiento DEFICIT Nefrologos: 2% crecimiento Osinski & Wish. Neph News & Issues 2005

ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTRATEGIAS DE ABORDAJE Abordaje de la Enfermedad Renal Crónica en el Nivel Primario de Atención orientado a: La prevención. Atención temprana. Reversión, de ser posible, de la progresión de la enfermedad en poblaciones en riesgo. Enfermedad renal crónica avanzada, Nefrología (2008) Supl. 3, 3-6

LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA DEFINICION COMO SE DEFINE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA

ENFERMEDAD RENAL CRONICA DEFINICION Disminución de la función renal expresado por: Filtrado Glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m2 de superficie corporal que persista por un período de 3 meses como mínimo.

ENFERMEDAD RENAL CRONICA DEFINICION Daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses diagnosticado por: Marcadores Indirectos: Microalbuminuria. Proteinuria. Hematuria persistente (descartar cusa urológica). Alteraciones en el sedimento urinario. Marcadores Directos: Anomalías en estudios de Imágenes (tamaño renal, quistes etc.)

LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA CLASIFICACION COMO SE CLASIFICA LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA

ENFERMEDAD RENAL CRONICA CLASIFICACION Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica Factores de Riesgo de ERC Estadio Filtrado glomerular (ml/mi/1,73 m2) 1 ≥ 90 Marcadores de daño renal* 2 60-89 Complicaciones Leves 3 30-59 Complicaciones Moderadas 4 15-29 Complicaciones Severas 5 < 15 Diálisis, Trasplante *Microalbuminuria, proteinuria, microhematuria o alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen, alteraciones histológicas. National Kidney Foundation: Kidney Disease Improving Global Outcome - KDIGO

ESTRATEGIAS DE ABORDAJE EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTRATEGIAS ESTRATEGIAS DE ABORDAJE EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION

ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTRATEGIAS DE ABORDAJE Identificación de población en riesgo. Tamizaje de pacientes en riesgo. Diagnostico y clasificación del estadio clínico. Referencia temprana al Nefrólogo. Toma de Presión Arterial. Enfermedad renal crónica avanzada, Nefrología (2008) Supl. 3, 3-6

ASPECTOS GENERALES FACTORES DE RIESGO * National Kidney Foundation: Kidney Disease Improving Global Outcome - KDIGO

ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION En todo paciente de consulta se deberá investigar la presencia de factores de riesgo para Enfermedad Renal Crónica Objetivo: de detectar e intervenir en las fases mas tempranas de la enfermedad

ENFERMEDAD RENAL CRONICA FACTORES DE RIESGO Factores Definición Factores de Susceptibilidad Aumentan el riesgo de ERC Edad > 60 años Historia Familiar de ERC Bajo peso al nacer Masa renal disminuida Grupo étnico (origen hispano) Nivel socioeconómico bajo Factores de Iniciación Implicados en el inicio del daño renal Enfermedades Autoinmunes Hipertensión arterial Diabetes Infecciones del tracto urinario Litiasis Urinaria Nefrotóxicos Factores de Progresión Aceleran la progresión renal Proteinuria persistente Hipertensión no controlada Diabetes mal controlada Tabaco Enfermedad cardiovascular

ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION En todo paciente de consulta se deberá investigar la presencia de factores de riesgo para Enfermedad Renal Crónica Todos los pacientes con factores de riesgo tomar Exámenes de Tamizaje para investigar función renal y marcadores de daño renal

ENFERMEDAD RENAL CRONICA EXAMENES DE TAMIZAJE Determinación de Creatinina Plasmática. Examen General de Orina. Microalbuminuria. Ultrasonido si es necesario. Medir Presión Arterial.

CALCULO DE LA FUNCION RENAL ENFERMEDAD RENAL CRONICA EXAMENES DE TAMIZAJE CALCULO DE LA FUNCION RENAL

ENFERMEDAD RENAL CRONICA CALCULO DEL FILTRADO GLOMERULAR Creatinina Plasmática para calcular Filtrado Glomerular - Creatinina Sérica ( Vn: 0.6 – 1.2 mg/dl) Calcular FG: Cockcroft y Gault FG (ml/min)= (140-Edad) x peso (kg) ( x 0.85 ♀) Cr (mg/dl) x 72 Cockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976, 62: 249-256

ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTIMACION DE LA FG http://www.senefro.org/

ENFERMEDAD RENAL CRONICA DEPURACION DE CREATININA Dcr = Cu x Vu CS x 1440 VN: ♂ 120 ± 20 ml/min ♀ 90 ± 20 ml/min

ENFERMEDAD RENAL CRONICA EVALUACION CLINICA Estadios de la Enfermedad Renal Crónica * Factores de Riesgo de ERC Estadio Filtrado glomerular (ml/mi/1,73 m2) 1 ≥ 90 Microalbuminuria, proteinuria 2 60-89 Complicaciones Leves 3 30-59 Complicaciones Moderadas 4 15-29 Complicaciones Severas 5 < 15 Diálisis, Trasplante *Microalbuminuria, proteinuria, microhematuria o alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen, alteraciones histológicas. * National Kidney Foundation: Kidney Disease Improving Global Outcome - KDIGO

ENFERMEDAD RENAL CRONICA CALCULO DEL FILTRADO GLOMERULAR Edad: 85 años FG: 58.18 mI/min Creatinina: 0.9 mg/dl Edad: 25 años FG: 117.56 mI/min Creatinina: 0.9 mg/dl

MARCADORES DE DAÑO RENAL INDIRECTOS ENFERMEDAD RENAL CRONICA EXAMENES DE TAMIZAJE MARCADORES DE DAÑO RENAL INDIRECTOS

ENFERMEDAD RENAL CRONICA MARCADORES DE DAÑO RENAL Examen General de Orina: la presencia por más de 3 meses de: Proteinuria Microhematuria Leucocituria Cilindros eritrocitarios o leucocitarios Pueden ser indicio de Glomerulonefritis, Pielonefritis o Nefritis Túbulo-Intersticial crónica.

ENFERMEDAD RENAL CRONICA MARCADORES DE DAÑO RENAL Proteínas en Orina de 24 Horas Si el Comburtest es positivo, se debe realizar la cuantificación de proteínas en orina de 24 horas. VN: 50-150 mg/ 24 hrs

ENFERMEDAD RENAL CRONICA MARCADORES DE DAÑO RENAL

ENFERMEDAD RENAL CRONICA MARCADORES DE DAÑO RENAL Microalbuminuria Es la excreción de albumina por la orina, 30 y 299 mg/g ó μg/mg. La albuminuria es el marcador mas precoz de la afectación renal y factor predictor de desarrollo de nefropatía y factor de riesgo cardiovascular.

ENFERMEDAD RENAL CRONICA MARCADORES DE DAÑO RENAL Valores de Microalbuminuria Determinación Cociente Albúmina/Creatinina (mg/g ó μg/mg) Normal < 30 Microalbuminuria 30 - 299 Proteinuria > 300

ENFERMEDAD RENAL CRONICA MARCADORES DE DAÑO RENAL Tasa de incidencia de mortalidad 30 20 10 0-10 10-20 3,5 4,5 >200 29,1 Proteinuria Microalbuminuria Normoalbuminuria 20-200 11,2 Excreción urinaria de albúmina(mg/l) Circulation 2002;106:1777-1782

ENFERMEDAD RENAL CRONICA MARCADORES DE DAÑO RENAL CORRELACIÓN PROTEINURIA Y DISMINUCIÓN DE LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR 160 4 140 GFR 120 3 100 GFR /ml/min) 80 Proteinuria Excreción de Proteinas (g/día) 2 60 40 Microalbuminuria persistente 20 1 5 10 15 20 Años de inicio de Diabetes Mellitus UKPDS = The United Kingdom Prospective Diabetes Study. Adler et al for the UKPDS Group. Kidney Int. 2003;63:225-232.

ENFERMEDAD RENAL CRONICA MARCADORES DE DAÑO RENAL Estadios de la Enfermedad Renal Crónica * Factores de Riesgo de ERC Estadio Filtrado glomerular (ml/mi/1,73 m2) 1 ≥ 90 Marcadores de daño renal 2 60-89 Complicaciones Leves 3 30-59 Complicaciones Moderadas 4 15-29 Complicaciones Severas 5 < 15 Diálisis, Trasplante * National Kidney Foundation: Kidney Disease Improving Global Outcome - KDIGO

ENFERMEDAD RENAL CRONICA MARCADORES DE DAÑO RENAL Ultrasonido Renal Riñones Poliquísticos

MARCADORES DIRECTOS DE DAÑO RENAL ENFERMEDAD RENAL CRONICA EXAMENES DE TAMIZAJE MARCADORES DIRECTOS DE DAÑO RENAL

ENFERMEDAD RENAL CRONICA EXAMENES DE TAMIZAJE Biopsia Renal Nutricionista evaluando paciente

CLINICA DE SALUD RENAL EVALUACION CLINICA Toma de presión arterial

ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION En todo paciente de consulta se deberá investigar la presencia de factores de riesgo para Enfermedad Renal Crónica Pacientes con factores de riesgo de Susceptibilidad y de Inicio Exámenes de Tamizaje para investigar función renal y marcadores de daño renal Modificar Factores de riesgo Promoción de estilos de vida saludables Control en 1 año SI Exámenes de Tamizaje Normales NO Diagnosticar y clasificar estadio clínico según FG y Marcadores de Daño Renal

ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION Caso Clínico Edad: 28 años Peso: 138 kg IMC: 47.8 (Obesidad Mórbida) Creatinina Serica: 0.5 mg/dl FG: 328 ml/min Hipercolesterolemia, LDL Glucosa: 145 mg/dl Hipoalbuminemia P A: 150/100 mmHg

ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION Caso Clínico Acantosis Nigricans Cuello U/S: Hígado Graso Acantosis Nigricans Axila

ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION MANEJO DE PACIENTE Estatinas, Fibratos IECA/ARA II Dieta Peso  Aspirina Metformina

ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION MANEJO DE PACIENTE