LA SEGURIDAD CLINICA DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO CON INMUNOTERAPIA 0 ANTONIO FONCUBIERTA FERNANDEZ, MD PhD, MPH ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Errores en la atención sanitaria: ¿ocurren? Una enfermera administra a un paciente una dosis 10 veces superior a la indicada de inmunoterapia para el veneno de himenóptero. El paciente falleció de un cuadro anafiláctico. Un paciente recibe una dosis de inmunoterapia que le había puesto el enfermero después de haber recibido la vacunación antigripal ese mismo día. El paciente entra en shock, y no se tenía a mano el carrro de parada. Después de las maniobras de resucitación consiguen que sobreviva pero con graves secuelas cerebrales. 1

1. Conceptos básicos 3

Algunos conceptos importantes (1) Error: ■ Es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto. ■ Los errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error de comisión) o al no hacer lo correcto (error por omisión). ■ ya sea en la fase de planificación o en la de ejecución. Infracción/incumplimiento: ■ Desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos Errores e infracciones aumentan el riesgo de aparición de incidentes y eventos adversos 4

Algunos conceptos importantes (2) Seguridad del paciente: ■ Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable. Daño asociado a la atención sanitaria: ■ Daño derivado de planes o medidas adoptados durante la prestación de asistencia sanitaria o asociado a ellos. No el debido a una enfermedad o lesión subyacente. Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de WHO

Algunos conceptos importantes (3) Incidente relacionado con la seguridad del paciente Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente. Cuasi incidente: no alcanza al paciente. Incidente sin daño: alcanza al paciente, pero no causa ningún daño apreciable. Evento adverso: incidente que produce daño a un paciente Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Informe Técnico Definitivo Enero de WHO

Algunos conceptos importantes (4) Cultura de seguridad: Patrón integrado de comportamiento individual y de la organización, basado en creencias y valores compartidos, que busca continuamente reducir al mínimo el daño que podría sufrir el paciente como consecuencia de los procesos de prestación de atención. Comite of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to patient and medication safety – approved terms. Council of Europe Disponible en: 7

Incidentes y eventos adversos: la parte visible de la inseguridad del paciente 8

El modelo del queso suizo en la producción de accidentes Peligros Daños Defensas del sistema Fallos humanos y del sistema Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000; 320:769 9

Análisis sistemático de incidentes clínicos 10 Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif.)

Dos mitos a erradicar y dos objetivos a conseguir Mitos: Los errores de los profesionales son la causa de los eventos adversos. El castigo y el reproche son efectivos para reducir los incidentes y los eventos adversos. Objetivos: Aprender de los errores. Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus consecuencias 11

Recurrir a la memoria Excesivo número de traslados de los pacientes Procedimientos no normalizados Turnos de trabajo prolongados Sobrecarga de trabajo, estrés Escasez de feedback Procesamiento rápido de múltiples fuentes de datos para la toma de decisiones … El factor humano: facilitadores del error 12

1.Evitar la dependencia de la memoria 2.Simplificar 3.Estandarizar 4.Emplear la estandarización cuando la actividad lo permita 5.Utilizar los protocolos y listas de verificación 6.Mejorar el acceso a la información 7.Reducir los traslados y los cambios de servicio 8.Mejorar feedback ¿Cómo reducir los errores? 13

2. Problemas de Seguridad del Paciente 14

Problema de seguridad del paciente Situación considerada como inaceptable por sus causas o por sus consecuencias sanitarias o sociales y que exige una respuesta. Diferencia entre lo que existe y lo deseable en relación con los daños innecesarios de la asistencia sanitaria 15

Problemas de seguridad del paciente 16

Algunas iniciativas de mejora ante problemas universales de la seguridad del paciente Higiene de manos y prevención de infecciones asociadas a la atención sanitaria Cirugía y Anestesia Segura Errores en la medicación Pacientes por la Seguridad de los pacientes 17

Problema de salud pública hospitalaria en todos los países y en Atención Primaria. Estudios realizados en España indican que los efectos adversos motivados por los EM motivan entre el 4,7 y el 5,3% de los ingresos hospitalarios en España (Otero MJ, 2001, Martín MT, 2002). Estudios observacionales muestran en hospitales una tasa de EM del 12,8% cuando se incluyen errores de transcripción, dispensación y tomas (Grupo de trabajo de errores de medicación SCIAS, 2001) Son los eventos adversos más comunes en atención primaria de salud (Estudio APEAS, 2008) Errores de medicación (EM) 18

3. Discusión y Conclusiones 19

Hay alguién que no haya vivido en su entorno de trabajo: ¿Un EA asociado a problemas de comunicación entre profesionales? ¿Un EA asociado a problemas de supervisión de nuevos profesionales? ¿Un EA asociado a falta de precisión en la asignación de tareas? ¿Un EA asociado a fallos latentes en el sistema? ¿Un EA asociado a error de la medicación? Discusión 20

La seguridad del paciente es un problema que, con diferentes matices, afecta a todos los países. Cuantificar el problema y comprender los factores que determinan su magnitud y gravedad es una prioridad de salud pública El método epidemiológico y el análisis individual de incidentes y eventos adversos son indispensables para mejorar. Es necesaria una taxonomía común para que todos hablemos de lo mismo. Conclusiones (I) 21

Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse: el enfoque sistémico que considera todos los factores contribuyentes es esencial La inseguridad del paciente es un problema crónico de los centros sanitarios. Por tanto requieren tratamiento prolongado y perseverancia La investigación es necesaria para : Identificar y describir los problemas de seguridad Pilotar y desarrollar soluciones Conclusiones (II) 22

4. CALIDAD Y SEGURIDAD CLÍNICA 23

Dimensiones de la Calidad Dimensiones de la Calidad Seguridad B E C D A Efectividad Eficiencia Equidad Centrada en el paciente Accesibilidad

Una lectura 1

APEAS: Factores causales Cuidados: 25,7% Manejo inadecuado del paciente Manejo inadecuado de catéteres Manejo inadecuado de la técnica Manejo Inadecuado de signos de alerta Evento Adverso Diagnóstico: 13,1% Error de diagnóstico Retraso en el diagnóstico Retraso en derivación a especializada Gestión: 8,9% Problemas con la Hª informatizada Citación errónea Lista de espera prolongada …/… Medicación: 45% Falta adherencia al tratamiento Omisión dosis, medicación o vacuna RAM Dosis incorrecta …/… Comunicación: 24,6% Enfermería - Paciente Médico - Paciente Barrera cultural Médico - Enfermería …/… Médico - Médico 2

Práctica segura Tipo de proceso o estructura cuya aplicación reduce la probabilidad de EA relacionados con la atención sanitaria (AHRQ, 2001) 3

Prácticas seguras con alto grado de evidencia (1). 1.Profilaxis para la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes de riesgo. 2.Uso perioperatorio de betabloqueantes para evitar la morbimortalidad. 3.Uso de barreras estériles durante la colocación de catéteres venosos centrales para evitar infecciones. 4.Uso apropiado de profilaxis antibiótica en los pacientes quirúrgicos para prevenir las infecciones postoperatorias. 5.Preguntar a los pacientes si revocan o reiteran su consentimiento informado. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM et al. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Evidence Report/Technology Assessment: Number 43. Rockville, MD AHRQ Publication No. 01-E058,

6.Aspiración continua de secreciones subglóticas para evitar la neumonía asociada a respiración asistida. 7.Uso de colchones especiales para la prevención de úlceras por presión. 8.Autocontrol del paciente ambulatorio para la anticoagulación adecuada. 9.Aporte nutricional adecuado, con un énfasis particular en la nutrición enteral en pacientes críticos y quirúrgicos. 10.Uso de ultrasonidos como guía durante la inserción de líneas centrales para evitar complicaciones. 11.Uso de catéteres venosos centrales impregnados en antibióticos para evitar las infecciones asociadas a catéteres. Prácticas seguras con alto grado de evidencia (2). Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM et al. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Evidence Report/Technology Assessment: Number 43. Rockville, MD AHRQ Publication No. 01-E058,

Impacto en la hospitalización EA (9,3 %) Estancias Adicionales MUESTRA 5256 Hospitalizaciones /año Estancias Evitables 6 Hospitales de 500 camas/año Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Vitaller-Burillo J, Gea-Velázquez de Castro MT, Requena-Puche J, Terol-García E and grupo de trabajo ENEAS. Impact and preventability of adverse events in Spanish public hospitals. Results of the Spanish Nacional Study of adverse events (ENEAS). International Journal for Quality in Health Care 2009;21(6):

Impacto en la población habitantes 11,18 ‰ 6 consultas /año Un 6,7 % de los ciudadanos tendrán un EA EA 4

Impacto en el profesional 84 EA al año 7 EA al mes consultas/año 11,18 ‰ 4

La seguridad es una pérdida de tiempo Actuamos sólo cuando ocurre un incidente Tenemos sistemas para gestión del riesgo Estamos alerta ante riesgos que puedan ocurrir La gestión del riesgo siempre es parte integral de lo que hacemos Patológica Reactiva Calculadora Proactiva Creadora Parker D. Patient Safety. NPSA 2006, Birmingham, 2006 CONFIANZA Impulsar el cambio 5

Declaración de Luxemburgo Crear una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y eventos adversos en contraposición a la culpa, el reproche y el correspondiente castigo. 5

Elementos de la cultura de la seguridad Información Confianza Organización flexible y trabajo en equipo Aprendizaje

¿Por qué no conocer lo que ocurre en nuestro propio centro? 36

10 excusas para no investigar en Seguridad del Paciente 1.No es posible dedicar el suficiente tiempo o recursos humanos. 2.La calidad de los archivos no es buena. 3.No está claro el compromiso por parte de la dirección. 4.No hay profesionales capacitados ni existe suficiente apoyo técnico. 5.Hay resistencia por parte del personal a que se evalúe su trabajo. 6.No se percibe cuál va a ser el beneficio para el hospital. 7.Los resultados del estudio puede comprometer los intereses del centro. 8.Escepticismo sobre la eficacia de la investigación en la práctica clínica. 9.No se comparte o se cuestiona la metodología. 10.La coyuntura política o institucional no es la adecuada. 37

20 razones para intentarlo. 1.El estudio aportará áreas de mejora que beneficiarán a los pacientes. 2.Permitirá conocer la magnitud del problema y priorizar las acciones a tomar. 3.Respuesta a las exigencias de una mejor atención por parte de los pacientes. 4.Permitirá disminuir los sobrecostes de la atención. 5.Punto de partida para la implementación de programas de mejora continua. 6.Permitirá conocer la naturaleza y las causas de los eventos adversos locales. 7.Permitirá formar parte de un movimiento mundial de mejora de la atención. 8.Conoceremos la epidemiología de los eventos adversos. 9.Es una oportunidad para sensibilizar al personal hacia el cambio y la seguridad. 10.El estudio está en la línea de las prioridades de la política sanitaria y permitirá justificar cambios en las políticas de salud. 38

20 razones para intentarlo. 11.Favorecerá la comunicación con el paciente y su familia 12.Permitirá que la atención esté centrada en el paciente. 13.Generará evidencias y argumentos para la dedicación de recursos a la SP. 14.Oportunidad de estar en vanguardia, contribuyendo al prestigio profesional. 15.Generar útiles de análisis y aplicar una metodología científica y sistemática. 16.El conocimiento de las debilidades de la organización generará el cambio. 17.Una acción totalmente relacionada con el compromiso docente de los centros. 18.Promoverá la protección de los propios trabajadores sanitarios. 19.Ampliar el horizonte y la mirada, para ir más allá de los propios intereses. 20.Pasar de una cultura de culpabilización a una cultura de mejora, promoverá la cultura de seguridad y el incremento del compromiso. 39

¿Qué debemos saber si queremos ser seguros?  Cuidados apropiados (procesos estandarizados)  Identificar los daños (resultados clínicos)  Invertir en el aprendizaje/ Formación  Evaluar la existencia de una política o programa 40

¿Qué debemos saber si queremos ser seguros?  Evaluar su conocimiento en el personal  Evaluar su implementación (Observación directa)  Evaluar si hay seguimiento a la implementación de las acciones de mejora  Evaluar la cultura de seguridad 41

A propósito de un caso 42

En una Unidad de Alergia de un hospital….. 1 Paciente de 35 años, apicultor, que acude al hospital por haber presentado reacción anafiláctica tras picadura de abeja. El alergólogo le realiza el estudio correspondiente y decide que se beneficiaria de la inmunoterapia para veneno de himenóptero, prescribiendo la vacuna y pauta que anota en Diraya en su nueva versión para lo que utiliza el “.” para poner las fracciones decimales de las dosis. Acude a la primera cita para la administración de la vacuna y el enfermero, que ese día tenía muchas vacunas que poner y era su primer día en la Unidad, en la orden de tto en Diraya no interpreta bien la dosis y pone 10 veces el valor de la dosis prescrita. El paciente tiene un cuadro de anafilaxia que requirió la administración de adrenalina y su ingreso en la UCI 43

¿Por qué ocurrió?. Factores contribuyentes (1) Contexto institucional y organizativo Plantilla de médicos y enfermeras Elevada rotación de persona Contratos temporales (turn-over) Paciente Profesión de riesgo Gravedad de patología de base Profesionales Formación limitada Falta de plan de acogida en el servicio Tareas a desarrollar Ausencia de protocolo consensuado de administración de Inmunoterapia 44

Comunicación Deficiente comunicación entre profesionales y entre turnos de trabajo de la Unidad No fue revisada la dosis por el médico y el enfermero Equipo Implantación reciente del sistema de prescripción informatizada Formación y entrenamiento Control insuficiente sobre la formación adecuada de los profesionales en la administración de vacunas Tareas a desarrollar Versión de Diraya nueva y poco pilotada (1 semana) ¿Por qué ocurrió?. Factores contribuyentes (2) 45

MEDIDAS DE MEJORA El problema fue analizado en profundidad en varias sesiones conjuntas con todos los profesionales de la Unidad de Alergia Se optó inicialmente por adoptar la medida más sencilla e inmediata: contactar con el CEGES para que modificara la programación y no permitiera la introducción de cifras con puntos, sólo con comas 46

Otras medidas de mejora Revisión del protocolo de administración de Inmunoterapia Incorporación de un Documento de cartilla de inmunoterapia a la Historia Clínica electrónica (Diraya). Realización de sesiones semanales conjuntas entre médicos y personal de enfermería para mejorar la comunicación. 47

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