Valoración preoperatoria para cirugía no cardiaca Julián Palacios Rubio, R3 Cardiología Octubre 2013

Estructura Situaciones agudas. Estimación del riesgo basal (pre-test). Pruebas diagnósticas complementarias. Medidas terapéuticas / preventivas generales. Cardiopatías específicas: valvulopatías, arritmias… Niveles de evidencia de acuerdo a guías ESC 2009 o ACC/AHA 2007. Citas con PMID: pubmed.gov/________

Situaciones agudas Han de resolverse antes de la cirugía, excepto cirugía emergente/urgente (politrauma, aneurisma roto, víscera perforada…). Isquémicas: IAM <30d, angina inestable. Insuficiencia cardiaca descompensada. Arritmias: BAV 2ºgº Mobitz II o superiores, arritmias ventriculares sintomáticas o TV no conocida, arritmias supraventriculares con RVR. Enfermedad valvular severa sintomática E.Ao, E.Mi I B

Abordaje inicial: cirugía. Riesgo quirúrgico (mortalidad / IAM en 30d) intrínseco cirugía. Alto (>5%) Cirugía vascular (aórtica, vasos principales o periférica). Intermedio (1-5%) Angioplastia arterial periférica. Reparación endovascular de aneurismas. Endarterectomía carotídea. Cirugía intraperitoneal e intratorácica (incl. trasplante pulmonar, renal o hepático) Cirugía prostática. Cirugía neuro/ortopédica (cadera, columna). Cirugía de cabeza y cuello. Bajo (<1%) Cirugía ortopédica menor (vg. rodilla). Cirugía urológica menor. Cirugía de mama. Cirugía ambulatoria. Procedimientos endoscópicos. Procedimientos superficiales. Cirugía dental. Cirugía de cataratas.

Abordaje inicial: paciente. Riesgo quirúrgico según historia clínica del paciente. Predictores: Edad. Capacidad funcional inferior a 4 METs (subir dos pisos de escaleras, caminar deprisa). Historia de enfermedad coronaria, renal… índice de Lee.

Morbimortalidad estimada Abordaje inicial Índice de Lee Puntos Morbimortalidad estimada 0,4% 1 0,9% 2 7 ≥3 11% Integra información de los antecedentes del paciente. Historia de cardiopatía isquémica Antecedentes de IAM, ergometría positiva, uso de nitratos, ondas Q de necrosis en el ECG, clínica anginosa Insuficiencia cardiaca Antecedentes de insuficiencia cardiaca, edemas periféricos o pulmonar, disnea paroxística nocturna, crepitantes o tercer tono cardiaco, signos radiográficos compatibles Enfermedad cerebrovascular Antecedentes de accidente isquémico transitorio o ictus Cirugía de alto riesgo Intraperitoneal, intratorácica, vascular suprainguinal. Diabetes mellitus que necesite insulina Creatinina sérica mayor de 2 mg/dL

Pruebas complementarias: ¿necesarias? No son necesarias si: Qx emergente. Qx bajo riesgo. El paciente está asintomático con capacidad funcional >4 METs. Si no se cumple lo anterior y además el paciente presenta varios factores de riesgo, o si se trata de Qx riesgo intermedio/alto, se puede considerar una prueba de detección de isquemia. I C I B IIa B IIa B IIb B

Pruebas complementarias: ¿útiles? ECG: Recomendado en paciente con factores de riesgo o Qx riesgo intermedio/alto. ETT: Recomendado en Qx alto riesgo. FEVI <35%: peor pronóstico. Biomarcadores: Aumento cTnI o NTproBNP asociados a peor pronóstico. Pero uso inútil (¿resultado?). I B IIa C

Prueba de detección de isquemia (eco-estrés > nuclear): Pruebas complementarias Prueba de detección de isquemia (eco-estrés > nuclear): Test funcional, no anatómico (no TC coronarias, no coronariografía). Isquemia a FC <60% FCMáx o si varios segmentos: peor pronóstico. Indicado en cirugía de alto riesgo y paciente ≥3 factores riesgo. Revascularizar según resultado no ha demostrado mejorar resultados sobre manejo médico óptimo (control FC con betabloqueantes). Coronariografía: Según guías SCASEST, o en angina refractaria. I C J Am Coll Cardiol. 2007 May 1;49(17):1763-9. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the DECREASE-V Pilot Study. PMID 17466225

Tratamiento médico. Betabloqueantes. Estatinas. IECA/ARA2/diuréticos. Mantenerlo si tomaba. Qx alto riesgo, a dosis óptima (FC 60-70 lpm, TAS >100 mmHg), 1 sem antes. (Qx bajo riesgo o dosis demasiado alta, aumentan mortalidad) Ideal: β1-selectivo no simpaticomimético (metoprolol, atenolol). Estatinas. Mantenerlas si tomaban. Qx alto riesgo, iniciar 1 mes antes. IECA/ARA2/diuréticos. Si indicados por DSVI/ICC, mantener. Si indicados por HTA, suspender 24h antes (IECA: vasoplejia periQx). ¡Comprobar ionograma! (pero evitar correcciones rápidas si asintomático) I B I B NO http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21821970 J Pharmacol Sci. 2011;117(1):12-8. Epub 2011 Aug 6. Abrupt cessation of one-year clopidogrel treatment is not associated with thrombotic events. (n=200) SÍ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21479772 Clin Res Cardiol. 2011 Sep;100(9):765-71. Epub 2011 Apr 9. Discontinuation of long term clopidogrel therapy induces platelet rebound hyperaggregability between 2 and 6 weeks post cessation. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20354221 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 May;3(3):303-8. Epub 2010 Mar 30. Adverse events after stopping clopidogrel in post-acute coronary syndrome patients: Insights from a large integrated healthcare delivery system. I C I C I B

INDIVIDUALIZAR Antiagregantes. Anticoagulantes. Nitratos. Tratamiento médico Antiagregantes. Mantener AAS excepto en casos muy justificados. DAPT: mínimo 2s tras ACTP simple, 1m tras BMS, 6m tras DES. Suspender 5d antes, reiniciar ASAP (24h). Anticoagulantes. INR <1,5: intervenir. NACO: interrumpir 24-48h según riesgo de sangrado y CCr Alto riesgo embólico (FA con ictus, prótesis mecánica [especialmente Ao monodisco/bola o Mi], reparación Mi, trombofilia+trombo en 3m): terapia puente. Nitratos. IV inestabilizan. No mejoran morbi/mortalidad. Antagonistas del calcio / ivabradina. Valorar si bB contraindicados. Angina vasospástica. IIa B INDIVIDUALIZAR NO http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21821970 J Pharmacol Sci. 2011;117(1):12-8. Epub 2011 Aug 6. Abrupt cessation of one-year clopidogrel treatment is not associated with thrombotic events. (n=200) SÍ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21479772 Clin Res Cardiol. 2011 Sep;100(9):765-71. Epub 2011 Apr 9. Discontinuation of long term clopidogrel therapy induces platelet rebound hyperaggregability between 2 and 6 weeks post cessation. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20354221 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 May;3(3):303-8. Epub 2010 Mar 30. Adverse events after stopping clopidogrel in post-acute coronary syndrome patients: Insights from a large integrated healthcare delivery system. IIb C I C

sin diferencias FEVI o mortal. 2ã Tratamiento médico Revascularización. No indicada de manera sistemática. Si CABG <5ã y asintomático: Qx directo. COURAGE: coronariopatía conocida + FEVI>30% BARI 2D: DM + coronariopatía conocida (exc. TCI) CARP: preQx en múltiples FR (exc. FEVI<20% o TCI) DECREASE-V: Qx vascular y prueba detección isquemia CARP (NEJM 2004) 510 pt múltiples FR  cate SI ≥ 1 vaso >70%, tratable, Y NO TCI 50% / FEVI < 20% / E.Ao sev revasc (PCI / CABG) vs. no revasc 50% Lee ≥ 2, 1/3 AAA. 85% βB, 70% AAS sin diferencias FEVI o mortal. 2ã

sin diferencias IAM o mortal. 1ã Tratamiento médico Revascularización. No indicada de manera sistemática. Si CABG <5ã y asintomático: Qx directo. COURAGE: coronariopatía conocida + FEVI>30% BARI 2D: DM + coronariopatía conocida (exc. TCI) CARP: preQx en múltiples FR (exc. FEVI<20% o TCI) DECREASE-V: Qx vascular y prueba detección isquemia DECREASE-V (JACC 2007) 101 pt AAA / infrainguinal, Lee ≥ 3 SI prueba detec isquemia ≥ 5 segm βB (biso / meto IV) ± revasc sin diferencias IAM o mortal. 1ã 2pt muertos por rotura aneurisma en espera de Qx tras revasc

Terapia puente con heparina Suspender Sintrom -5d. Iniciar heparina 1d después (2d si warfarina). HepNa: bolo 80 UI/kg + perfu 18 UI/kg/h. Titular para TTPa 55-70s Interrumpir 4h preQx HBPM (enoxa): peso paciente = mg/12h. NO aprobadas para prótesis mecánicas. Reintroducir anticoagulación parenteral + AVK 12-48h postQx. AVK: dosis habitual + 50% los dos primeros días Revertir: 1 mg protamina / 100 UI HepNa (máx. 50 mg). Si fin infusión 30min-2h: ½. Si fin 2h-4h: ¼

Cardiopatías específicas. Insuficiencia cardiaca. FEVI <35% predice mal pronóstico. HFNEF también → manejo similar. Mantener IECA y βB (y antialdosterónicos si FEVI <35% y NYHA III-IV). Atención fluidos: ICC inmediata o diferida (tercer espacio). Hipertensión arterial. HTA grado 3 (TA ≥180/110): diferir cirugía. Valvulopatías. EcoTT preQx para estudiar sospecha / cuantificar conocida.

Cardiopatías específicas Valvulopatías. Estenosis aórtica severa. (Grad.med > 40 mmHg, Vmáx > 4 m/s, cociente ITV >0,25, AVA < 1cm²) Sintomática: recambio. Asintomática: valorar (Qx bajo/intermedio riesgo: monitorización invasiva) Qx urgente: monitorización invasiva Estenosis mitral severa. (AVM < 1,5 cm² y PSAP > 50 mmHg) Plantear reparación/sustitución. EMi severa pero PSAP < 50 mmHg: control FC y fluidos perioperatorio. Insuficiencia (aórtica, mitral) severa. Si FEVI disminuida o síntomas: plantear sustitución.

Valvulopatías. Prótesis. Endocarditis. Cardiopatías específicas Valvulopatías. Prótesis. Mecánicas: ajuste anticoagulación Biológicas: antiagregación × 3 meses Endocarditis. Profilaxis Atb en todo dispositivo protésico (y congénitas cianóticas). Profilaxis innecesaria en endoscopias.

Arritmias. Extrasístoles. Antiarrítmicos. Marcapasos. DAI. Cardiopatías específicas Arritmias. Extrasístoles. Px según cardiopatía subyacente, si la hay. No tratar EEVV o TVNS. Antiarrítmicos. Mantener tratamiento. Marcapasos. ¿Dependiente? Estimulación asíncrona (V00 / A00). DAI. Desactivar terapias. Reactivar antes de abandonar URPA. III A I C

Resumen para llevar a casa Tipo de cirugía e historia clínica condicionan el pronóstico, manejo y la necesidad de más pruebas. Las situaciones inestables se tratan antes de la cirugía. Un paciente estable puede operarse. Cardiólogo sastre.

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