HOSPITAL REGIONAL “DR. VALENTIN GÓMEZ FARIAS” SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CCC

Dr. Antonio Herrera Ortíz. HOSPITAL REGIONAL “DR. VALENTIN GÓMEZ FARIAS” SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CCC Dr. Antonio Herrera Ortíz. Jefe servicio de ORL y CCC. ADSCRITOS: Dra. Ma. Cristina Navarro Meza Dr. Jorge Glicerio González Sánchez Dra. Ma. Teresa Torres Manrique Dr. Alejandro Pérez Cisneros Dr. José Antonio González González Dr. Jose de Jesús Padilla Navarro Dr. Rigoberto Astorga Del Toro Dra. Elisa Torres Olivares

RESIDENTES 4TO. AÑO: Dr. Luis Fernando Morín López Dra RESIDENTES 4TO. AÑO: Dr. Luis Fernando Morín López Dra. Carolina Patricia Fernández Flores Dra. Elsa Elena Byerly Rosas 3ER. AÑO: Dra. Laura Elena León González Dra. Patricia Mireles García Dr. Rodolfo Topete Barrón 2DO. AÑO: Dra. Diana Maria Castañeda Marin Dr. José Christian Ávila Romero Dra. Verónica Miceli Chavarría 1ER AÑO: Dra. Leticia Mireles García Dr. Jorge Enrique Chávez Navarro Dr. Andrés Sánchez Gil

CASO CLÍNICO

FICHA CLÍNICA Masculino de 2 años de edad. Originario de San Luis Potosí. Residente de San Luis Potosí. Religión Católico.

MOTIVO DE CONSULTA Otorrea Izquierda. Parálisis Facial Izquierda.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Niega DM, HAS, Cáncer, Asma, Hipoacusia Temprana.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Vivienda tipo urbana con todos los servicios básicos. Zoonosis (+) perros y gatos. Inmunizaciones: incompletas, aparentemente BCG. Hemotipo O (+). Tabaquismo pasivo negado. Trauma Acústico y Facial negados. Ototóxicos negados.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Niega enfermedades crónico – degenerativas. Niega enfermedades infecto – contagiosas. Combe (+). Cirugías negadas. Transfusiones y Traumatismos negados. Alergias negadas.

PADECIMIENTO ACTUAL Inicia su padecimiento actual 15 días previo a su ingreso con otalgia y otorrea izquierdas, otorrea amarillenta fétida en moderada cantidad. Acude con médico general quien deja esquema de antibioticoterapia (amoxicilina – acido clavulanico) por 10 días, refiere madre sin mejoría del cuadro. Se agrega dolor, edema, eritema y aumento de volumen de región retroauricular, en la cual se forma región fistulosa de aprox 1 cms por la cual drena espontáneamente material purulento, fétido en escasa cantidad.

10 días previos a su ingreso se agrega desviación comisura labial hacia izquierda, y disminución de los movimientos faciales ipsilaterales. Se ingresa al servicio de pediatría de este hospital, donde se inicia antibioticoterapia y protocolo diagnóstico. A los 10 días de su ingreso inicia con irritabilidad y alteración del estado de alerta, persiste con fiebre mayor de 38°C de difícil control, y se agregan vómitos de contenido gastrobiliar, aparentemente en proyectil.

EXPLORACION FISICA CABEZA Y CUELLO: Cuello simétrico, cilindrico, móvil; tráquea central, móvil; no se palpan adenomegalias; pulsos palpables. ATM funcional. Cavidad oral bien hidratada; piezas dentales en primera dentición en regular estado; piso, paladar y lengua sin alteraciones; amígdalas GII SRPA; úvula sin alteraciones; PPF normocrómica, sin descarga.

Nariz infantil, a la rinoscopia anterior mucosa normocrómica, cornetes ligeramente hipertróficos, costras de moco amarillento en vestíbulo, meatos sin descarga. Oído Izquierdo: pabellón auricular con discreto desplazamiento antero inferior, se aprecia en región retroauricular zona de aumento de volumen de aprox 2 cms fluctuante, dolorosa a la palpación, con edema y eritema circundantes, así como aumento de temperatura local, se observa trayecto fistuloso de aprox 1 cm, abierto con tejido de granulación alrededor, bordes eritematosos, drenando escaso material seropurulento.

CAE izquierdo con otorrea amarillenta, fétida en moderada cantidad, se aspira visualizándose MT con múltiples perforaciones puntiformes en toda su extensión, caja con otorrea de las mismas características. Oído Derecho sin alteraciones.

Desviación comisura labial hacia la izquierda, borramiento pliegues nasofrontal y nasogeniano izquierdos, cierre palpebral izquierdo incompleto con esfuerzo, pliegues frontales izquierdos ausentes.

TÓRAX: Campos pulmonares con estertores crepitantes tanto inspiratorios como espiratorios; disminución de movimientos de amplexión y amplexación. ABDOMEN: Sin alteraciones

NEUROLÓGICA: Pares craneales sin alteraciones. Kernig (+) Brudzinski (+) Babinski

LABORATORIALES

LABORATORIALES Glucosa 86 Urea 19.5 Cr 0.9 BH QS Hb 10.5 Hto 31.2 VCM 76 HCM 28 PLT 201 Leucocitos 17.6 Neutrofilos 89% Linfocitos 6% Monocitos 4% Eosinofilos 1% Basofilos 1% Glucosa 86 Urea 19.5 Cr 0.9

BT 1.02 BD 0.7 BI 0.5 PT 3 Albumina 2.7 AST 68 ALT 57 DHL 206 FA 184 PFH ES BT 1.02 BD 0.7 BI 0.5 PT 3 Albumina 2.7 AST 68 ALT 57 DHL 206 FA 184 Na 134 K 3.6 Cl 118 Mg 1.2

Densidad 1.034 Proteínas (-) Eritrocitos (-) Bacterias (-) EGO Densidad 1.034 Proteínas (-) Eritrocitos (-) Bacterias (-) Uratos Amorfos (+) Leucocitos 5 – 6 / campo

PPD

PPD Positivo

RX TÓRAX

TAC DE OÍDOS

TAC CRÁNEO

CITOQUIMICO Y CULTIVO LCR

CITOQUIMICO Y CULTIVO Leucocitos 105 cel/μl Monocitos 30 cel/μl Proteínas 145 mg/dl Glucosa 32 mg/dl Cultivo (+) Mycobacterium Tuberculosis.

DIAGNÓSTICO

Mastoiditis Aguda Izquierda Mastoiditis Coalescente Izquierda Absceso Postauricular Izquierdo Parálisis Facial Izquierda Meningitis *** Secundaria a Mycobacterium Tuberculosis (Cultivo + de LCR)

COMPLICACIONES INFECCIONES HUESO TEMPORAL

INTRODUCCIÓN Complicaciones Intracraneales y Extracraneales = + común niños entre 1° y 2° décadas. Complicación Extracraneal = absceso postauricular = niños menores 6 años. H 2:1 M Extracraneal = ABSCESO POSTAURICULAR Intracraneal = MENINGITIS

OTITIS MEDIA AGUDA Infección bacteriana + común de la niñez. FACTORES DE RIESGO: Generales: niños pequeños, sexo masculino, biberón, guarderías, condiciones vida precarias, tabaquismo pasivo. Condiciones médicas: paladar hendido, Sx. Down, FQ, discinecias ciliares, inmunodepresión. OMA = infección oído ½ caracterizada x dilatación y prol vascular (eritema MT), edema mucosa, exudación, prol bacteriana, infiltración leucocitos y formación de pus. Factores q favorecen evolución de aguda a crónica: virulencia, disminución respuesta del huesped, antibioticoterapia inadecuada.

Timpanocentesis o Miringotomía y Tubos de Ventilación. Bacteriología: S. Pneumoniae (30%) H. Influenzae (20%) B. Catarrhalis (10%) Antibioticoterapia: ***10 días. Timpanocentesis o Miringotomía y Tubos de Ventilación. Si complicación intracraneal = TC y RM.

OMA = dolor, fiebre, plenitud, *otorrea = rara. DIAGNÓSTICO: OMA = dolor, fiebre, plenitud, *otorrea = rara. OMC = otorrea crónica dolorosa. Cese de drenaje + dolor = bloqueo additus o epitimpano con aumento presión dentro mastoides. Inicio imbalance o vértigo = Laberintitis. EXPLORACIÓN FÍSICA: Exploración completa + Neurológica. IMAGENOLOGÍA: ***TC Dx dif = OMA, OMC y Colesteatoma. RM = Complicaciones Intracraneales.

COMPLICACIONES EXTRACRANEALES

MASTOIDITIS AGUDA OMA + Hallazgos inflamatorios sobre mastoides (dolor, eritema, hipersensibilidad y protrusión auricular) ó … Cambios inflamatorios mastoideos + Hallazgos Rx o Qx c/s evidencia de OMA. Complicación + común = ABSCESO SUBPERIOSTICO.

MASTOIDITIS COALESCENTE OMA + Mastoiditis q persisten x 2 – 4 semanas = infección progresiva = cambios en hueso y mucoperiostio de celdillas mastoideas. Niños jóvenes (4 años), masculinos. Hiperemia + Edema → ↛additus y aireación → exudado seroso purulento → acumulo detritus → estasis venoso, acidosis, descalcificación septos óseos → coalescente. Vía de infección + común x fuera de mastoides a través de la corteza lateral en lóbulo temporal.

DIAGNÓSTICO: Datos de mastoiditis + Otorrea purulenta x + 2 semanas. EF = Hipersensibilidad mastoidea a la percusión, eritema, hundimiento de la pared post – sup CAE. TRATAMIENTO: Médico = Antibioticoterapia x 3 – 6 semanas. Mastoidectomía + Tubos Ventilación + Antibioticoterapia.

ABSCESO POSTAURICULAR Complicación + común de mastoiditis coalescente en niños jóvenes. Extensión de mastoides a espacio subperióstico. Área cribiforme de mastoides cerca de la espina de Henle compuesta x pequeños hoyos que en RN son canales abiertos entre el interior de la corteza y mastoides = paso directo al espacio subperióstico. EXPLORACIÓN FÍSICA: Eritema zona mastoidea, desplazamiento inf – lat pabellón auricular. TX: Escisión y Drenaje + Mastoidectomía.

ABSCESO DE BEZOLD Perforación de la lámina ósea de la cara interna de la punta del mastoides q se esparce hacia abajo del cuello al ECM o confinarse en las capas profundas de la fascia cervical. Niños mayores en quienes la neumatización se extiende hacia la punta de la mastoides. Dx: HC + TC Tx: Escisión Qx de la patología mastoidea + Drenaje del absceso + Remoción tejido granulación.

APICITIS PETROSA 30% ápex petrosos neumatizados. Celdillas se extienden hacia el ápex: Por encima (supralaberintica). Detrás (retrolaberintica). Por debajo (infralaberintica). Extensión directa de infección mastoidea. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Dolor y presión referidos hacia el área retroorbitaria o profundo dentro del cráneo. Dolor retroorbitario = irritación del ganglio del trigémino en la cueva de Meckel. Parálisis nervio abducente = VI PC = canal de Dorello. Disfunción VII y VIII PC. Sx. Gradenigo: Dolor Retroorbitario + Parálisis VI PC + Otorrea. Dx: TC y RM.

Antibioticoterapia prolongada. Drenaje Quirúrgico: Tx: Antibioticoterapia prolongada. Drenaje Quirúrgico: Apicectomía parcial. Ruta post al CSP. Infralaberintica. Abordaje FCM. ***TC postqx de control.

PARALISIS FACIAL Secuela de OMA, OMC o Colesteatoma = infección alcanza NF sec a dehiscencia congénita del canal óseo de falopio o x erosión del canal sec a tej de granulación. Niños jóvenes = OMA = dehiscencia congénita canal falopio = debilidad facial menor de 3 sem. Tx: Antibioticoterapia + Miringotomia. PF sec OMC = afecta porción horizontal NF cerca estapes = curso + prolongado. Tx: Mastoidectomía. PF sec Colesteatoma = trayecto en oido ½.

COMPLICACIONES INTRACRANEALES

MENINGITIS Anteriormente OMA y OMC complicación + común, disminución incidencia gracias a vacunación (H. Influenzae y S. Pneumoniae). FR: Otorraquia sec a laceraciones dura x fracturas longitudinales del temporal. Defectos congenitos del tegmen c/s encefalocele. Fijación congénita estapes, Displasia Mondini, AVA. MCL: ***Cefalea. Fotofobia, hiperestesia, vómitos. Alt nivel de consciencia. ***Fiebre. Rigidez de nuca = Brudzinski y Kerning (+)

Dx: TC = descartar absceso, cerebritis, empiema subdural y valorar punción lumbar. Tx: Antibioticoterapia + Miringotomía. *Meningitis + HNS profunda = ruta de infección a través del laberinto Si HNS antes de meningitis = ruta extralaberíntica.

EMPIEMA SUBDURAL Infección purulenta fulminante q se desarrolla entre la dura y aracnoides. Hombres, 2° década. Inicia x propagación directa de tej óseo infectado ó venoso retrogrado. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: ***Cefalea severa. ↑ drástico temperatura. Malestar general, escalofrios, rigidez nuca. Disminución edo consciencia dramatico, s y s focales se pueden desarrollar. Paralisis mirada conjugada del lado contralateral y desviación de los ojos hacia el lado de la lesión. Convulsiones tipo jacksonianas. Papiledema.

Dx: TC = colección hipodensa creciente en forma de media luna desplazando el cerebro lejos de la tabla interna con reforzamiento corteza adyacente. Tx: Antibioticoterapia + Drenaje Quirúrgico.

TRATAMIENTO TUBERCULOSIS EN NIÑOS