Estenosis aórtica de bajo gradiente Cuando las cosas no son lo que parecen
Estenosis aórtica severa Etiología: 50% bicúspide (80% tipo 1, fusión velo coronariano izdo+dcho en anterior grande). ~50% degenerativa. Evaluación: Aspecto: grosor, calcificación, movilidad. Mediciones: Parámetros preferidos: velocidad jet, gradiente medio, AVA. Segunda elección: ecuación de continuidad simplificada, ratio velocidades, planimetría. Tercera línea: pérdida de trabajo, impedancia valvuloarterial…
Parámetros de elección. Velocidad del jet >4 m/s CW en AP4C o paraesternal derecho. Alineado ±15º = error <5% Traza espectral: 100 mm/s, filtros altos, llenar pantalla, escala grises. Severa: curva más redondeada y pico tardío. Gradiente medio >40 mmHg Precaución si V1 > 1 m/s o V2 < 3 m/s. AVA (ecuac. continuidad*) <1 cm2 (0,6 cm2/m2) Independiente del flujo. Susceptible error TSVI (mesosístole, en punto volumen muestra PW, asume circular). * = Ec. continuidad mide área efectiva (Px). Planimetría mide área anatómica.
Parámetros de segunda línea Ecuación de continuidad simplificada Toma V en vez de ITV. Ratio velocidades < 0,25 VTSVI / VAo Planimetría <1 cm2 Difícil con calcificación o DSVI.
¿Y en disfunción sistólica? “low flow, low gradient” Flujo dependiente FEVI; medidas basadas en el flujo no creíbles si DSVI. EOA < 1 cm2 + FEVI < 40% + grad.med. < 40 mmHg Eco-dobutamina: 2,5 μg/kg/min a 20 μg/kg/min, hasta FC+20 o FC>100 (ino máx.) Área > 1 cm2 NO severa. Grad. > 4 m/s o > 40 mmHg SEVERA. Si incapaz vol.lat. +20% o FEVI +10%: peor Px
impedancia valvuloarterial: otro parámetro no invasivo
Paradoxical low flow – low gradient EOA < 1 cm2 + FEVI > 40% + grad.med. < 40 mmHg Bajo flujo (< 35 mL/m2) y bajo gradiente (grad.med. < 40 mmHg) Ancianos, con VI pequeño (DTDVI < 50 mm), hipertrófico (grosor relativo > 0,45), típico hipertensos. ¿Orificio indexado? ¿Límite de gradiente correcto? (40 mmHg ≈ 0,8 cm2) ¿Insuficiencia mitral?