Anestesia en Cirugía Cardíaca sin Bomba Drª Carmen Reina Gimenez Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Cirugía Cardíaca sin Bomba Gran evolución en última década Objetivos: Reducción del uso del bypass cardiopulmonar Reducción de la invasividad de los abordajes Preservar y mejorar la calidad, facilitar una recuperación más rápida con una menor morbi-mortalidad, y un menor coste

Cirugía Cardíaca sin Bomba Evolución de las técnicas anestésicas y la monitorización Nuevas técnicas quirúrgicas: Bypass coronario sin bypass cardiopulmonar Bypass coronario con acceso directo mínimamente invasivo Cirugía valvular mínimamente invasiva Heartport Revascularización transmiocárdica con láser

Cirugía Cardíaca sin Bomba Eliminación de canulación y clampaje aórtico. Disminución de respuesta inflamatoria sistémica, trastornos de coagulación y FOM Dos abordajes: Bypass coronario con acceso directo mínimamente invasivo Bypass coronario sin bypass cardiopulmonar

¿ Por qué evitar el BCP? Prevención de algunas complicaciones postoperatorias Mejoría del postoperatorio precoz Disminución del soporte ventilatorio, estancia en UCI y hospitalaria

¿ Por qué evitar el BCP? No diferencias en incidencia de infarto postoperatorio Disminución de la liberación de enzimas miocárdicos No variación en aparición de FA Disfunción neurológica parece disminuir

¿ Por qué evitar el BCP? Reducción postoperatoria de los marcadores de respuesta inflamatoria sistémica Ventajas principalmente en pacientes de elevado riesgo Cierta tendencia a protección renal No diferencias en DMID

Contraindicaciones Presencia de trombos intracavitarios Existencia de arritmias malignas Vasos intramiocárdicos profundos Procedimientos combinados con recambio valvular o aneurismas ventriculares

Problemas asociados 2 problemas: Anestesiólogo preparado para manejar: Exposición adecuada del lugar de anastomosis Protección de la isquemia Anestesiólogo preparado para manejar: Alteraciones hemodinámicas severas Deterioros transitorios de la función cardíaca Isquemia miocárdica intraoperatoria Conversión a BCP si: FV sostenida Colapso cardiovascular

Alteraciones Hemodinámicas Presiones de llenado auricular aumentadas Flujos transvalvulares con disfunción diastólica moderada Disminución del gasto cardíaco Aparición de insuficiencia o estenosis valvular funcional Estas cambios más severos si existe patología valvular asociada

Técnica Quirúrgica Existen 2 categorías: Cambios progresivos Inmovilización cardíaca con un estabilizador Enucleación cardíaca mediante puntos pericárdicos Cambios progresivos Necesario una estrecha colaboración cirujano / anestesiólogo

Estabilizador Cardíaco

Enucleación

Isquemia Intraoperatoria Clampaje coronario → anastomosis exangüe → isquemia miocárdica La importancia depende: Grado de estenosis del vaso Grado de colateralización vascular Comenzar por vaso con mayor grado de estenosis y seguir de manera secuencial

Isquemia Intraoperatoria Para reducir las consecuencias de la isquemia: Mejorar el balance miocárdico de oxígeno Precondicionamiento de tipo isquémico o farmacológico Profilaxis farmacológica Utilización de shunts quirúrgicos

Mejorar Balance de Oxígeno Reducción del consumo y/o incremento del suministro Administración de β-bloqueantes o calcioantagonistas Asegurar una presión de perfusión coronaria correcta Mantener una PAM ≥ 70 mm Hg Evitar los β-agonistas hasta que se complete la revascularización

Precondicionamiento Mejora de la tolerancia a la isquemia inducida por períodos breves de isquemia seguidos de otros de reperfusión Puede ser inducido de forma farmacológica Este segundo recomendable en pacientes de riesgo elevado.

Profilaxis Farmacológica Uso perioperatorio de β-bloqueantes medida más efectiva para prevención de isquemia perioperatoria Mantener e incluir en premedicación el tratamiento preoperatorio Los β-bloqueantes pueden dar lugar a disminución del Gc intraoperatorio con aumento de la PAP

Profilaxis Farmacológica Calcioantagonistas; reducción de la Fc y de la PAP por cierto grado de vasodilatación arterial. Prevención de lesiones de reperfusión y post-isquemia Magnesio; reducción de incidencia de taquicardia supraventricular. Administrar antes de apertura pericárdica

Profilaxis Farmacológica Los nitratos nunca se han mostrado eficientes en la prevención de la isquemia durante la cirugía no cardíaca o en cirugía cardíaca convencional. Muy perjudicial el descenso de la precarga en este tipo de cirugía Soporte metabólico con solución de GIK, no ofrece beneficios

Técnica Quirúrgica La colocación de shunts intracoronarios: Reducción del tiempo de isquemia Permite cierto flujo sanguíneo que: Previene las anomalías de la motilidad regional Normaliza o estabiliza las elevaciones del segmento ST

Manejo Anestésico

Valoración Preoperatoria Recoger una historia clínica completa y tratamiento. Revisar informe de cateterismo coronario Necesidad de conocer anatomía y nomenclatura coronaria Incisiones diversas: tener en cuenta la posición de brazos y cuerpo, los accesos venosos y necesidad de ventilación unipulmonar

Anatomía Coronaria

Monitorización La función ventricular preoperatoria principal determinante de monitorización amplia ECG con II y V5, y análisis del segmento ST; diagnóstico de isquemia y alteraciones del ritmo. Tras cada cambio de posición obtener una nueva línea basal

Monitorización Pérdida de precisión diagnóstica con la enucleación cardíaca PA invasiva PVC y PAPO, interpretar en contexto de verticalización cardíaca, deben estar elevadas. SvO2, valoración oxigenación tisular

Monitorización Con la manipulación , el flujo de ambos ventrículos puede ser asimétrico La curva de Gc continua, permite completar los datos de las presiones cardíacas con la información del gasto del VI

Monitorización Ecografía transesofágica: Evaluación de la función ventricular Evaluación del VTD efectivo Diagnóstico de nuevas anomalías de la motilidad regional Identificación de foramen oval permeable Excluir la presencia de trombos intracavitarios Evaluación de contractilidad post-anastomosis. La persistencia de anomalías valor pronóstico en aparición de complicaciones cardíacas postoperatorias

Monitorización Conveniente medición cuantitativa del flujo a través del injerto Flujo medido: bifásico y pulsátil Velocidad de flujo diastólico > 15 cm/seg Flujo medio de al menos 20 ml/min Índice de pulsatilidad: фmáx.-фmin/фmedio. Índice óptimo: 1 a 5 Una tasa de flujo baja y un índice elevado alto valor pronóstico en oclusión del injerto a medio plazo. Reconstrucción inmediata

Manejo Hemodinámico Conocer los patrones hemodinámicos de la cirugía sin bomba Aceptar un descenso del Gc, si SvO2 > 60% y no acidosis metabólica Ratio de Buffington: PAM/ Fc < 1. Si aumenta indica riesgo de isquemia Aporte total de líquidos similar en ambos técnicas

Manejo Hemodinámico Si hipotensión  optimización del volumen Si PAM persiste baja  α- agonistas Si Fc elevada  β-bloqueantes Si persiste elevada útil α2-agonistas: dexmetomidina Si bradicardia importante  cable MCP en AD Anastomosis coronaria derecha  cable ventricular

Manejo hemodinámico Recomendable evitar los β-agonistas hasta que se completa la revascularización Anticoagulación obligatoria. TCA 250-300 s Heparina 1-2 mg/kg, ajustar cada 30 min Disminución riesgo de hemorragia y de tasa transfusional Reversión con protamina opcional

Manejo Hemodinámico Indicaciones para conversión a técnica convencional, persistencia > 15 min de alguno a pesar de tratamiento agresivo: Índice cardíaco < 1,5 l/min/m2 SvO2 < 60% PAM < 50 mm Hg Arritmias malignas Modificaciones del ST > 2 mm Colapso cardiovascular

Manejo Hemodinámico Esencial buena comunicación cirujano/ anestesiólogo Primer escalón terapéutico recolocación del corazón Obligatorio un perfusionista con equipo BCP preparado Si disfunción severa BCIA para evitar el BCP

Manejo Hemodinámico Factores de riesgo de inestabilidad hemodinámica: Cardiomegalia Compresión pared lateral en anastomosis a marginal obtusa o rama intermedia Isquemia en injerto de coronaria derecha Centrífugas de flujo o minibombas para soporte a corto plazo en fallo cardíaco agudo

Técnica Anestésica No disminución en duración de cirugía Adaptación de la técnica anestésica para un proceso de fast-track con extubación precoz Hipotermia, factor independiente de evento cardíaco mórbido. Evitar mediante todos los medios disponibles antes y durante la cirugía

Técnica Anestésica Analgesia epidural torácica: Incremento en diámetro a. epicárdicas Incremento en flujo sanguíneo colateral Disminución en demanda de oxígeno Disminución de la incidencia de arritmias Disminución en tasa de infección pulmonar Adecuada analgesia postoperatoria Sólo diferencias en extubación precoz

Técnica Anestésica Técnica ultra-fast con extubación en quirófano no beneficios adicionales La técnica anestésica no influye en la morbi-mortalidad postoperatoria Anestésicos volátiles: precondicionamiento farmacológico  agentes de elección Dominar los procesos patofisiológicos involucrados en pacientes con comorbilidad

Conclusiones Alternativa atractiva a la cirugía convencional, sobre todo en pacientes con función alterada y comorbilidad severa El anestesiólogo debe conocer el procedimiento y las necesidades hemodinámicas Principales objetivos: Mantener hemodinámica durante la enucleación Protección miocárdica óptima frente a isquemia

Conclusiones Agentes halogenados efecto protector Analgesia epidural torácica o intratecal lumbar El anestesiólogo participa en el éxito del curso operatorio y del resultado de la cirugía