Carmen Gutiérrez Alcántara F.E.A. Endocrinología y Nutrición Complejo Hospitalario de Jaén CONTROL EN DM TIPO 2 CON INSULINA ¡A TIEMPO!

HbA1c Mediana: 8 (6,9 – 9,4) CONCEPTO DE “MEMORIA GLUCÉMICA” UKPDS 10 YEARS N.Eng.J.Med 2008; 359: SER AGRESIVOS AL INICIO DE LA DIABETES TIENE UN ALTO IMPACTO POSITIVO QUE SE MANTIENE A LARGO PLAZO AUNQUE SE DETERIORE EL CONTROL EN 2008 NUEVOS ESTUDIOS NOS HACEN CAMBIAR LAS PERSPECTIVAS…

SER AGRESIVOS EN ETAPAS AVANZADAS DE LA DIABETES TIENE UN ALTO IMPACTO NEGATIVO EN 2008 NUEVOS ESTUDIOS NOS HACEN CAMBIAR LAS PERSPECTIVAS…

OBJETIVOS DE CONTROL EN DM TIPO 2

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 PROBABLEMENTE CONSEGUIR VALORES LO MÁS CERCANOS A LA NORMOGLUCEMIA EN LAS PRIMERAS ETAPAS SEA MUY RENTABLE A LARGO PLAZO….

Tiempo desde el Diagnóstico (años) Función de la Célula β(%) Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl 1):S21-S25.; UKPDS. Diabetes. 1995;44: DISMINUCIÓN DEL 50% DE FUNCIÓN AL DIAGNÓSTICO DISMINUCIÓN DE UN 6% DE FUNCIÓN POR AÑO LA DM2 ES DE EVOLUCIÓN PROGRESIVA

INEFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS ORALES CON EL TIEMPO HbA 1c de 6,2% límite superior de lo normal Clorpropamida Glibenclamida Insulina Metformina Tiempo desde la aleatorización (Años) HbA 1c (Mediana %) UKPDS. Lancet. 1998;352: FRACASO A LOS FÁRMACOS ORALES – 44% a los 6 años. – 70% a los 10 años.

Potencia (  A1c)VentajasDesventajas Estilo de Vida 1-2%Efectos en peso y CVInsuficiente aisladamente Metformina 1-2%Peso neutro, barato, mejoría CV Efectos GI, CI en IR Insulina 1,5-3,5% No dosis limitante, mejora lípidos, rapidez en efecto EN CUALQUIER ETAPA ES EFECTIVA Ganancia de peso, Hipoglucemias, Inyectada Sulfonilureas 1-2%Rapidez en efecto, baratoGanancia de peso, Hipoglucemias Gliptinas 0,5-0,8%Peso neutroSeguridad a largo plazo?, caro Pioglitazona 0,5-1,4%Mejora lípidos y perfil CVGanancia de peso, edemas, IC, fracturas, caro Análogos del GLP-1 0,5-1%Perdida de pesoInyectado, efectos GI, precio, seguridad a largo plazo? Glinidas 0,5-1%Rapidez en efectoGanancia de peso, hipoglucemias, caro Inh Alfa-Glicosidasa 0,5-0,8%Peso neutroEfectos GI INSULINA COMO FÁRMACO ANTIDIABÉTICO I

DM MENOR DE 10 AÑOS DE DURACIÓN PACIENTES MENORES DE 70 AÑOS NO COMPLICACIONES SERIAS NO COMORBILIDADES SERIAS DM MENOR DE 10 AÑOS DE DURACIÓN PACIENTES MENORES DE 70 AÑOS NO COMPLICACIONES SERIAS NO COMORBILIDADES SERIAS TODAS LAS GUÍAS COINCIDEN POR EL CONTRARIO… DM MAYORES DE 10 AÑOS DE DURACIÓN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS COMPLICACIONES SERIAS COMORBILIDADES SERIAS TODAS LAS GUÍAS COINCIDEN POR EL CONTRARIO… DM MAYORES DE 10 AÑOS DE DURACIÓN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS COMPLICACIONES SERIAS COMORBILIDADES SERIAS SI CON ADO NO ESTAMOS EN OBJETIVOS DEBEMOS INSULINIZAR AL PACIENTE

Dailey G. Diabetes, Obesity and Metabolism, 10 (Suppl. 2), 2008, 5–13 La falta de progresión del tratamiento, cuando está recomendado, llega a retrasar la insulinización hasta 8 años QUÉ HACEMOS EN LA PRÁCTICA??

 Estudios realizados en la práctica clínica habitual, se han objetivado un retraso en la insulinización hasta valores de HbA1c alrededor del 9%. Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment failure in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:  Las Posibles causas de este fenómeno: – La inercia terapéutica. – Los efectos secundarios de la insulina (hipoglucemia y ganancia de peso). – El rechazo a su utilización por el paciente. – La falta de tiempo y de conocimientos por parte del personal sanitario para conseguir enseñar su correcto manejo al paciente. Rubino A, McQuay LJ, Gough SC, Kvasz M, Tennis P. Delayed initiation of subcutaneous insulin therapy after failure of oral glucose-lowering agents in patients with Type 2 diabetes: a population-based analysis in the UK. Diabet Med. 2007;24(12):

SEGÚN LOS EXPERTOS… “SI EL DIABÉTICO NO ESTÁ EN OBJETIVOS DE CONTROL SE DEBE HACER UN CAMBIO TERAPEÚTICO INMEDIATO CON REEVALUACIÓN EN 3 MESES HASTA QUE ESTEMOS EN OBJETIVOS. CUANDO ESTEMOS EN OBJETIVOS SE REVISARÁ A LOS PACIENTES 2 VECES AL AÑO SI NO CONSEGUIMOS OBJETIVOS CON FÁRMACOS ORALES NO DEBE DEMORARSE LA INSULINIZACIÓN” NO EXISTEN LAS DIABETES “LEVES” NO HAY EXCUSAS Av Diabetol. 2010;26:331-8 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

¿CUÁNDO INSULINIZAR?

INDICACIONES DE INICIO DE INSULINA EN LA DM TIPO 2 EN EL DIAGNÓSTICO – Dudas con DM tipo 1 – Síntomas cardinales de diabetes – Contraindicaciones o intolerancia de fármacos orales – Hiperglucemia severa (gluco y lipotoxicidad) HbA1c > 8,5-10% Glucemia > 300 mg/dl

GUÍA SED Av Diabetol. 2010;26:331-8

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

INSULINIZACIÓN AL DEBUT EN HIPERGLUCEMIA SEVERA.. LO DEMOSTRADO EN ENSAYOS CLÍNICOS... Retnakaram and Zinman. Diabetes Obes Metab. 2012; 14; Suppl 3:

INDICACIONES DE INICIO DE INSULINA EN LA DM TIPO 2 EN EL SEGUIMIENTO DE FORMA TRANSITORIA – Hospitalización – Corticoterapia – Gestación y lactancia – Proceso intercurrente (IAM, cirugía, infección…) – Descompensaciones agudas

INDICACIONES DE INICIO DE INSULINA EN LA DM TIPO 2 COMO TRATAMIENTO PERMANENTE: – TRAS FRACASO CON FÁRMACOS ORALES EN TERCER ESCALÓN SI NO HAY CONTROL CON COMBINACIÓN DE 2 FÁRMACOS EN TERCER ESCALÓN SI NO HAY CONTROL CON COMBINACIÓN DE 2 FÁRMACOS

GUÍA SED Av Diabetol. 2010;26:331-8

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

INDICACIONES DE INICIO DE INSULINA EN LA DM TIPO 2 COMO TRATAMIENTO PERMANENTE: – TRAS FRACASO CON FÁRMACOS ORALES EN TERCER ESCALÓN SI NO HAY CONTROL CON COMBINACIÓN DE 2 FÁRMACOS EN TERCER ESCALÓN SI NO HAY CONTROL CON COMBINACIÓN DE 2 FÁRMACOS Superioridad de añadir insulina frente a cualquier triple combinación, y además no hay estudios a largo plazo de una triple combinación…

INDICACIONES DE INICIO DE INSULINA EN LA DM TIPO 2 COMO TRATAMIENTO PERMANENTE: – TRAS FRACASO CON FÁRMACOS ORALES EN SEGUNDO ESCALÓN SI NO HAY CONTROL CON METFORMINA??

GUÍA SED Av Diabetol. 2010;26:331-8

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

Los distintos ensayos comparativos entre los fármacos no insulínicos, añadidos tras metformina en un segundo escalón demuestran una reducción de HbA1c en torno a 1% a las dosis máximas recomendadas... En HbA1c muy altas (> 8,5-9%) o mala tolerancia/contraindicación de fármacos es la alternativa mejor INSULINA EN SEGUNDO ESCALÓN??

INSULINIZAR PRONTO MINIMIZA EFECTOS ADVERSOS

CARACTERÍSTICAS BASALES N Edad63,6 PreDM/DM de novo/DM conocida12/6/82 HbA1c6,3% Tomando ADO60% HTA80% Dislipemia69,5% Eventos CV previos59,5% N Engl J Med; July 26, 2012; 367;4; INSULINIZAR PRONTO MINIMIZA EFECTOS ADVERSOS

N Engl J Med; July 26, 2012; 367;4; RESULTADOS Glucemia basal/HbA1c 94/6,2%123/6,5% Cambios en el peso +1,6 Kg-0,5 Kg Hipoglucemias severas (x año y persona) 0,010,003 Hipoglucemias no severas (x año y persona) 0,1670,052 INSULINIZAR PRONTO MINIMIZA EFECTOS ADVERSOS

N Engl J Med; July 26, 2012; 367;4; RESULTADOS Glucemia basal/HbA1c 94/6,2%123/6,5% Cambios en el peso +1,6 Kg -0,5 Kg Hipoglucemias severas (x año y persona) 0,01 0,003 Hipoglucemias no severas (x año y persona) 0,167 0,052 CLÍNICAMENTE RELEVANTE?? INSULINIZAR PRONTO MINIMIZA EFECTOS ADVERSOS

N Engl J Med; July 26, 2012; 367;4; A 6 AÑOS Y EN ALTO RIESGO NO AUMENTA EPISODIOS CV INSULINIZAR PRONTO MINIMIZA EFECTOS ADVERSOS Y ES SEGURO A NIVEL CV…

N Engl J Med; July 26, 2012; 367;4; RIESGO DE CÁNCER RR95% ICP Mama1,01(0,7-1,7)0,9 Pulmón1,21(0,8-1,6)0,2 Colon1,09(0,7-1,5)0,6 Próstata0,94(0,7-1,2)0,7 Melanoma0,88(0,4-1,7)0,7 Otros0,95(0,8-1,1)0,5 Cualquiera1,0(0,8-1,1)0,9 Muerte Ca0,94(0,7-1,1)0,5 A 6 AÑOS NO AUMENTO DE CÁNCER INSULINIZAR PRONTO MINIMIZA EFECTOS ADVERSOS Y NO AUMENTA EL RIESGO DE CÁNCER..

¿COMO INSULINIZAR?

¿Con qué insulina? 1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Guía global para la diabetes tipo 2. Bruselas: Federación Internacional de Diabetes, 2006:39. 2 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 2008;32(s1): S57. 3 Nathan DM et al. ADA/EASD consensus statement and algorithm for the treatment of T2DM. Diabetes Care 2009;32: Casi todas las guías coinciden que al iniciar la insulinización es recomendable añadir insulina basal en una única dosis, preferentemente nocturna Los análogos de la insulina con perfiles de acción planos y más prolongados disminuyen modestamente el riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH 3 Cuando se añade insulina basal a los ADOs, los análogos de larga duración (glargina o detemir) deben ser considerados en vez de NPH para reducir el riesgo de hipoglucemia nocturna y sintomática [Recomendación grado A, nivel 1A] 2 Dosis única de insulina basal, como la insulina glargina, detemir, o la insulina NPH (el riesgo de hipoglucemia es mayor con la última) 1

3. Optimizar= debemos ajustar la dosis porque iniciamos con dosis inferiores a las que el paciente necesita. Ajustamos en función de los auto-controles de glucemia capilar. 1. Continuar ADOS (al menos metformina). DOSIS INICIAL DE INSULINA Y AJUSTE MUY IMPORTANTE TITULACIÓN ADECUADA!!! (ENSEÑAR A PACIENTE!!) Se medirá glucemia en ayunas (OBJETIVO ) oSi > 130 mg/dl 3 días consecutivos subir 2 UI oSi >180 mg/dl 3 días consecutivos subir 4 UI oSi < 70 mg/dl 3 días consecutivos bajar 2 UI 2. Comenzar con dosis baja en cena de insulina basal = 0,2 U/kg

TITULAR AGRESIVAMENTE LA INSULINA BASAL AYUDA A CONSEGUIR LOS OBJETIVOS…. Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003; 26:3080– ,7% 1% Buse JB et al; Ann Intern Med 2011; 154:

INSULINOTERAPIA INTENSIVA A PESAR DE LA ADICIÓN DE INSULINA BASAL Y CONTROL DE GLUCEMIAS EN AYUNAS UN 30-40% DE PACIENTES NO CONSIGUEN UN ÓPTIMO CONTROL METABÓLICO Adaptado de: Monnier et al. Diabetes Care 2003;26:

¿CÓMO INTENSIFICAR?

8:0012:00 16:00 16:0020:0024:004:00 Time 8:00 INSULINOTERAPIA INTENSIVA

¿QUÉ OPCIONES TENEMOS PARA INTENSIFICAR? SUSPENDER BASAL E INICIAR INSULINAS PREMEZCLADAS AÑADIR INSULINA PRANDIAL A LA BASAL CON ANTIDIABÉTICOS ORALES

N Engl J Med 2009;361: Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012

4:008:0012:00 16:00 16:0020:0024:004:008:00 Insulinas Premezcladas en 2 dosis

PROBLEMAS DE LAS INSULINAS PREMEZCLADAS… No suponen una sustitución fisiológica insulínica Ausencia de flexibilidad para ajuste de basal y prandial al estar unidas en dosis fijas Riesgo de hipoglucemias en periodos interprandiales Obligatoria toma de suplementos entre comidas Se relacionan con mayor aumento de peso

8:0012:00 16:00 16:0020:0024:004:00 Time 8:00 INSULINOTERAPIA INTENSIVA AÑADIR INSULINA PRANDIAL Es lo más fisiológico No requiere suplementos entre comidas Es la pauta ideal LA INTENSIFICACIÓN DEBE SER PROGRESIVA: ESTRATEGIA BASAL-PLUS

Realizar 3 perfiles completos en 1 semana con glucemias 2 horas tras las comidas Hacer media de las glucemias postprandiales Elegir la comida con mayor hiperglucemia de media INSULINOTERAPIA INTENSIVA PACIENTE CON INSULINA BASAL BIEN TITULADA Y QUE NO ESTÁ EN OBJETIVOS

8:0012:00 16:00 16:0020:0024:004:00 Time 8:00 INSULINOTERAPIA INTENSIVA

8:0012:00 16:00 16:0020:0024:004:00 Time 8:0 0 TRANSICIÓN MÁS SENCILLA A RÉGIMEN BOLO-BASAL… Av Diabetol. 2010;26:339-46

INTENSIFICAR CON ADO Un Mito: “La insulinización temprana hará que si estamos después fuera de objetivos tengamos que intensificar precozmente con insulina prandial, no pudiéndose usar después ADO”

Downloaded from © 2009 Blackwell Publishing Ltd. Slides to accompany Glycemic control in patients with type 2 diabetes switching from premixed insulin to long-acting basal insulin analog plus oral antidiabetic drugs: an observational study DOI: pending to be received. Fernando Gómez-Peralta 1, Francisco Carramiñana-Barrera 2, Francisco Javier Félix-Redondo 3, Juana Fraile-Gómez 4, on behalf of the Extreme Rescue Study Group. 1 Unit of Endocrinology and Nutrition, Hospital General de Segovia, Segovia, Spain; 2 Department of General Medicine, Centro de Salud San Roque, Badajoz, Spain; 3 Department of General Medicine, Centro de Salud Villanueva de la Serena 1, Villanueva de la Serena, Spain; 4 Department of Endocrinology and Nutrition, Clínica San Francisco, Cáceres, Spain. ESTUDIO RESCATE

En ámbito de Atención Primaria 34 centros Pacientes DM2 mal controlados con ≤ 3 dosis de insulinas premezcladas. Efectos tras cambio a basal+ADO. – Duración media de la DM 12,7 años ESTUDIO RESCATE

SUMAR LA DOSIS TOTAL DE INSULINA EN 2-3 MEZCLAS CALCULAR (%) DE NPH Y restar un 20% DOSIS ÚNICA DEL ANÁLOGO DE INSULINA BASAL ANTES DEL DESAYUNO + REPAGLINIDA* 2 MG X 3 + METFORMINA 850 X 2 AJUSTAR DOSIS DEL ANÁLOGO DE INSULINA BASAL * Dosis ajustable a juicio del investigador

Downloaded from © 2009 Blackwell Publishing Ltd. Resultado s Figura 1. Niveles medios de HbA1c y media de pacientes con HbA1c <7%, GPA < 100 mg/dl and GPP ≤180 mg/dl

Downloaded from © 2009 Blackwell Publishing Ltd. Resultado s Figura 3. Proporción de pacientes con episodios hipoglucémicos (N=131)

Downloaded from © 2009 Blackwell Publishing Ltd. Resultado s Figura 4. Cambios en peso corporal (N=130)

Downloaded from © 2009 Blackwell Publishing Ltd. Resultado s Figura 5. Puntuación en relación al cuestionario de satisfacción con el tratamiento (N=129) La pauta insulina basal + ADO´s fue considerada más conveniente en el 98.4% de los pacientes y más flexible, adaptada al estilo de vida de los pacientes en un 99.2%. El 87.6% y 96.9% de los pacientes estuvieron más satisfechos con su propio conocimiento de la diabetes y con la terapia insulina basal + ADO´s, respectivamente.

CONCLUSIONES El cambio de premezclas a basal + ADO – Disminuye la HbA1c – Produce menos hipoglucemias – Produce pérdida de peso – Permitió reducción de la dosis insulínica – Es percibido como más satisfactorio ESTUDIO RESCATE

UNA SUGERENCIA PARA LA ESTRATEGIA IDEAL…. Insulinización con basal manteniendo metformina Titulación adecuada Adición de repaglinida en comidas Si se escapa el control inicio de basal-plus sustituyendo 1 comp de repaglinida por 1 bolo de rápida Si se escapa el control sustitución progresiva de repaglinida por bolos de rápida hasta bolo-basal

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RESUMEN… Es importante NO DEMORAR LA INSULINIZACIÓN SI NO CONSEGUIMOS OBJETIVOS CON FÁRMACOS ORALES (Tiempo al inicio sin control, es tiempo perdido para evitar complicaciones…) La insulinización precoz ha demostrado minimizar los efectos adversos (ganancia de peso e hipoglucemias) Tras la insulinización basal ES TRASCENDENTAL UNA TITULACIÓN ADECUADA (debe aleccionarse al paciente) Se puede INTENSIFICAR AÑADIENDO ADO DE ACCIÓN PRANDIAL COMO REPAGLINIDA (se ha mostrado más beneficioso y eficaz que las insulinas premezcladas) La opción más fisiológica de INTENSIFICACIÓN INSULÍNICA ES ADICIÓN DE INSULINA PRANDIAL CON LA ESTRATEGIA BASAL-PLUS

GRACIAS POR LA ATENCIÓN