Desafíos actuales en Psiquiatría Octubre 09 de 2010 Quito, Ecuador.

Trastornos de Ansiedad Generalizada y Pánico Dra. Liduvina González Herrera Psiquiatra

Generalidades. La ansiedad es un estado emocional de intranquilidad y excitación que se caracteriza por el aumento de la vigilancia del entorno y aprehensión a estímulos ambientales. La ansiedad es un estado emocional de intranquilidad y excitación que se caracteriza por el aumento de la vigilancia del entorno y aprehensión a estímulos ambientales. La ansiedad se considera una patología cuando se presenta de manera desproporcionada a los estímulos que la generan, o cuando es crónica. La ansiedad se considera una patología cuando se presenta de manera desproporcionada a los estímulos que la generan, o cuando es crónica.

Antecedentes La ansiedad, es una experiencia emocional universal desencadenada por inquietudes y preocupaciones habituales. La ansiedad, es una experiencia emocional universal desencadenada por inquietudes y preocupaciones habituales. Se presenta como síntoma primario o asociada a otros trastornos psiquiátricos o como comorbilidad médica Se presenta como síntoma primario o asociada a otros trastornos psiquiátricos o como comorbilidad médica

Desde el punto de vista fenomenológico, se considera una experiencia subjetiva que abruma a la persona y puede causar incapacidad física y desadaptación. Desde el punto de vista fenomenológico, se considera una experiencia subjetiva que abruma a la persona y puede causar incapacidad física y desadaptación. A diferencia del miedo, en dónde se presenta por situaciones reales, la ansiedad, se presenta por peligros inconcientes. A diferencia del miedo, en dónde se presenta por situaciones reales, la ansiedad, se presenta por peligros inconcientes.

Algo de historia….. La teoría inicial de Freud, en modelo fisiológico, la asignaba a una contención de la libido insatisfecha; posteriormente, la expone como señal de conflicto inconciente que anuncia los peligros de un deseo instintivo prohibido entre deseos sexuales y agresivos y fuerzas opuestas entre el yo y el superyo La teoría inicial de Freud, en modelo fisiológico, la asignaba a una contención de la libido insatisfecha; posteriormente, la expone como señal de conflicto inconciente que anuncia los peligros de un deseo instintivo prohibido entre deseos sexuales y agresivos y fuerzas opuestas entre el yo y el superyo

El trastorno de ansiedad generalizada y de angustia coinciden en la baja umbral de tolerancia a la ansiedad, con probable sustrato biológico El trastorno de ansiedad generalizada y de angustia coinciden en la baja umbral de tolerancia a la ansiedad, con probable sustrato biológico Las experiencias temibles de los ataques de pánico, limita la vida y los lleva a evitar determinadas situaciones Las experiencias temibles de los ataques de pánico, limita la vida y los lleva a evitar determinadas situaciones

En 1960, Klein, empleo el uso de antidepresivos tricíclicos con buenos resultados, lo que genero más investigaciones sobre la naturaleza biológica de los trastornos de ansiedad y su relación genética con los trastornos depresivos. En 1960, Klein, empleo el uso de antidepresivos tricíclicos con buenos resultados, lo que genero más investigaciones sobre la naturaleza biológica de los trastornos de ansiedad y su relación genética con los trastornos depresivos.

Prevalencia Los trastornos por ansiedad a nivel mundial se presentan en un 7% Los trastornos por ansiedad a nivel mundial se presentan en un 7% Aproximadamente el 60% de pacientes hospitalizados presenta ansiedad. Aproximadamente el 60% de pacientes hospitalizados presenta ansiedad. La ansiedad es la queja principal en el 11% de los pacientes de los pacientes que acuden a consulta. La ansiedad es la queja principal en el 11% de los pacientes de los pacientes que acuden a consulta.

Los ataques de pánico se presentan hasta el 3-4%, y en pacientes cardiópatas hasta el 10% Los ataques de pánico se presentan hasta el 3-4%, y en pacientes cardiópatas hasta el 10% En los pacientes médico-quirúrgicos, la prevalencia es de 10 a 30% En los pacientes médico-quirúrgicos, la prevalencia es de 10 a 30% Los trastornos de ansiedad como comorbilidad médica aumenta en las enfermedades crónicas Los trastornos de ansiedad como comorbilidad médica aumenta en las enfermedades crónicas

Magnitud del problema Las crisis tienen consecuencia graves, profunda incapacidad, pérdida del trabajo dependencia económica ; la ansiedad aguda repentina se acompaña de síntomas somático; tienden a ser recurrentes, conducen a temores, a evitar situaciones y disminuyen la calidad de vida. Las crisis tienen consecuencia graves, profunda incapacidad, pérdida del trabajo dependencia económica ; la ansiedad aguda repentina se acompaña de síntomas somático; tienden a ser recurrentes, conducen a temores, a evitar situaciones y disminuyen la calidad de vida.

En los Hospitales generales, se presentan con más frecuencia los trastornos por ansiedad, dadas las características propias, es decir, síntomas físicos que semejan otros padecimientos, que los acompañan o los complicas, sobre todo la ansiedad secundaria En los Hospitales generales, se presentan con más frecuencia los trastornos por ansiedad, dadas las características propias, es decir, síntomas físicos que semejan otros padecimientos, que los acompañan o los complicas, sobre todo la ansiedad secundaria

Criterios de angustia Criterio A; Crisis de angustia inesperada Criterio A; Crisis de angustia inesperada Criterio B; crisis de angustia situacionales Criterio B; crisis de angustia situacionales Criterio C; crisis más o menos relacionadas con una situación determinada. Criterio C; crisis más o menos relacionadas con una situación determinada.

Neurobiología de la ansiedad Dónde reside la ansiedad? Dónde reside la ansiedad? Dependiendo de que tipo de ansiedad se trate: Dependiendo de que tipo de ansiedad se trate: Teoría locus coeruleos Teoría locus coeruleos Teoría biológica Teoría biológica Hipótesis neuroquímica Hipótesis neuroquímica Sistema de recompensa: núcleo acumbens Sistema de recompensa: núcleo acumbens Ganglios basales Ganglios basales

Teoría de locus coeruleus Localizado en la protuberancia, tiene más del 50% de neuronas noradrenérgicas y envía proyecciones aferentes a una extensa área del cerebro incluyendo hipocampo, amígdala, lóbulo límbico y corteza cerebral. Localizado en la protuberancia, tiene más del 50% de neuronas noradrenérgicas y envía proyecciones aferentes a una extensa área del cerebro incluyendo hipocampo, amígdala, lóbulo límbico y corteza cerebral. La estimulación de esta zona produce una respuesta de miedo y ansiedad. La estimulación de esta zona produce una respuesta de miedo y ansiedad.

Teoría biológica Hereditaria: genética de locus de la a- haptoglobina en el cromosoma 16q22, y en nuevas investigaciones la ligan con 5 genes receptores adrenérgicos; y con la subunidad a4 del receptor neuronal nicotínico de la acetilcolina del cromosoma 20 Hereditaria: genética de locus de la a- haptoglobina en el cromosoma 16q22, y en nuevas investigaciones la ligan con 5 genes receptores adrenérgicos; y con la subunidad a4 del receptor neuronal nicotínico de la acetilcolina del cromosoma 20

Hipótesis neuroquímicas Lactato: la poca tolerancia al esfuerzo hizo pensar a los investigadores que estos pacientes sufrían alteraciones del metabolismo del lactato; y al administrarlo, confirmaron que los pacientes presentan crisis de angustia severa. Lactato: la poca tolerancia al esfuerzo hizo pensar a los investigadores que estos pacientes sufrían alteraciones del metabolismo del lactato; y al administrarlo, confirmaron que los pacientes presentan crisis de angustia severa.

Hipótesis respiratoria: la hiperventilación crónica, reduce la presión arterial, aumenta los niveles de lactato en el cerebro; la inhalación de aire enriquecido con Co2, aumenta la PCo2 y esta concentración provoca la crisis de angustia Hipótesis respiratoria: la hiperventilación crónica, reduce la presión arterial, aumenta los niveles de lactato en el cerebro; la inhalación de aire enriquecido con Co2, aumenta la PCo2 y esta concentración provoca la crisis de angustia

Hipótesis noradrenérgica: por estimulación farmacológica, en dónde se identifica la relación del punto noradrenérgico con el locus coeruleos y los comportamientos similares Hipótesis noradrenérgica: por estimulación farmacológica, en dónde se identifica la relación del punto noradrenérgico con el locus coeruleos y los comportamientos similares

Disfunción serotoninérgica Se ha observado que los pacientes con trastornos de angustia son sensibles a los efectos ansiogénicos de los agonistas de los receptores de serotonina; pero no se ha comprobado esta teoría que se produzca alteración en el transportador de serotonina. Se ha observado que los pacientes con trastornos de angustia son sensibles a los efectos ansiogénicos de los agonistas de los receptores de serotonina; pero no se ha comprobado esta teoría que se produzca alteración en el transportador de serotonina.

Disfunción adenosinérgica Se ha planteado que en los pacientes con trastornos de angustia se produce una disfunción a nivel de receptor de adenosina, secundario al uso de estimulantes como la cafeína y metilxantinas Se ha planteado que en los pacientes con trastornos de angustia se produce una disfunción a nivel de receptor de adenosina, secundario al uso de estimulantes como la cafeína y metilxantinas

Disfunción autonómica La disautonomía provoca, taquicardia, palpitaciones, sudoración, y temblores La disautonomía provoca, taquicardia, palpitaciones, sudoración, y temblores Ocurre con cambios fisiológicos evidentes entre ellos cardiomegalia y ceden a antidepresivos Ocurre con cambios fisiológicos evidentes entre ellos cardiomegalia y ceden a antidepresivos Aumento de catecolaminas o su administración Aumento de catecolaminas o su administración

Función neuroendócrina El aumento de los niveles de cortisol y alto porcentaje de dexametasona, se asocia con crisis de angustia; El aumento de los niveles de cortisol y alto porcentaje de dexametasona, se asocia con crisis de angustia; Se considera que las crisis se asocian también a anormalidades en tiroides Se considera que las crisis se asocian también a anormalidades en tiroides

Núcleo accumbens Se conoce como el objetivo de las drogas adictivas; posee el centro y la cubierta, y esta establece conexiones con el sistema límbico e hipotálamo, sensible a las drogas y liberación de dopamina Se conoce como el objetivo de las drogas adictivas; posee el centro y la cubierta, y esta establece conexiones con el sistema límbico e hipotálamo, sensible a las drogas y liberación de dopamina En la regulación de la autoestimulación y del placer en el hombre participan otros neurotransmisores En la regulación de la autoestimulación y del placer en el hombre participan otros neurotransmisores

Ganglios basales Intervienen en las funciones de cognición y estado de ánimo; los trastornos asociados con disfunción de la corteza prefrontal y los circuitos de los ganglios basales, el tálamo y la corteza implican acción más que percepción o sensación Intervienen en las funciones de cognición y estado de ánimo; los trastornos asociados con disfunción de la corteza prefrontal y los circuitos de los ganglios basales, el tálamo y la corteza implican acción más que percepción o sensación

Psicodinamia La ansiedad, se remonta a la infancia, en la relación la internalización de valores de las figuras parentales; entre el deseo de obedecer y lograr cariño; comportamiento agresivo o fóbico de los padres, surge el miedo y se fortalece con los comentarios de los padres. La ansiedad, se remonta a la infancia, en la relación la internalización de valores de las figuras parentales; entre el deseo de obedecer y lograr cariño; comportamiento agresivo o fóbico de los padres, surge el miedo y se fortalece con los comentarios de los padres.

El paciente curso con experiencias traumáticas de la infancia, basadas en la vulnerabilidad constitucional, se presenta ansiedad de separación, miedo a lo desconocido y la gran excitación vegetativa, además regresión a etapas infantiles, y reacción de miedo a las crisis de angustia El paciente curso con experiencias traumáticas de la infancia, basadas en la vulnerabilidad constitucional, se presenta ansiedad de separación, miedo a lo desconocido y la gran excitación vegetativa, además regresión a etapas infantiles, y reacción de miedo a las crisis de angustia

La combinación de escasa confianza en si mismo, baja tolerancia a la ansiedad, un modo de adaptación dependiente, tendencia a pensamientos mágicos y presencia de defensas fóbicas, y su recurso de sufrimiento, es una de las características de este trastorno La combinación de escasa confianza en si mismo, baja tolerancia a la ansiedad, un modo de adaptación dependiente, tendencia a pensamientos mágicos y presencia de defensas fóbicas, y su recurso de sufrimiento, es una de las características de este trastorno

Diagnóstico integral En la entrevista inicial, el paciente acude en busca de alivio, y en forma activa pero con silencios y resistencias, aunado a mecanismos defensivos y los síntomas manifiestos En la entrevista inicial, el paciente acude en busca de alivio, y en forma activa pero con silencios y resistencias, aunado a mecanismos defensivos y los síntomas manifiestos Los conflictos encapsulados, desplazados, anulados o reprimidos, evasión y con una negación extrema. Los conflictos encapsulados, desplazados, anulados o reprimidos, evasión y con una negación extrema.

Cuando fallan estos mecanismos: resaltan los síntomas fisiológicos, en respuesta a estados o sentimientos subjetivos; a decir: cuando un paciente presenta un síntoma se considera que es algo que le asusta, de su inconciente. Cuando fallan estos mecanismos: resaltan los síntomas fisiológicos, en respuesta a estados o sentimientos subjetivos; a decir: cuando un paciente presenta un síntoma se considera que es algo que le asusta, de su inconciente. Es necesario identificar los síntomas, mecanismos defensivos y contener al paciente Es necesario identificar los síntomas, mecanismos defensivos y contener al paciente

Manejo de resistencias Ganancia secundaria: en donde la hostilidad y la represión de conflictos provoca la resistencia al cambio y el paciente dentro de su manejo, manipula su entorno con el fin de obtener determinados beneficios. Ganancia secundaria: en donde la hostilidad y la represión de conflictos provoca la resistencia al cambio y el paciente dentro de su manejo, manipula su entorno con el fin de obtener determinados beneficios. Evitación del abordaje del conflicto, y se sentirá herido y acusado de disfrutar sus síntomas, de los que no tiene control. Evitación del abordaje del conflicto, y se sentirá herido y acusado de disfrutar sus síntomas, de los que no tiene control.

Criterios diagnósticos Aparición temporal o aislada de miedo o malestar intensos, acompañados de 4 o más de los siguientes síntomas, y de inicio brusco: Aparición temporal o aislada de miedo o malestar intensos, acompañados de 4 o más de los siguientes síntomas, y de inicio brusco: Palpitaciones o aumento de la frecuencia cardiaca Palpitaciones o aumento de la frecuencia cardiaca Sudoración Sudoración

Temblores Temblores Sensación de ahogo o falta de aliento Sensación de ahogo o falta de aliento Sensación de atragantarse Sensación de atragantarse Opresión o malestar torácico Opresión o malestar torácico Náuseas o molestias abdominales Náuseas o molestias abdominales Inestabilidad, mareo o desmayo Inestabilidad, mareo o desmayo

Desrealización, o despersonalización Desrealización, o despersonalización Miedo a perder el control o volverse loco Miedo a perder el control o volverse loco Miedo a morir Miedo a morir Parestesias Parestesias Escalofríos o sofocaciones Escalofríos o sofocaciones

Gracias Gracias

Cómo iniciar el tratamiento? Necesidad de tranquilizar al paciente; sus constantes preguntas y demanda de atención, “debe estar asustado de los sentimientos que tiene en su interior” Necesidad de tranquilizar al paciente; sus constantes preguntas y demanda de atención, “debe estar asustado de los sentimientos que tiene en su interior” El primer objetivo es la toma de conciencia de sus inhibiciones El primer objetivo es la toma de conciencia de sus inhibiciones Una finalidad del tratamiento es facilitar la comprensión de la ansiedad Una finalidad del tratamiento es facilitar la comprensión de la ansiedad

El paciente con trastorno por ansiedad, responde a varios enfoques terapéuticos: la terapia cognitivo-conductual, la psicodinámica y el empleo prudente y adecuado de medicación El paciente con trastorno por ansiedad, responde a varios enfoques terapéuticos: la terapia cognitivo-conductual, la psicodinámica y el empleo prudente y adecuado de medicación El diagnóstico psicopatológico y psicodinámico son determinantes para la medicación El diagnóstico psicopatológico y psicodinámico son determinantes para la medicación

Tratamiento Psicofarmacológico Benzodiazepinas; son los fármacos más utilizados y eficaces en el manejo de la ansiedad Benzodiazepinas; son los fármacos más utilizados y eficaces en el manejo de la ansiedad Azapironas; nueva alternativa sin sedación Azapironas; nueva alternativa sin sedación Antidepresivos; Antidepresivos;

Benzodiazepinas Ejercen un aumento de la efectividad post-sináptica del neurotransmisor natural inhibidor GABA, al unirse a BDZ, el canal de cloro se abre y produce un flujo de entrada de cloro lo que hiperpolariza y vuelve refractarias las influencias estimuladoras Ejercen un aumento de la efectividad post-sináptica del neurotransmisor natural inhibidor GABA, al unirse a BDZ, el canal de cloro se abre y produce un flujo de entrada de cloro lo que hiperpolariza y vuelve refractarias las influencias estimuladoras

Se metabolizan en hígado, a excepción del lorazepam que pasa directo; se clasifican según su vida media: 6, entre 6 y 12 horas y más de 12 horas. Se metabolizan en hígado, a excepción del lorazepam que pasa directo; se clasifican según su vida media: 6, entre 6 y 12 horas y más de 12 horas. En la insuficiencia hepática producen retraso en el metabolismo intermedio En la insuficiencia hepática producen retraso en el metabolismo intermedio El fármaco tiende a acumularse El fármaco tiende a acumularse

Efectos secundarios Sedación Sedación Tolerancia Tolerancia Abstinencia Abstinencia Alteraciones de la memoria reciente Alteraciones de la memoria reciente Pueden empeorar síntomas depresivos Pueden empeorar síntomas depresivos Pueden desinhibir a los pacientes Pueden desinhibir a los pacientes Cruzan la barrera placentaria Cruzan la barrera placentaria

Interacciones medicamentosas Aumento de grado de sedación con alcohol Aumento de grado de sedación con alcohol Aumento de los niveles sanguíneos con: eritromicina, isoniazida, ketoconazol, fluvoxamina, jugo de uvas Aumento de los niveles sanguíneos con: eritromicina, isoniazida, ketoconazol, fluvoxamina, jugo de uvas Los niveles sanguíneos disminuyen con: rifampicina, carbamazepina, y fumadores Los niveles sanguíneos disminuyen con: rifampicina, carbamazepina, y fumadores

Azapironas Buspirona; agonista completo de receptores 5HT1A pre-sinápticos y parcial de 5HT1A post-sinápticos; también se une a receptores dopaminérgicos; no sedante ni miorrelajantes y no potencian el alcohol; solo que su acción es lenta; y se requiere de mayor dosis; muy útil en comorbilidades médicas. Buspirona; agonista completo de receptores 5HT1A pre-sinápticos y parcial de 5HT1A post-sinápticos; también se une a receptores dopaminérgicos; no sedante ni miorrelajantes y no potencian el alcohol; solo que su acción es lenta; y se requiere de mayor dosis; muy útil en comorbilidades médicas.

Efectos adversos Cefalea, mareos, náuseas y diarrea Cefalea, mareos, náuseas y diarrea Los niveles de buspirona aumentan inhibidores CYP3A4, eritromicina, ketoconazol, verapamilo, fluvoxamina; y disminuyen con inductores: rifampicina Los niveles de buspirona aumentan inhibidores CYP3A4, eritromicina, ketoconazol, verapamilo, fluvoxamina; y disminuyen con inductores: rifampicina Con IMAO, provocan hipertensión Con IMAO, provocan hipertensión Con fluoxetina síndrome serotoninergico. Con fluoxetina síndrome serotoninergico.

Antidepresivos tricíclicos Tricíclicos; bloquean la recaptación de serotonina y noradrenalina en la hendidura sináptica, considerando que son cambios compensadores a largo plazo Tricíclicos; bloquean la recaptación de serotonina y noradrenalina en la hendidura sináptica, considerando que son cambios compensadores a largo plazo Los efectos secundarios: sedación, anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento y dificultad urinaria) Los efectos secundarios: sedación, anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento y dificultad urinaria)

Antidepresivos ISRS Fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram y fluvoxamina, afectan en forma exclusiva la trasmisión serotoninérgica al bloquear la recaptación de serotonina en las neuronas presinápticas Fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram y fluvoxamina, afectan en forma exclusiva la trasmisión serotoninérgica al bloquear la recaptación de serotonina en las neuronas presinápticas Su vida media es de 8 horas Su vida media es de 8 horas

Efectos secundarios Náuseas Náuseas Vómitos Vómitos Diarrea Diarrea Anorexia Anorexia Ansiedad, insomnio y temblor Ansiedad, insomnio y temblor Disminución de la FC Disminución de la FC Riesgo de hemorragias, al usar AINES Riesgo de hemorragias, al usar AINES

Interacciones medicamentosas Al utilizarlo con IMAO, se produce el síndrome serotoninérgico: confusión, mioclonias, agitación, hipertermia, e incluso muerte; se sugieren para el cambio mínimo 2 semanas de lavado Al utilizarlo con IMAO, se produce el síndrome serotoninérgico: confusión, mioclonias, agitación, hipertermia, e incluso muerte; se sugieren para el cambio mínimo 2 semanas de lavado Es difícil que se presente sobredosis. Es difícil que se presente sobredosis.

Venlafaxina/ desvenlafaxina Bloquea la recaptación de serotonina a bajas dosis, y bloquea la de noradrenalina a dosis altas Bloquea la recaptación de serotonina a bajas dosis, y bloquea la de noradrenalina a dosis altas Su vida media es de 6 horas de la desvenlafaxina hasta de 11 horas Su vida media es de 6 horas de la desvenlafaxina hasta de 11 horas De los efectos secundarios: náuseas, sudoración, mareos, somnolencia, temblor insomnio, ansiedad, anorexia y aumento de tensión arterial De los efectos secundarios: náuseas, sudoración, mareos, somnolencia, temblor insomnio, ansiedad, anorexia y aumento de tensión arterial

Mirtazapina Antagonista, auto y heteroreceptores alfa 2 presinápticos y los receptores post- sinápticos, 5HT2 y 5HT3 ejerce efecto serotonina y noradrenalina; potente antagonista de H1 lo que justifica la sedación y aumento de peso; antagonista de los receptores alfa1 post-sinápticos periféricos lo que explica el mareo Antagonista, auto y heteroreceptores alfa 2 presinápticos y los receptores post- sinápticos, 5HT2 y 5HT3 ejerce efecto serotonina y noradrenalina; potente antagonista de H1 lo que justifica la sedación y aumento de peso; antagonista de los receptores alfa1 post-sinápticos periféricos lo que explica el mareo

Otras alternativas de tratamiento Además de la psicoterapia bien sea cognitivo-conductual o psicodinámica, y para el manejo de la contención se debe incluir a la familia en psicoeducación, y de sugieren tareas especificas o diversas actividades incluyendo ejercicios respiratorios y actividades de contención. Además de la psicoterapia bien sea cognitivo-conductual o psicodinámica, y para el manejo de la contención se debe incluir a la familia en psicoeducación, y de sugieren tareas especificas o diversas actividades incluyendo ejercicios respiratorios y actividades de contención.

Uso de otros fármacos En que casos esta indicado el uso de antipsicóticos? En que casos esta indicado el uso de antipsicóticos? Antipsicóticos: Antipsicóticos: Quetiapina Quetiapina Olanzapina Olanzapina Memantina (en receptores NMDA) Memantina (en receptores NMDA)

Por su amable atención Gracias.