TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD

TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD

DEFINICIONES Trastorno de ansiedad generalizada: patrón de preocupación y ansiedad frecuente y persistente respecto de una variedad de eventos o actividades. Los síntomas deben extenderse al menos por 6 meses para poder efectuar el diagnóstico Trastorno de pánico: episodios inesperados y repetidos de intenso miedo acompañados por síntomas físicos que pueden incluir dolor en el pecho, palpitaciones aceleradas del corazón, falta de aire, mareos, angustia o molestia abdominal.

DEFINICIONES Trastorno por estrés postraumático: trastorno psicológico clasificado dentro del grupo de los trastornos de ansiedad, que sobreviene como consecuencia de la exposición a un evento traumático que involucra un daño físico. Es una severa reacción emocional a un trauma psicológico extremo. El tiempo mínimo de evolución de los síntomas es de un mes

DEFINICIONES El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): es un síndrome psiquiátrico perteneciente al grupo de los desórdenes de ansiedad caracterizado por:obsesiones y compulsiones Fobia social: trastorno del espectro de los trastornos de ansiedad. Como cualquier fobia, se centra en el miedo mayor o menor (suele ser grave para considerarse fobia) frente a varios tipos de situaciones, entre las que destacan: hablar en público (intervenir en clase, exponer) y reuniones sociales.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Debe plantearse un objetivo terapéutico realista y posible. Posible recuperación completa: Trastorno de ansiedad generalizada. Trastorno de pánico. Fobia social. Mejoría → remisión parcial: Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno por estrés postraumático. En el inicio de todo tratamiento es preciso plantearse un objetivo terapéutico realista y posible. Este dependerá del tipo de patología, de las características del paciente y de la cualificación del médico. Para algunos trastornos de ansiedad, tales como el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), el trastorno de pánico (TP), la fobia social (FS) y otras fobias específicas (FE), el objetivo de la recuperación completa puede ser realista. Ello depende de la edad de los pacientes (mejor cuanto más jóvenes) y del cociente intelectual (mejor cuanto más alto). Para el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el trastorno de estrés post-traumático (TEPT) el objetivo más realista va desde la mejoría hasta la remisión parcial (con síntomas residuales).

PRINCIPALES OPCIONES DE TRATAMIENTO
FARMACOTERAPIA PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL Hay dos opciones que gozan de aceptación unánime entre los expertos en razón de su probada eficacia: la psicoterapia cognitivo conductual y la farmacoterapia. Los expertos siguen debatiendo cuál de estos dos tratamientos es más eficaz, en qué orden deben aplicarse, o si es más eficaz el uso combinado y cuál de estos tratamientos es el recomendado según las características específicas de cada paciente (edad, inteligencia, motivación, posibilidades económicas).

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Objetivo: cambiar los pensamientos y la conducta. Aprender: A identificar: Situaciones y estímulos que producen la ansiedad Pensamientos negativos desencadenantes de la ansiedad. Conductas de evitación. Métodos para modificar esos pensamientos y las conductas de evitación o huida. Respuesta a la psicoterapia: Lenta o retardada (respecto a los fármacos). Más duradera cuando es eficaz. Se trata de una terapia psíquica, en la que se intenta un cambio de los pensamientos y la conducta de una persona porque son factores importantes en el origen y mantenimiento de la ansiedad que padece. Hay evidencia probada de la eficacia de esta psicoterapia en el tratamiento de cada uno de los diversos trastornos de ansiedad. El terapeuta asume el papel de un guía o asesor del paciente, ayudándole a entender el significado de los síntomas de ansiedad, su relación con los problemas que le afectan y los retos con que ha de enfrentarse. El paciente aprende a identificar las situaciones y estímulos que le provocan ansiedad (por reflejo condicionado), o que le producen automáticamente pensamientos negativos que desencadenan ansiedad y conductas de evitación. Aprenden, también, varios métodos para modificar esos pensamientos y las conductas de evitación o de huida. Con la práctica, en las sesiones de psicoterapia y en casa, el paciente va adquiriendo dominio de esas nuevas habilidades para prevenir y reducir la ansiedad, y se va sintiendo más capaz de aplicarlas en situaciones especialmente ansiosas para él. La respuesta a la psicoterapia suele ser más lenta o retardada respecto a la de los fármacos (sobre todo a la de los tranquilizantes), pero cuando es eficaz suele ser más duradera e incluso puede decirse que, al eliminar la causa (modo de vida, pensamientos negativos), lleva a la curación definitiva, cosa que es muy improbable con la medicación. Terapia cognitiva-conductual La terapia cognitiva-conductual es muy útil para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. La parte cognitiva ayuda a las personas a cambiar los patrones de pensamiento que dan lugar a sus temores, y la parte conductual ayuda a la gente a cambiar la manera en que reacciona ante las situaciones que provocan ansiedad. Por ejemplo, la terapia cognitiva-conductual puede ayudar a las personas que sufren de trastorno de pánico a aprender que sus ataques de pánico no son en realidad ataques cardiacos y puede ayudar a las personas con fobia social a aprender a sobreponerse a la creencia de que las demás personas las están observando y juzgando constantemente. Cuando las personas están listas para enfrentar sus miedos, se les muestra cómo usar técnicas de exposición para desensibilizarse a las situaciones que provocan sus ansiedades.

FARMACOTERAPIA. Sugerencias generales (I)
Se debe conocer: Medicamentos para cada trastorno de ansiedad. Orden de utilización. Asociaciones recomendadas en caso de resistencias. Efectos secundarios más frecuentes. Signos de abstinencia o retirada y su tratamiento. Comprensión por el paciente de: Tratamiento prescrito. Tiempo de latencia para que aparezca la mejoría. Probabilidad de mejoría que cabe esperar. Se debe tener un conocimiento de los medicamentos aprobados para el tratamiento de cada trastorno de ansiedad, el orden en que han de utilizarse, las asociaciones más recomendadas en caso de resistencias, sus efectos secundarios más frecuentes y también los signos de abstinencia o retirada y el modo de tratarlos. En general, los medicamentos utilizados para tratar estos trastornos pertenecen a los siguientes grupos de fármacos: antidepresivos, ansiolíticos (benzodiacepínicos y gabaérgicos) y neurolépticos. Hay que asegurarse de que el paciente entiende el tratamiento prescrito, el tiempo de latencia para que aparezca la mejoría y la recuperación y la probabilidad de mejoría que cabe esperar del tratamiento. Se ha de informar también de la actuación futura si no se logran los objetivos previstos y de cómo ponerse en contacto con el médico si aparecen complicaciones inesperadas y dudas sobre el tratamiento.

FARMACOTERAPIA. Sugerencias generales (II)
Administración de la dosis: Dosis bajas inicialmente (por ejemplo: fluoxetina, 20 mgrs). 0 (25%, 5 mgrs) →3 días (50%, 10 mgrs) → 7 días (100%, 20 mgrs). No mejoría al mes: dosis máxima recomendada (40 mgrs). No mejoría al mes de tomar la dosis máxima: paciente resistente al tratamiento. Ansiolíticos: Acción sedante inmediata → dependencia física y psíquica. Tipo de ansiolítico en función del TA. Combinación ansiolítico y antidepresivo al principio. Duración tratamiento: f (respuesta, tolerancia y recaídas). Mínimo: entre 3 y 6 meses. Conviene empezar con dosis bajas, subirlas poco a poco, hasta llegar al nivel necesario para cada paciente. Esta recomendación, universal para la mayoría de los tratamientos con psicofármacos, es especialmente importante en los trastornos de ansiedad, pues se trata de personas que se ponen más ansiosas ante lo desconocido e inesperado, y pueden reaccionar abandonando la medicación ante la falta de eficacia esperada o ante los efectos secundarios. La dosis de inicio debería ser un cuarto de la dosis mínima recomendada (así por ejemplo, si la dosis recomendada para la fluoxetina es de 20 a 40 mg al día, la dosis de inicio debería ser 5 mg al día), para subir a la mitad al tercer día y llegar a la dosis mínima recomendada (20 mg al día) a los 7 días. El tiempo antes de incrementar la dosis puede ampliar-se si el paciente manifestara efectos adversos intensos. Para tratar todos los trastornos de ansiedad, salvo el TOC, la dosis recomendada es la mínima indicada por los laboratorios (20 mg al día para fluoxetina). Si después de un mes de tratamiento la mejoría es insuficiente, se debe subir a la dosis máxima recomendada (40 mg al día para la fluoxetina), pasando por una dosis intermedia (30 mg al día) durante una o dos semanas. Si al mes de tomar la dosis máxima no se logra la mejoría deseada, se debe considerar al paciente como resistente al tratamiento y aplicar las indicaciones que se darán en estos casos. El TOC suele precisar hasta tres o cuatro veces la dosis mínima recomendada (60-80 mg al día de fluoxetina). Los ansiolíticos producen de forma inmediata la acción sedante buscada por el paciente, por lo que tiende a crear una fuerte dependencia física y psicológica, lo cual conlleva que confíe únicamente en la medicación y no ponga en práctica las medidas para modificar su estilo de vida estresante, pues piensa que ya no las necesita. Esta actitud del paciente lleva a la dependencia, la tolerancia, la escalada rápida de dosis y, con el tiempo, a la recaída. Aunque se ha hablado mucho del peligro de adicción a los ansiolíticos, los estudios confirman que estos pacientes toman la dosis necesaria pero no tienden a abusar. Sólo se ha comprobado tendencia a la adicción en pacientes con otras dependencias: alcohol, drogas. El tipo de ansiolítico (acción rápida y eliminación rápida o acción lenta y eliminación lenta) dependerá del tipo de trastorno de ansiedad. En general, se han de recomendar los de acción intermedia o larga (clonacepam, cloracepato, diacepam, ketazolam, halacepam). En las crisis de angustia es mejor usar los de acción rápida (loracepam, alprazolam, diacepam). En el tratamiento farmacológico de estos trastornos es frecuente empezar combinando un antidepresivo con un ansiolítico, dado que el antidepresivo tardará de 15 a 30 días en hacer efecto, mientras el ansiolítico produce un efecto inmediato y puede hacer más fácil la espera del efecto del antidepresivo, superior a largo plazo al del ansiolítico, porque es menor la pérdida de eficacia por la tolerancia y no precisa una escalada de dosis. La duración del tratamiento depende de la respuesta obtenida, de la tolerancia del paciente y de las recaídas que pueden aparecer cuando se intenta reducir o retirar la medicación. La mayoría de los casos requieren meses de tratamiento (mínimo entre tres y seis meses). Durante ese tiempo el paciente aprende a poner en práctica las indicaciones de psicoterapia. Muchos pacientes, sobre todo personas mayores de 40 años, muy rígidas psicológicamente, con dificultad para modificar su modo de vida, precisan tratamiento farmacológico durante años. A las 6 semanas de tratamiento se debe notar en la mayoría de los trastornos de ansiedad una clara mejoría clínica o una desaparición de los síntomas. En el TOC y en la FS puede retrasarse ese efecto hasta las 12 semanas. Esa larga latencia de la respuesta obliga a dar apoyo y ánimo al paciente a fin de que espere ese tiempo sin desanimarse. Se evita así el abandono de la medicación y el cambio de médico, y la dificultad añadida de reiniciar un nuevo tratamiento con su obligado periodo de espera.

FARMACOTERAPIA. Manejo efectos secundarios e interacciones
ISRS: Molestias gastrointestinales. Alteraciones sexuales. Cefaleas. Moderada ganancia ponderal con paroxetina En general, con tal de que se inicie con dosis bajas y que el ascenso de la dosis sea lento, la tolerancia a la medicación para tratar los trastornos de ansiedad es muy buena, y no está relacionada con la edad y las patologías orgánicas asociadas que puedan padecer los pacientes. Conviene que el terapeuta informe al paciente de los 3 o 4 efectos secundarios más frecuentes de la medicación que le prescribe, y el modo de actuar frente a ellos (no con-viene ofrecer información más completa, pues no son capa-ces de retenerla). Se les ha de aconsejar que se pongan en contacto con el terapeuta si aparecen otros efectos indeseados intensos o persistentes para darles orientaciones al respecto. Debe advertirse siempre que la retirada brusca de cual-quiera de estos medicamentos produce importantes síntomas de abstinencia, por lo que debe procederse de modo progresivo. Estos medicamentos no tienen incompatibilidades con otros medicamentos y su interacción principal es con el alcohol A continuación se exponen los efectos secundarios más frecuentes de estos medicamentos. Antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina. Pueden producir: 1. Molestias gastrointestinales (suelen desaparecer en pocos días, se aconseja no incrementar la dosis hasta que vayan disminuyendo). 2. Alteraciones sexuales (no existe ningún antídoto y no mejoran sustancialmente con el tiempo). 3. Cefaleas (suelen ser tolerables y se alivian con el tiempo; en los casos de cefalea intensa, es preciso sustituir el fár-maco primero por otro de la misma familia; si reaparecen las cefaleas, se sustituirá por otro de un tipo distinto. Pueden tomar analgésicos para hacerla llevadera a la espera de que desaparezcan). 4. Moderada ganancia ponderal con paroxetina (por eso se recomienda usar otro inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina.

Antidepresivos duales o ISRSN: Molestias gastrointestinales. Alteraciones sexuales. Cefaleas. Moderada ganancia ponderal. Aumento de la presión arterial (venlafaxina). Oleadas de sudoración. Moderado estreñimiento. Antidepresivos duales o inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y noradrenalina (ISRSN). Los efectos indeseados son parecidos a los de los ISRS: 1. Molestias gastrointestinales. 2. Alteraciones sexuales. 3. Cefaleas. 4. Moderada ganancia ponderal. 5. Aumento de la tensión arterial con venlafaxina en dosis alta (no ocurre si el paciente está tomando antihipertensivos y tiene tensiones normales). 6. Oleadas de sudoración (más con venlafaxina y en dosis mayores. No existe antídoto, y en el verano es más frecuente y desagradable: puede ser una razón para cambiar a otro fármaco). 7. Moderado estreñimiento (conviene avisar al paciente que lo vigile desde el inicio del tratamiento y tome dieta con fibra y laxantes).

Antidepresivos tricíclicos: Estreñimiento y sequedad de boca. Alteraciones sexuales. Moderada o importante ganancia ponderal. Temblor fino de manos y leves mioclonías Leve disminución de la concentración, de la memoria de fijación y lentificación del pensamiento, más importante en ancianos. Antidepresivos tricíclicos. Los efectos no deseados más frecuentes son: 1. Estreñimiento y sequedad de boca. 2. Alteraciones sexuales. 3. Moderada o importante ganancia ponderal. 4. Temblor fino de manos y leves mioclonías (los casos más serios de temblor mejoran con dosis bajas de propanolol, pero se debe controlar la tensión arterial en los pacientes con tendencia a la hipotensión. Una alternativa es la primidona. (Mysoline ®) en dosis bajas ( mg, una o dos veces al día). Para atenuar las mioclonías, si fueran muy frecuentes e intensas, o impidieran dormir bien por la noche, 0,5-1 mg/día de clonacepam puede proporcionar un alivio importante). 5. Leve disminución de la concentración, de la memoria de fijación y lentificación del pensamiento, más importante en ancianos. Probar a reducir la dosis y, si no se puede reducir ni cambiar el fármaco, puede ser eficaz metilfenidato (10-20 mg/día) y modafinilo ( mg/día).

Benzodiacepinas: Sedación. Disminución de la concentración y la memoria de fijación. Gabaérgicos (gabapentina y pregabalina): Leve ganancia ponderal. Leve disminución de la concentración y de la memoria de fijación Benzodiacepínicos Pueden producir: 1. Sedación, con disminución de reflejos (si es intensa se interpreta como debida a un exceso de dosis, que debe reducirse hasta que este efecto secundario sea tolerable). 2. Disminución de la concentración y la memoria de fijación (tratar con metilfenidato y modafinilo si es muy intensa y no se puede bajar o retirar la medicación).

Neurolépticos: Ziprasidona y quetiapina son los mejor tolerados. Sedación y disminución de reflejos. Ganancia ponderal leve-moderada. Estreñimiento. Neurolépticos (ziprasidona y quetiapina los mejor tolerados) Con estos fármacos los efectos secundarios más frecuentes son: 1. Sedación y disminución de reflejos. 2. Ganancia ponderal leve-moderada. 3. Estreñimiento.

FARMACOTERAPIA. Indicaciones específicas
Trastorno de pánico con o sin agorafobia: Objetivo del tratamiento.- Evitar: Los ataques de pánico. La ansiedad anticipatoria. Las conductas de evitación. Siempre psicoterapia, a la que se asocia o no farmacoterapia. Farmacoterapia: antidepresivos (casos leves y moderados) + ansiolíticos (benzodiacepinas o gabaérgicos, casos moderados y graves). El objetivo del tratamiento es evitar los síntomas del ataque de pánico, de la ansiedad anticipatoria y de las conductas de evitación que pueden llegar a la agorafobia. El tratamiento debe incluir siempre psicoterapia, a la que se asocia o no medicación (la asociación siempre es necesaria en los casos graves, que son los que presentan ansiedad de expectación intensa y agorafobia). En la fase aguda las sesiones de psicoterapia han de ser más frecuentes y se van espaciando con la mejoría, cesando al cabo de varios meses. Las recaídas al retirar la medicación son muy frecuentes si no se hace psicoterapia. En un % de los casos (los más graves) deben seguir el tratamiento de modo indefinido para evitar retrocesos en la mejoría. La psicoterapia eficaz para este trastorno debe comprender las siguientes técnicas: 1. Psicoeducación (incluye información sobre los estilos de vida de riesgo y los beneficiosos, y sobre síntomas, causas, y tratamientos disponibles). 2. Métodos de autoayuda (libros, vídeos, audios). 3. Exposición a los síntomas y situaciones de pánico (especialmente necesario cuando presenta agorafobia). 4. Reestructuración cognitiva. 5. Entrenamiento en una adecuada respiración (en este trastorno hay prolongadas inspiraciones y cortas espiraciones). El tratamiento farmacológico de elección son los antidepresivos en casos leves y moderados, que se asocian a ansiolíticos (benzodiacepinas o gabaérgicos) en los casos moderados y graves. La razón por la que el tratamiento farmacológico de primera elección de estos trastornos son los antidepresivos radica en su mayor eficacia a largo plazo y su menor riesgo de tolerancia, habituación y abuso en comparación con los ansiolíticos; lo mismo que por su eficacia sobre la frecuente patología comórbida de estos trastornos (depresión, trastornos somatoformes, abuso de sustancias). En la tabla 1 se exponen los pasos que se recomiendan en el empleo de fármacos para tratar el TP. En el momento de la crisis de angustia o pánico se recomienda usar una benzodiacepina de acción rápida si el paciente no es capaz de resolverla con las enseñanzas adquiridas en la psicoterapia.

Trastorno de ansiedad generalizada: Objetivo del tratamiento: Desaparición de la ansiedad o su disminución. Reducir o eliminar la preocupación y el temor constante. Tratamiento principal: psicoterapia. Casos más graves: asociar medicación. El objetivo del tratamiento es la desaparición de la ansiedad o su disminución hasta un nivel que no repercuta en la salud física y en la vida normal del paciente. Para lograr este objetivo se intenta reducir o eliminar el síntoma capital de este trastorno: la preocupación y el temor constante. El tratamiento principal es la psicoterapia, que debe incluir alguna o varias de las siguientes técnicas: a) psicoeducación; b) entrenamiento para la solución de problemas; c) técnicas de relajación; d) terapia cognitivo-conductual; e) entrenamiento en meditación y concienciación ( mindfulness) y f) apoyo psicológico. En los casos más graves se precisa asociar medicación, muchas veces durante años. La pauta de tratamiento farmacológico es similar a la del TP expuesto en la tabla 1.

Fobia social: Objetivo tratamiento: Reducir la ansiedad social a un nivel adecuado. Subtipos de FS: generalizada, no generalizada. Psicoterapia: es de importancia capital. Farmacoterapia: FS no generalizada: en el momento de la actuación. FS generalizada. Este trastorno de ansiedad ocurre cuando una persona se ex-pone a situaciones sociales (relación con otras personas) y tiene como consecuencia un importante deterioro del funcionamiento relacional, académico y laboral. Es frecuente que estos pacientes presenten en ciertas situaciones sociales un nivel de ansiedad similar al de las crisis de pánico. El objetivo del tratamiento es reducir la ansiedad social a un nivel en el que el paciente pueda rendir adecuadamente en sus ocupaciones normales. Hay dos subtipos de FS: la generalizada y la no generalizada. 1. FS no generalizada: el paciente presenta ansiedad intensa en una o dos situaciones o actuaciones sociales (por ejemplo, hablar en público, usar aseos públicos, comer en un restaurante). 2. FS generalizada: el sujeto presenta intensa ansiedad en más de tres situaciones o actuaciones sociales. Este tipo es más grave e incapacitante. Es el más común y presenta una incidencia familiar elevada. En el tratamiento de la FS es de importancia capital la Psicoterapia. Las técnicas más usadas son las siguientes: 1. Psicoeducación. 2. Terapia cognitivo-conductual (reestructuración cognitiva sobre todo). A corto plazo, es tan efectiva como la medicación y más que ella a largo plazo. 3. Exposición a las situaciones temidas (imaginaria, mediante realidad virtual, realidad física o in vivo ). 4. Role playing . 5. Entrenamiento en habilidades sociales. La combinación de técnicas de reestructuración cognitiva con los ejercicios de exposición es el tratamiento más usado para tratar las FS. El tratamiento farmacológico difiere según la FS sea generalizada o no. En la FS no generalizada se usan algunas medicaciones en el momento de la actuación o de la situación social. Al disminuir la intensa ansiedad y permitir repetidas actuaciones se logra la habituación y romper el reflejo condicionado estímulo-ansiedad. Las medicaciones más empleadas son las benzodiacepinas de absorción rápida y acción de corta duración, como el alprazolam (0,5-1 mg) y loracepam (1 mg). También se emplea con frecuencia, y a veces en primer lugar, propanolol (10-20 mg) que es un bloqueador beta que anula los efectos físicos de la ansiedad por bloqueo de los receptores en los que actúa la noradrenalina, un neurotransmisor del sistema vegetativo simpático que se activa en las situaciones ansiógenas. El sujeto, al no verse nervioso se tranquiliza. En la FS generalizada, con algunas matizaciones, el tratamiento farmacológico es el que se presenta en la tabla 1. Además, siempre se ha señalado la comprobada eficacia de los antidepresivos inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) irreversibles, sobre todo de la fenelcina (15-90 mg/día). En nuestro país no se comercializa ningún IMAO irreversible. La moclobemida ( IMAO reversible) es poco eficaz. En casos graves y resistentes habría que probarlos (importándolos). Son seguros si se siguen bien las medidas dietéticas y se evitan los medicamentos incompatibles. Sus efectos secundarios, aparte de la tendencia a producir hipotensión, son parecidos a los de los antidepresivos tricíclicos.

Fobias específicas o simples: Psicoterapia: Exposición progresiva a situaciones temidas. Farmacoterapia: BDZ de acción rápida (clonacepam, diacepam, alprazolam). Producen una relajación que hace posible la exposición. El tratamiento indicado es la terapia de conducta, especialmente la terapia de exposición a las situaciones temidas. Previamente se suele enseñar al paciente una técnica de relajación para combatir la ansiedad e impedir que llegue a una intensidad insufrible e impulse a la huida o evitación. Cuando el paciente aprende a contener la ansiedad está en condiciones de poder iniciar la exposición. Esta exposición, que ha de ser progresiva, suele empezar en la imaginación o en la realidad virtual para finalizar en la realidad física ( in vivo ). Este proceso se llama “desensibilización sistemática”. Así pues, la primera línea de tratamiento es la psicoterapia: 1. Psicoeducación. 2. Entrenamiento en relajación para aplicar antes, duran-te y después de la exposición a la situación fóbica. 3. Exposición progresiva a situaciones temidas. Sobre el tratamiento farmacológico de las FE hay poca información disponible. Se han probado las benzodiacepinas de acción rápida (clonacepam, diacepam, alprazolam) y en dosis bajas, tomadas poco antes de exponerse a la situación temida para disminuir la ansiedad, a la espera de que la repetición de la exposición vaya produciendo habituación o desensibilización. Así pues, los ansiolíticos serían una ayuda, parecida a la relajación, para hacer posible la exposición, que es realmente lo que extinguirá el miedo patológico.

Trastorno obsesivo-compulsivo: Objetivo tratamiento: Disminuir intensidad síntomas. Farmacoterapia: Permanente en la mayoría de los casos. Más eficaz en la reducción del pensamiento obsesivo. Psicoterapia: Más eficaz en la reducción de las conductas rituales. Dado que se trata de una enfermedad persistente y recurrente el objetivo del tratamiento es disminuir la intensidad de los síntomas hasta un nivel que permita al paciente hacer vida normal. La mayoría de los pacientes deben tomar la medicación de modo permanente, aumentando la dosis en los períodos de recurrencia o reagudización. También deben aplicar de modo continuo las habilidades que aprendieron en la psicoterapia, que en algunos estudios han mostrado una eficacia parecida a la de la clomipramina, a la que superan en la prevención de recaídas. La psicoterapia es más eficaz en la reducción de las conductas rituales, mientras que el tratamiento farmacológico es más efectivo en reducir el pensamiento obsesivo y secundariamente facilita el tratamiento de los rituales mediante psicoterapia. En el tratamiento psicoterápico han sido eficaces las siguientes técnicas: 1. Psicoeducación. 2. Exposición a las situaciones y temas obsesivos y prevención de la conducta compulsiva (“exposición-prevención de respuesta”). 3. Terapia familiar o conyugal (para que las personas del entorno del paciente, que sufren las consecuencias de la enfermedad, ayuden como coterapeutas). Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico con un medicamento de primera línea, y si el paciente no responde, o la respuesta es muy pobre (suele ocurrir en un 40-60% de los casos), debe intentarse con, al menos, otros dos medicamentos de primera línea, antes de pasar a los de segunda línea (estrategia de asociación farmacológica). El periodo de prueba de cada medicamento debe ser de, al menos, tres meses, en dosis óptima, que suele ser cercana a la dosis máxima indicada para cada fármaco.

Trastorno de estrés postraumático: Trastorno crónico En discusión: variante de un trastorno adaptativo o distimia Terapia cognitiva-conductual: Tratamiento principal. Farmacoterapia: Asociarlo si los síntomas son muy intensos. Hemos dejado para el final este trastorno de la ansiedad porque en los últimos años, y en paralelo con la revisión de los manuales de diagnóstico de las enfermedades mentales, algunos expertos están expresando sus dudas sobre esta entidad diagnóstica, afirmando que los síntomas agudos o crónicos que presentan algunos pacientes que han sufrido situaciones de intenso estrés pueden considerarse variantes de un trastorno adaptativo, de un TAG o de una distimia. De hecho, es frecuente que estos pacientes presenten patología comórbida (abuso de sustancia, otros trastornos de ansiedad y depresión), que hace dudar sobre si son enfermedades distintas o se trata de pacientes que tienen una vulnerabilidad psíquica que les lleva a sufrir trastornos psicopatológicos variados. Esto último, la comorbilidad y la fragilidad psicológica, determinará también el tipo de tratamiento. Al ser un trastorno crónico, la resolución, incluso la mejoría significativa a corto plazo, no es un objetivo realista. Con frecuencia estos pacientes suelen presentar una fase aguda de ansiedad (poco después de pasar la situación estresante), que tiene características parecidas al trastorno denominado reacción al estrés agudo. La diferencia entre estos dos diagnósticos está en la duración de los síntomas: en el primero es de unos pocos días a un mes, mientras que en el TEPT duran más de un mes, incluso años. La razón de esta diferencia es la vulnerabilidad psicológica de los pacientes con TEPT. El tratamiento precoz de una reacción aguda al estrés puede prevenir un TEPT. La terapia cognitiva es el tratamiento principal. La psicoeducación y la psicoterapia de apoyo por parte del médico de familia deben iniciarse de inmediato. La psicoterapia cognitivo-conductual ha dado resultados positivos. Si, pasado un mes, el paciente no presenta mejoría, debe ser enviado a un especialista. Las siguientes técnicas de psicoterapia han sido eficaces: 1. Psicoeducación (ayudar al paciente a que entienda que es normal estar enfadado y disgustado por lo que ha sufrido; animarle a que hable con familiares y amigos sobre cómo se sintió y cómo se siente; animar a la familia a escucharle, a tolerar las reacciones emocionales del paciente y a admitir la necesidad que él tiene de recontar una y otra vez lo que le ha pasado hasta que lo asimile). 2. Terapia cognitiva (para corregir creencias irracionales, especialmente las ideas de culpa). 3. Entrenamiento de inoculación de estrés. 4. Exposición imaginaria (sobre todo en víctimas de violación). 5. Exposición in vivo. 6. Apoyo psicológico (individual y en grupos) (sobre todo en reacciones de duelo). En este trastorno, el tratamiento farmacológico queda en un segundo plano. Se debe añadir cuando la intensidad de los síntomas sea muy importante y afecte seriamente al funcionamiento cotidiano, produzca un insomnio intenso o presente los trastornos comórbidos señalados más arriba. El esquema de tratamiento es semejante al expuesto en la tabla 1.

Embarazo: Terapia cognitivo-conductual preferentemente. No mejoría: Trastorno leve: BDZ a dosis bajas (riesgo: labio leporino). Trastorno moderado o grave: ISRS (riesgo de malformaciones). Lactancia: Dosis bajas de antidepresivos y BDZ. Valorar riesgo-beneficio. Las embarazadas que presentan un trastorno de ansiedad deben ser tratadas primero con terapia cognitivo-conductual, y si no mejoran pueden seguir un tratamiento farmacológico con benzodiacepinas en dosis bajas si el trastorno es leve (existe un ligero mayor riesgo de que los niños presenten labio leporino, pero el riesgo es asumible si la paciente no puede soportar los síntomas de su trastorno). También pueden seguir tratamiento con un antidepresivo ISRS, que será lo más indicado, si se trata de un trastorno moderado o grave o se asocia a depresión. El riesgo de malformaciones en el niño es un poco mayor en el primer trimestre, pero asumible. Como no se ha llegado a demostrar que la toma de antidepresivos y benzodiacepinas en dosis bajas afecte al desarrollo físico ni cognitivo del niño, la madre puede dar lactancia natural tomando esta medicación. Se evita así el síndrome de retirada en el niño al nacer, y se hace una retirada gradual a la par que la madre va reduciendo la lactancia natural. El niño recibe menos medicación por la leche materna que a través de la placenta durante el embarazo. La decisión de que la madre tome esta medicación durante embarazo y la lactancia la debe tomar la paciente con su familia y el médico, calibrando bien los riesgos y beneficios. Se recomienda continuar con la psicoterapia a fin de mantener la medicación en las dosis mínimas necesarias.

Niños y ancianos: Dosis bajas, adaptación individual. Intentar antes terapia cognitivo-conductual. Ancianos: gabaérgicos, antidepresivos duales. Los niños y los ancianos toleran bien las benzodiacepinas en dosis bajas y los antidepresivos ISRS y duales (ISRSN) si se empieza el tratamiento con dosis bajas y se adaptan las dosis a la tolerancia individual. Algunos de estos pacientes pueden tener problemas de comprensión para beneficiarse de la terapia cognitivo-conductual, pero se debe intentar antes de probar con la medicación. En los ancianos se viene recomendando el uso de los gabaérgicos (gabapentina y pregabalina) en lugar de las benzodiacepinas. Si en ellos el trastorno de ansiedad se asocia a depresión, los antidepresivos más eficaces son los duales.

Insuficiencia renal y hepática: Grave insuficiencia: contraindicación absoluta. Antidepresivos: No actúa sobre citocromo P450: escitalopram, venlafaxina. Inhibición moderada citocromo P450: duloxetina. Benzodiacepinas: Oxacepam, tepazepam y lorazepam: eliminación renal. Sólo los pacientes con muy grave afectación de la función hepática y renal tienen contraindicada la toma de psicofármacos. Dado que el escitalopram es el único ISRS que no actúa sobre el citocromo P450, y presenta por ello menos riesgos de interacciones, es el más recomendado en estos pacientes. Lo mismo puede decirse de la venlafaxina . La duloxetina inhibe moderadamente el P450, 2D6 (tabla 2). Hay tres benzodiacepinas (oxacepam, tepacepam y loracepam) que se eliminan por el riñón en su totalidad y que pueden darse a pacientes con insuficiencia hepática, pero deberán evitarse en la insuficiencia renal.

Pacientes polimedicados: Psicoterapia: apoyo principal. Acudir a fuentes más completas sobre interacciones. Farmacoterapia: La posibilidad de interacción es grande, pero no suele conllevar riesgos graves. Las contraindicaciones absolutas son muy raras. Lógicamente, en los pacientes polimedicados y en los que padecen insuficiencia renal y hepática el tratamiento de los trastornos de ansiedad debe apoyarse principalmente en la psicoterapia. Cuando haya que emplear la medicación es preciso acudir a fuentes más completas sobre las interacciones e incompatibilidades de los fármacos. Hay que tener en cuenta que la posibilidad de interacción de los psicofármacos indicados en los trastornos de ansiedad es grande, pero en ningún caso conlleva un riesgo grave para la salud. Las contraindicaciones absolutas son muy raras.

USO DE PLANTAS MEDICINALES EN LA ANSIEDAD
Plantas más usadas: Kava. Passiflora. Valeriana. En el tratamiento convencional con antidepresivos encontramos muchas barreras; por un lado, los efectos secundarios son frecuentes y sus precios, elevados. Por otro lado, existe un subgrupo de pacientes reacios a la ingestión de psicofármacos, por lo que si encontráramos un producto que fuera barato, natural y bien tolerado tendría una gran importancia clínica. Las plantas más usadas en el tratamiento de la depresión y la ansiedad son la hierba de San Juan o Hypericum perforatum, la kava, la passiflora y la valeriana, aunque la primera, con gran diferencia, es la más conocida. Las plantas medicinales, al no ser consideradas fármacos, no gozan de un control de calidad y de seguridad tan estrictos como éstos. En la actualidad, la Food and Drug Administration (FDA) mantiene los productos a base de plantas y vitaminas como suplementos dietéticos clasificados como alimentos. Con el desarrollo progresivo de monografías para el uso de productos a base de hierbas, se van definiendo criterios para estandarizar la calidad, la pureza, el almacenamiento y el período de conservación. Sin estos criterios carecemos de suficientes garantías de administrar la dosis prescrita, y a su vez las impurezas que pueden acompañar al principio activo, como pólenes y esporas, pueden ser la causa de algunos efectos secundarios.

Kava: Componentes activos: kavapironas o kavalactonas. Dosis: 100 mg de un extracto al 70% de kavapirona, 2-3 veces al día. Efectos secundarios: Síntomas extrapiramidales. Dermopatía: A dosis terapéuticas: dermopatía por fotoexposición; A dosis elevadas: dermopatía por kava (erupción ictiosiforme). No utilizar con alcohol. Procede de la Polinesia y las islas del sur del Pacífico, donde era utilizada con frecuencia como bebida en actos ceremoniales y reuniones sociales. Posteriormente se ha usado como tratamiento en los trastornos de ansiedad. El efecto del kava es debido a las kavapironas o kavalactonas, componentes activos en los extractos del kava, que tienen acción anticonvulsiva y miorrelajante, y reducen la excitación del sistema límbico. Mientras que el rizoma de alta calidad de kava tiene entre el 5 y el 8% de kavapironas, un extracto presenta hasta un 70%. En su efecto está involucrada la inhibición de los canales del sodio. Aumenta la densidad de receptores del ácido gammaaminobutárico (GABA), bloquea la recaptación de noradrenalina y suprime la liberación de glutamato. La dosis recomendada es de 100 mg de un extracto al 70% de kavapirona, tomando dos o tres veces al día, que equivale a mg de sustancia activa. Hasta la fecha, se han realizado varios estudios, entre los que destacan tres doble ciego, con grupo control con placebo, frente a otro usando dosis de kavapirona de 210 mg al día. En los estudios se evalúa a los pacientes mediante la escala de Hamilton para la ansiedad. En los ensayos se encuentran diferencias significativas de mejoría de los síntomas de la ansiedad en el grupo tratado con kava respecto al grupo placebo. Otros estudios comparan el kava frente a otros ansiolíticos, y llegan a la conclusión de que el tratamiento con kava es tan eficaz como el tratamiento con oxacepam a 15 mg al día o con bromazepam a 9 mg al día. Estos estudios se han realizado sobre grupos pequeños de población y existen errores metodológicos en su realización, por lo que deberíamos mostrarnos reticentes al generalizar estos resultados mientras no existan ensayos más amplios. El uso de kava se ha asociado con efectos extrapiramidales a dosis de 100 a 450 mg al día. Los síntomas comenzaron 90 min después de la ingestión de la hierba. Los efectos extrapiramidales incluían discinesias bucales y linguales, tortícolis, dolorosos twisting, movimientos de tronco, nistagmo y exacerbación de los síntomas de la enfermedad de Parkinson. Se ha descrito una dermopatía producida por el kava con la fotoexposición a dosis terapéuticas; el exantema es muy pruriginoso, y en la biopsia se describe la presencia de linfocitos infiltrando la dermis con destrucción de las glándulas sebáceas. El uso a largo plazo de una dosis elevada (p. ej., 400 mg/día de kavapirona) puede resultar en una erupción ictiosiforme conocida como dermopatía kava, que semeja a la dermatitis observada en la pelagra, pero que no responde a la administración de niacina. Esta erupción suele ir acompañada de irritación ocular y es reversible, autolimitada con la supresión de la ingestión de kava. El consumo de kava a dosis altas está asociado con un aumento de la concentración de gammaglutamiltransferasa y existe algún caso descrito de fallo hepático fulminante tras ingestión elevada de kava (210 a 280 mg/día/2 meses). El kava tiene efecto aditivo con depresores del sistema nervioso central y no debería utilizarse junto con ellos ni con alcohol.

Valeriana: Componente activo: ácido valerénico (inhibe el catabolismo del GABA). Dosis: Ansiedad leve: mgrs, 1 vez al día. Insomnio: 900 mgrs. Efectos secundarios: sedación prolongada, vértigo, cefalea, depresión, dispepsia, taquicardia sinusal, prurito, dermatitis. No usar en: insuficiencia renal o hepática, embarazo, lactancia. Interacciones: alcohol, BZD, ISRS, litio. La valeriana es una planta medicinal originaria de Europa, muy conocida por sus propiedades tranquilizantes y sedantes. El consumo de valeriana en forma de infusión o como comprimidos ha sido muy utilizado, sobre todo en el tratamiento de la ansiedad leve, en estados de nerviosismo leve de causa no psicótica o en casos de insomnio leve. La mayoría de las presentaciones se han comercializado y estandarizado atendiendo a la concentración del ácido valerénico, su principal principio activo. Se ha demostrado que este ácido inhibe el catabolismo del GABA. La dosis varía en función de la enfermedad. Para el tratamiento de la ansiedad leve se recomiendan dosis de 500 a 750 mg de extracto de valeriana (que equivale a 2 o 3 g de raíz seca de valeriana) por vía oral una vez al día, y 900 mg para el tratamiento del insomnio. Los efectos secundarios son muy raros si sólo se consume durante unos días. En sujetos que la han ingerido durante mucho tiempo han aparecido efectos adversos: sedación prolongada, vértigo, dolor de cabeza, depresión, dispepsia, taquicardia sinusal, prurito y ocasionalmente dermatitis. Se han descrito reacciones paradójicas, como cuadros de agitación. El uso de esta hierba en pacientes con insuficiencia renal o hepática no está suficientemente estudiada, por lo que sería recomendable no usarla en dichas circunstancias. No se conoce el efecto de la valeriana sobre el embarazo ni sobre la lactancia, por lo cual no se debería consumir en estas fases de la vida. Está contraindicado su uso en neonatos y en niños. La valeriana puede producir somnolencia, por lo que debería evitarse su uso si se va a conducir o si van a realizarse trabajos que requieren una alta concentración. Sus efectos podrían ser potenciados por el alcohol o cuando se asocia con otros fármacos ansiolíticos, y en estos casos tendríamos que disminuir la dosis de valeriana en un 50-75%. La valeriana también puede interactuar con otros sedantes del sistema nervioso central, como barbitúricos, relajantes musculares, ansiolíticos, sedantes e hipnóticos. Las personas que toman fármacos como antidepresivos tricíclicos, litio, IMAO e ISRS deberían evitar el uso concomitante de valeriana.

USO DE PLANTAS MEDICINALES EN LA ANSIEDAD (y depresión)
Passiflora: Componente activo: flavonoides. Dosis: 0,5-1 ml de extracto líquido (1:1; 25% alcohol). Efectos secundarios: vasculitis por hipersensibilidad, alteración de la conciencia. Es una planta originaria de América, donde era utilizada ocasionalmente por algunos indígenas, como los aztecas, por sus propiedades sedantes e hipnóticas. Se usa como un sedante leve, a menudo en combinación con otras hierbas (fig. 4). No existe, hasta la fecha, ningún ensayo clínico con este agente como único en estudio, sino que siempre se ha aplicado y estudiado su efecto en combinación con otros extractos de hierbas. En un ensayo doble ciego sobre 182 pacientes con trastornos de ansiedad, los pacientes recibieron una preparación conteniendo seis extractos (passiflora, cratageus, ballota, valeriana , cola y paullina) o placebo; como conclusión, siguiendo la escala de Hamilton para la ansiedad, los pacientes que recibieron el extracto mejoraron más que los que recibieron placebo. Passiflora contiene principalmente flavonoides, y no está claro qué componentes de la planta son responsables de los efectos sedantes. Se ha descrito que Chrysina, uno de los flavonoides, presenta un efecto agonista en los receptores de las benzodiazepinas. Los efectos sedantes e hipnóticos del extracto se han pro-bado en ratas, pero no se han llegado a demostrar en humanos. La passiflora se administra a menudo tres veces al día de la siguiente manera: 0,25-1 g de hierba seca (tomada como té); 0,5-1 ml de extracto líquido (1:1; 25% alcohol); o 0,5-2 ml de tintura (1,8; 45% alcohol). Existen pocos informes sobre efectos adversos secundarios a la ingesta de passiflora. Las vasculitis por hipersensibilidad y la alteración de la conciencia son los efectos adversos más frecuentes. Además, la ingestión de passiflora se relaciona ocasionalmente con la aparición de asma, rinitis y urticaria. Existe un caso descrito de taquicardia ventricular producida por la ingesta de passiflora en una persona sana de 34 años de edad.

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