Abordaje integral del candidato

El consumo de sustancias y el desarrollo de la adicción Los procesos voluntarios e involuntarios, parte de la adicción, son de particular importancia La opinión pública comunmente se ha sustentado en la idea de que la adicción al tabaco, alcohol y drogas, a diferencia de otras enfermedades, es un proceso autoinducido Tras la exposición repetitiva y crónica a la sustancia, pueden presentarse alteraciones cerebrales que tornan el consumo “controlado” en un consumo “compulsivo” característico de la adicción Nutt D, McLellan AT. Can neuroscience improve addiction treatment and policies? Public Health Reviews. 2014;35: epub ahead of print.

Las neurociencias y la política pública Una de las disciplinas más importantes en la ciencia y de mayor avance reciente Estudio desde los mecanismos genéticos y moleculares hasta los procesos psicológicos y condiciones clínicas Nutt D, McLellan AT. Can neuroscience improve addiction treatment and policies? Public Health Reviews. 2014;35: epub ahead of print. Política Pública Prevención Tratamiento Reducción de daños y consecuencias Neurociencias

La adicción como una enfermedad mental La adicción es un padecimiento crónico y con múltiples recaídas Los cambios neurobiológicos son la base de: – El consumo compulsivo de la sustancia. – La pérdida del control en la ingesta. – La aparición de estados emocionales negativos al suspender el consumo. Koob G, Kreek MJ. Stress, dysregulation of drug reward pathways, and the transition to drug dependence. Am J Psychiatry ;164: Koob GF. The neurobiology of addiction: a neuroadaptational view relevant for diagnosis. Addiction. 2006;101(Suppl 1):23-30.

Memoria Aprendizaje Motivación Impulso Cognición Planeación Control Recompensa Áreas cerebrales implicadas en las adicciones Nutt D, McLellan AT. Can neuroscience improve addiction treatment and policies? Public Health Reviews. 2014;35: epub ahead of print. Corteza Prefrontal Corteza Cingular Anterior Núcleo Accumbens Núcleo Accumbens Área Ventral Tegmental Corteza Orbitofrontal Y Somatosensorial Corteza Orbitofrontal Y Somatosensorial Amígdala e hipocampo

Sistema de Recompensa y Anti-recompensa

Neurotransmisión dopaminérgica Área Ventral Tegmental Área Ventral Tegmental nucleus accumbens nucleus accumbens Corteza frontal Corteza frontal hr Tiempo despúes Anfetaminas % libreación basal ANFETAMINAS Minutos %liberación basal Vacio ingesta Di Chiara et al. COMIDA Dopamina

PET imaging studies of dopamine receptor levels Dependencia alcohol Obesidad Dependencia cocaína Control (Sano)

Sistema de recompensa (refuerzo positivo) Sistema de recompensa: Vía meso-accumbens Dopamina (vía dopaminérgica) Neurotransmisores de recompensa Regulación a la alta Regulación a la baja Disminución del funcionamiento del sistema de recompensa ante los estímulos naturales Área tegmental ventral Núcleo accumbens Amígdala Corteza prefrontal / orbitofrontal Hipocampo Koob G, Kreek MJ. Stress, dysregulation of drug reward pathways, and the transition to drug dependence. Am J Psychiatry. 2007;164: Koob GF. The neurobiology of addiction: a neuroadaptational view relevant for diagnosis. Addiction. 2006;101(Suppl 1):23-30.

Sistema anti-recompensa (refuerzo negativo) Sistema anti-recompensa: Desregulación del sistema límbico (principalmente amígdala) Cambios neuroendócrinos asociados al estrés Factor liberador de corticotropina y activación del eje hipotalamo-hipófisis- adrenal Koob G, Kreek MJ. Stress, dysregulation of drug reward pathways, and the transition to drug dependence. Am J Psychiatry. 2007;164: Koob GF. The neurobiology of addiction: a neuroadaptational view relevant for diagnosis. Addiction. 2006;101(Suppl 1):23-30.

Memoria y Aprendizaje Cognición, Planeación y Control

Mayor actividad límbica (PET) durante el craving a cocaína La corteza cinguladar anterior tiene un papel relevante en la primera fase del ciclo adictivo: Participa en la atribución de significado emocional a las experiencias sensoriales Permite la anticipación de una recompensa o de un castigo ante la presentación de estímulos asociados a una droga Este papel anticipatorio participa en el origen de las recaídas, verdadera piedra angular en la terapéutica de la adicción (Peoples, 2005; Weiss, 2005).

Dependencia al alcohol Alcohólico Control

Dependencia a cocaína Control 1 semana 3 meses Disminución en el funcionamiento cortical, principalmente en lóbulo frontal

Estímulo ambiental (venta de drogas) Se activa sistema límbico principalmente la amígdala Vías eferentes Respuesta activación simpática y parasimpática. Síntomas de ansiedad Respuesta activación simpática y parasimpática. Síntomas de ansiedad Respuesta conductual de consumo. Vías aferentes Señalización a corteza cerebral Señalización a corteza cerebral

Motivación e Impulso

control cocaína Decremento del metabolismo en la corteza (Giro Anterior del CinguloOrbito Frontal) OFC Decremento del metabolismo en la corteza (Giro Anterior del CinguloOrbito Frontal) OFC Ingesta compulsiva Ingesta compulsiva Impulsividad Las alteraciones en la corteza orbito-frontal se asocian a impulsividad, agresividad, pobre juicio a consecuencias negativas, dificultad para inhibir conductas inapropiadas, etc. Nora D. Volkow, Gene-Jack Wang. Imaging of the Human Brain in Health and Disease Chapter 1. Neuroimaging of Addiction Elsevier Inc. Corteza Orbito-frontal

Relación del consumo de drogas y la comisión de conductas delictivas

Relación entre el consumo de drogas y la comisión de conductas delictivas El 56.6% de los internos afirmó haber consumido alguna sustancia, legal o ilegal, durante las 6 horas previas al delito; algunos más de una sustancia El consumo de alcohol y drogas se encuentra entre las cinco principales causales de la comisión de conductas delictivas “…..todo intento de calcular la carga monetaria global que supone el uso indebido de drogas se ve obstaculizado por las limitaciones de los datos disponibles en los numerosos ámbitos que deben tenerse en cuenta para llegar siquiera a una estimación aproximada del costo total del uso indebido de drogas en el mundo” (Reporte Anual JIFE 2013) Fuente:Primera Encuesta realizada a Población Interna en Centros Federales de Readaptación Social, CIDE Reporte estadístico de las principales causales de conductas ilícitas INEGI 2012

Relación entre el consumo de drogas y la comisión de conductas delictivas Reporte Anual 2013 JIFE Delito Bajo el efecto del consumo de sustancias Relacionados con la producción y distribución del ciclo de la droga Obtener dinero para comprar drogas Estimulantes Depresores Alucinógenos “Sistémico” Consumo compulsivo Síndrome de abstinencia Estados Unidos se calcula que el costo anual de la delincuencia relacionada con las drogas asciende a millones de dólares

Relación entre el consumo de drogas y la comisión de conductas delictivas A estas situaciones se agregan las conductas delictivas asociadas con los cambios cerebrales provocados por el consumo crónico de drogas, que se manifiesta con impulsividad, inhabilidad para planear y de aprender a partir de los errores previos Can Neuroscience Improve Addiction Treatment and Policies?. Public Health Reviews,2014 Vol. 35, No 2 Control de los impulsos Atención Funciones Ejecutivas Corteza frontal

Comorbilidades de padecimientos mentales asociados al consumo de sustancias (Diagnóstico Dual)

Diagnóstico Dual El diagnóstico dual, más que una simple sumatoria de dos o más padecimientos psiquiátricos independientes, es una compleja interrelación entre múltiples factores y manifestaciones de varias enfermedades (incluyendo a las adicciones) que se presentan en un mismo tiempo en el individuo. Su presentación se asocia a un mayor grado de morbi- mortalidad, peor pronóstico y pobre apego a tratamiento. González M, Lima C. Y cols. Avances en la descripción y abordaje del diagnóstico dual. Avances en los Métodos Diagnósticos y Terapéuticos de las Adicciones. Actualidades en Adicciones 2012 CONADIC.

Diagnóstico Dual Entre , se realizó estudio en centros residenciales para el tratamiento de las adicciones en México D.F., donde se identificó: – Diagnóstico Dual en el 66.7 % – TDAH del adulto en el 25.3 % – Intentos de suicidio en el 14.8 % – TDAH presentó mayor severidad y número de enfermedades psiquiátricas (incluyendo adicciones) González M, Lima C. Y cols. Prevalencia del TDAH y otras comorbilidades en sujetos con adicciones. Congreso Internacional CIJ 2011

Sujeto ControlSujeto con TDAH Alto Bajo Tomografía por emisión de positrones TDAH VS Control

Metodología para el diagnóstico de los trastornos por consumo de sustancias

Publicada por la Organización Mundial de la Salud. Se utiliza a nivel internacional para fines estadísticos relacionados con morbilidad y mortalidad. Este sistema está diseñado para promover la comparación internacional de la recolección, procesamiento, clasificación y presentación de estas estadísticas. La CIE es la clasificación central de la WHO Family of International Classifications (WHO-FIC) (en español, la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS). CIE 10 La Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª versión

Desarrollado por la APA (Asociación Psiquiátrica Americana). El DSM es una clasificación de los trastornos mentales confeccionada para uso clínico, educacional y de investigación. Las categorías y los criterios diagnósticos, así como las definiciones del texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clínica. No es aconsejable que los profesionales con escasa información y experiencia clínica hagan uso del manual. Los criterios diagnósticos específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico, sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina. DSM Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

Los trastornos por uso de sustancias Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV) Abuso Dependencia Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) Consumo perjudicial Síndrome de dependencia

Conclusiones Generales La adicción es una enfermedad que involucra cambios cerebrales estructurales y funcionales Estos cambios se asocian, entre otras manifestaciones, a impulsividad, inhabilidad para planear y de aprender a partir de los errores previos Su asociación con la comisión de delitos es importante, aunque no cuantificada en muchos escenarios Existen diferentes clasificaciones de los trastornos por consumo de sustancias “adicciones”, la cual es esencial con fines de un abordaje adecuado

Dr. Mario González Zavala Médico Psiquiatra Adictólogo Subdirector de Operaciones Intersectoriales en Salud Pública CONADIC Contacto