Neumonía Adquirida en la Comunidad Gustavo Adolfo Hincapié Díaz Medicina Interna – Neumología Hospital Militar Central ASONEUMOCITO

Caso No 1 Hombre de 34 años, ingeniero de sistemas 4 días de evolución luego de viaje de trabajo a barranquilla – Tos con expectoración mucosa – Fiebre no cuantificada, diaforesis, escalofrío, malestar general. – No tiene antecedentes de importancia – No tabaquismo

Caso 1 Ingresa diaforético TA 120/65 FC 114 min FR 24 min SatO2 82% Mucosas normales RsCs rítmicos taquicardicos RsRs estertores base izquierda Resto sin alteraciones

Rx torax

La decision mas apropiada es: Tratamiento ambulatorio con macrolido Tratamiento ambulatorio con Penicilina G IM Hospitalizar y tratamiento con betalactamico Hospitalizar y tratamiento con Cefepime + Macrolido

Caso No 2 Hombre de 23 años, estudiante, procedente de Nueva York Llega al país por vacaciones, con su hermano y un primo A los 3 días presenta dificultad respiratoria, tos con expectoración mucosa, diaforesis, fiebre no cuantificada

Caso No 2 Signos de dificultad respiratoria, concinete, orientado. SatO2 70%, FC 122 min, FR 24 min, TA 120/70 Mucosas normales RsRs estertores en ambos campos pulmonares RsCs taquicardicos Abdomen Normal Extremidades Normales

Hemograma Leucocitos – Neutrofilos 72% – Linfocitos 14% – Monocitos 10% – Eosinofilos 4% Hematocrito 42% Hemoglobina 14% Plaquetas

La decision mas apropiada es: Ingreso a UCI, tratamiento con meropenem Vancomicina Ingreso a Hospital sala general, tratamiento con erthapenem Hospitalizar sala general, tratamiento con betalactamico +Macrolido Hospitalizar. No tiene neumonía

Definición Infección aguda del parénquima pulmonar, en pacientes sin inmunosupresión severa, adquirida en la comunidad Excluye las neumonías que aparecen en las primeras cuatro semanas después de una hospitalización Pneumologie 2010; 64: 149 – 154

Definición La definición incluye: Síntomas – Fiebre, disnea, taquipnea, dolor pleurítico Signos – Nuevos y localizados Compromiso sistémico Guidelines for the management of CAP in adults: Update Thorax 2009; 64; iii1-iii55

Diagnóstico El diagnostico de neumonía no se puede hacer solamente con base en la clínica. La Radiografía Tórax permite la diferenciar de LRTI (Infección del tracto respiratorio inferior) LRTI – Bronquitis Aguda – Exacerbación de EPOC – Influenza Guidelines for the management of CAP in adults: Update Thorax 2009; 64; iii1-iii55

Solamente 2 – 12% de los pacientes con síntomas de LRTI tienen neumonía El diagnostico de neumonía debe ser confirmado con radiografía del tórax La radiografía además ayuda en establecer la severidad de la neumonía

Epidemiología Afecta a 5,6 millones de personas en USA 1,7 millones de hospitalizaciones por año Neumonía + Influenza 6ª causa de Mortalidad en USA 46% de muertes por enfermedad infecciosa

¿ Que tan común es la neumonía? Incidencia anual de 5–11 por 1000 adultos Alrededor de 5–12% de todos los casos de infección del tracto respiratorio son neumonía, y son manejados por médicos generales.

¿ Que tan común es la neumonía? La incidencia varía con la edad. Siendo mas frecuente en los extremos de la vida. Es necesario hospitalización en 1 a 4 por 1000 habitantes. Entre 22% y 42% de los adultos con NAC son hospitalizados Entre 5 a 10% de todas los hospitalizados requieren manejo en UCI

¿Es una enfermedad costosa? Costos anuales de NAC US$ 8,4 billones – 52% Cuidado Hospitalario – La estancia hospitalaria en promedio es 5,8 días en menores de 65 años – 7,8 días en mayores de 70 años Am J Med 1998; 104: 17 – 27.

¿Es una enfermedad mortal? La mortalidad de NAC en adultos es inferior al 1% Mortalidad en pacientes que requieren hospitalización 5,7 a 12% La neumonía severa (Ingreso a UCI) tiene mortalidad superior al 25% y 50% luego de 5 días Respir Med 1992;86:

Si la intervención medica previene la muerte, entonces se debería establecer el riesgo en forma temprana, idealmente en el primer contacto médico. Por lo tanto esta herramienta debe ser sensible, especifica, y basada en criterios simples. Thorax 1996;51:970

Fisiopatología Los microrganismos llegan al pulmón por 4 rutas – Extensión directa desde mediastino o espacio sub frénico – Vía hematógena desde foco extra-pulmonar – Inhalación del microrganismo – Aspiración del contenido orofaríngeo Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed

Fisiopatología MecanismosEjemplos Diseminación Hematógena Staphylococcus aureus, bacteremias extrapulmonares Inhalación de aerosoles Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila psittaci Aspiración de secreciones orofaríngeas Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Bacilos Gram-negativos, anaerobios Reactivación of microrganismos latentes Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jiroveci

Etiología Cambia con la edad Cambia con factores de riesgo del paciente Primera causa S. pneumoniae

NAC Etiología en Colombia y América Latina 4 estudios en Colombia n = 360 Luna 2000 Argentina n = 346 Rico países n = 70 Díaz 2007 Chile n = 176 S. Pneumoniae M. pneumoniae VirusNI6.5NI13.6 H. influenzae3.9 – S. aureus Otros estreptococos3.8 – NI1.7 Moraxella catarrhalis1.31.4NI1.7 Enterobacterias M. tuberculosis2.62.0NI Mixtas26.2* No identificado NI44 NI: Germen no investigado * M. pneumoniae en 19.7% de éstas

4 Estudios Colombia 1999 – 2003 N= 360 Luna Argentina 2000 N= 344 Rico (5 Países) 2003 N = 70 Díaz (Chile) 2007 N = 176 Montufar Colombia 2006 N=66 Vélez Colombia 2007 N= 311 Caballero Colombia 2010 n =138 S. Pneumoniae M. pneumoniae ,72 Virus (Influenza A B)NI2.6NI ,17 C pneumoniae1-53.4O NI AdenovirusNI2.6NI NI C BurnetiiNI0.2ONI15.8NI Virus Sincitial RespNI0.8NI ,72 Enterobacterias ,45 M Tuberculsosis32.0NI 2.90,72 S aureus ,17 H Influenzae ,45 Otros Gram PositivosNI3.1NI ,45 ParainfluenzaNI0.5NI ,72 L pneumophilaNI ,9 Otros Gram Negativos2-62.8NI 61.01,45 HongosNI0.28.5NI 0.30,72 Mixto265.8NI ,7

¿Etiología igual para todos? Ancianos – Mas frecuente S pneumoniae, Enterobacteriaceae, P aeruginosa, e infecciones mixtas. – En ancianos mas frecuente coomorbilidad con EPOC. Diabetes – Mas frecuente la bacteremia por S pneumoniae EPOC – H influenzae, M catharralis, Pseudomonas aeruginosa Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1456–61.

¿Etiología igual para todos? Hogares geriátricos, cuidado intermedio – Mayor broncoaspiración – Mas frecuente bacilos Gram negativos – Mas anaerobios Alcohólicos – Broncoaspiración – Bacteremia por Neumococo – Bacilos Gram negativos – Patógenos no comunes (Legionella) – Anaerobios Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:397–405.

Clínica Síntomas Inespecíficos Fiebre > 38º C Tos, Expectoración Dolor torácico Disnea Empeoramiento de enfermedades Subyacentes Arch Bronconeumol. 2010; 46 (10): 543–558

Pruebas de laboratorio SatO2 (Gases Arteriales) Hemograma Química Sanguínea Elemental – Función Renal – Perfil Hepático – Electrolitos Confirman Diagnostico Establecen clasificación por severidad Pronostico

Radiografía de tórax Patrón de Oro Necesaria para: – Establecer diagnostico – Extensión – Localización – Complicaciones – Enfermedades pulmonares asociadas

Radiografía de tórax No signos en Radiografía que confirmen microorganismo causal No es útil en el seguimiento para confirmar mejoría

Cuando hacer otra radiografía? Si hay mejoría clínica no se necesita Realizar una radiografía antes de dar salida al paciente Realizar una radiografía de control a las 6 semanas principalmente en sospecha de Dx. alterno Thorax 2001; 56

Establecer severidad Es importante – Decidir hospitalización – Decidir Ingreso a UCI – Decidir Tratamiento Antimicrobiano

Decisión de Hospitalización Definir factores de riesgo para curso complicado de NAC (Nivel II) Edad mayor de 65 años Presencia de enfermedad coexistente: – EPOC, bronquiectasias, Malignidad (*), DM, IRC (*), abuso de alcohol, DNT, ECV (*) y post-esplenectomía. Hallazgos físicos: – FR: ≥ 30 min; PAD ≤ 60 mmHg o PAS ≤ 90 mmHg (*); pulso ≥ 125 x min (*) Fiebre < 35 o ≥ 40°C (*); alt. conciencia o confusión(*); infección extrapulmonar. Hallazgos de Laboratorio – Conteo de blancos o conteo neutrófilo absoluto < – PaO2 50 mmHg. (*) Predictores mortalidad PORT.

Decisión de Hospitalización Función renal anormal: – Creatinina > 1,2 ug/dl o BUN > 20 ug/dl (*) Hallazgos no favorables en Rx de tórax: – compromiso multilobar, cavitación; aumento rápido de infiltrados y derrame pleural (*) Hematocrito 30% (*) o Hb 9 gr/dl Evidencia de sepsis o disfunción orgánica manifestada por acidosis metabólica o coagulopatía PH arterial 7,35 (*) Consideración social ? (*) Predictores mortalidad PORT

Decisión de Hospitalización Usar sistemas de escalas pronosticas para definir admisión. PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team): – Separó pacientes en bajo y alto riesgo y luego extrapolaron para definir admisión. BTS (British Thoracic Society Research Commitee): – Identificó pacientes en alto riesgo quienes no sólo requieren admisión hospitalaria sino ingreso a UCI. Ninguna escala sobrepasa juicio clínico

PSI (Pneumonia Severity Index) Fine MJ FINE Edad Años Hombres edad Mujeres edad-10 Residencia +10 Comorbilidad Neoplasia+30 Hepatica+20 Cardiaca+10 Cerebrovascular+10 Renal+10 Examen Físico Confusión Mental+20 FR  PAS<90+20 Tª<35ºC O  40ºC+15 FC  Laboratio/Radiología Ph< BUN>30+20 Na< Glucosa> Hematocrito<30%+10 PaO2<60+10 Derrame Pleural+10 FINE I <50 AÑOS NO COMORBILIDAD EXAMEN FISICO NORMAL BAJO RIESGO FINE II  70 FINE III71-90 FINE IV ALTO RIESGO FINE V>130 Fine MJ et al N. Engl.J.Med. 336:

CURB 65 Puntos Confusion1 Blood Urea nitrogen >19 mg per dL1 Respiratory rate >30 breaths per minute1 Systolic Blood pressure <90 mm Hg or 1 Diastolic blood pressure 60 mm Hg Age 65 years1 Total5 Lim WS, van der Eerden MM. Thorax. 2003;58:377-82

CURB 65 Thorax. 2003; 58: 377–82.

S Presión Sistólica2 M Compromiso Multilobar1 A Albúmina1 R Frecuencia Respiratoria1 T Taquicardia1 C Confusión1 O Oxigenación2 P pH arterial < 7,352 Clinical Infectious Diseases 2008; 47: 375–84 SMART COP

Thorax 2010; 65:

Paciente con NAC CRB65 & SatO2 CRB65 0 SatO2 >90% CRB65=1 y SatO2 < 90% o CRB65 ≥ 2 Intolerancia a VO Derrame pleural Criterio Social* NoSi Tratamiento Ambulatorio Tratamiento Ambulatorio Hospitalización CRB65 1 o 2 CRB65 3 o 4 Sala General UCI

DEFINICION NAC SEVERA Y CRITERIOS ADMISION UCI Menores : – FR ≥ 30 min. – PaO2 / FiO2 < 250 – Neumonía bilateral o multilobar – PAS ≤ 90 mmHg – PAD ≤60 mmHg Mayores – Necesidad VM – Aumento de infiltrados > 50% en menos de 48 horas – Shock séptico o necesidad vasopresores > 4 horas – IRA (gasto urinario 2 mg/dl Guías de ATS: 9 criterios NAC severa (5 menores – 4 mayores) Dos de tres menores o uno de 2 mayores Clin Infect Dis. 2007; 44 (Suppl 2): S27–72.

Estrategías para evaluar severidad de la neumonía Dos aspectos básicos Ingreso hospitalario Ubicación adecuada en hospitalización (Observación, PHD, Sala general, UCI) “Cualquier escala utilizada es complementaria al juicio clínico” Thorax. 2006; 61: 419–24.

Que clasificación utilizar para el tratamiento? El tratamiento debe ser empírico Escogencia de acuerdo al riesgo de mortalidad individual Para el enfoque inicial se utiliza el sitio de tratamiento de la NAC de acuerdo a la severidad El tratamiento se debe iniciar lo mas pronto posible Tener en cuenta la epidemiología local (patrones de resistencia) Tolerabilidad y toxicidad individual Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180

Técnicas microbiológicas recomendadas Paciente con tratamiento ambulatorio Ninguna técnica diagnostica, a menos que se tenga sospecha de patógenos infrecuentes por evidencia epidemiológica Paciente que ingresa al Hospital Gram y cultivo de esputo Hemocultivos Líquido pleural Legionella y Neumococo en orina Aspirado nasofaríngeo para virus. (Si amerita tratamiento) Paciente que ingresa a UCI Gram y cultivo de esputo Hemocultivos Líquido pleural Legionella y Neumococo en orina Aspirado traqueal, BAL, etc. Aspirado nasofaríngeo para virus. (Si amerita tratamiento) Paciente que no responde adecuadamente al tratamiento o la sospecha clínica es diferente Tinción de Ziehl - Neelsen, cultivo micobacterias en muestras respiratorias y líquido pleural (valorar técnicas de biología molecular) Cultivo Hongos y Actinomicetales. Nuevos hemocultivos Nueva muestra respiratoria Serología según sospecha clínica Técnicas de biología molecular según sospecha clínica respiratorios)

Factores Modificadores S. pneumoniae Resistente – Edad > 65 años – Tto. Con β-lactamicos en últimos 3 meses – Alcoholismo – Inmunosupresión (incluyendo corticoterapia) – Múltiples comorbilidades medicas – Exposición a niños en guarderías

Factores Modificadores Bacilos Gram negativos – Residencia en Hogar Geriátrico – Enfermedades Cardiopulmonares – Múltiples comorbilidades medicas – Terapia Antibiótica reciente

Factores Modificadores Pseudomona aeruginosa – Enfermedad estructural pulmonar – EPOC VEF 1 < 30% o Bronquiectasias – Corticoterapia (> 10 mg/día de Prednisona) – Antibióticos amplio espectro +7 días, último mes – Malnutrición Eur Respir J. 2010; 35: 598–615.

Clasificación Severidad Tratamiento Ambulatorio LEVE sin F Riesgo Tratamiento Hospitalizado LEVE con F Riesgo MODERADA Tratamiento en UCI SEVERA sin Riesgo P aeruginosa SEVERA con Riesgo P aeruginosa

LEVE sin F Riesgo LEVE con F Riesgo MODERADA SEVERA sin Riesgo P aeruginosa SEVERA con Riesgo P aeruginosa S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae S. Pneumoniae# C. pneumoniae Infección Mixta H. Influenza Legionella spp S. pneumoniae# Gram negativos Virus Legionella spp Misceláneos M. catarrhalis Aspiración S. pneumoniae Legionella H. influenzae Enterobacterias S. aureus S. pneumoniae Legionella H. influenzae P. aeruginosa S. aureus Clinical Infectious Diseases 2007; 44: S27–72

Tratamiento Leve sin factores riesgo MedicamentoDosis Duración tratamiento Macrolido Azitromicina Claritromicina 500 mg OD VO 500 mg BD VO 3 días 5 – 7 días Aminopenicilina Amoxicilina1 gr TD VO7 días Tetraciclina Doxiciclina100 mg BD7 días Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72

Tratamiento Leve con factores de riesgo MedicamentoDosis Duración tratamiento  -lactamico Amoxicilina/Clavulanato Ceftriaxone + Macrolido Azitromicina Claritromicina 875/125 mg TD VO 500 mg BD IV 500 mg OD VO 500 mg BD VO 5 – 7 días Fluoroquinolona Moxifloxacino Levofloxacino 400 mg OD 500 mg OD 5 -7 días Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72

Tratamiento Moderada Hospitalizado MedicamentoDosisDuración tratamiento  -lactamico Amoxicilina/Clavulanato Ampicilina/Sulbactam Cefuroxime Ceftriaxone + Macrolido Azitromicina Claritromicina 2,2 g TD IV 3 g QD IV 1,5 g TD IV 2 g OD IV mg OD VO 500 mg BD VO 5 – 7 días Fluoroquinolona Moxifloxacino Levofloxacino 400 mg OD 500 mg OD 5 -7 días Carbapenem Erthapenem1 g OD IV 5 – 7 días Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72

Tratamiento Severa sin riesgo para P aeruginosa MedicamentoDosisDuración tratamiento  -lactamico Amoxicilina/Clavulanato Ampicilina/Sulbactam Cefuroxime Ceftriaxone + Macrolido Azitromicina Claritromicina 2,2 g TD IV 3 g QD IV 1,5 g TD IV 2 g OD IV mg OD VO 500 mg BD VO 8 – 10 días Fluoroquinolona Moxifloxacino Levofloxacino 400 mg OD 500 mg OD 10 días Carbapenem Erthapenem + Macrolido1 g OD IV 8 – 10 días Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72

Tratamiento Severa con Riesgo para P aeruginosa MedicamentoDosisDuración tratamiento  -lactamico Piperac/Tazobactam Cefepime + Quinolona Ciprofloxacino Levofloxacino 4,5 g TD IV 1 g BD IV mg OD VO 500 mg BD VO 8 – 15 días  -lactamico + Aminoglucosido y macrolido * * Carbapenem Imipenem Meropenem 1 g BD IV 500 mg BD IV 8 – 15 días Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72

Cambio (Switch) de antibiótico a Vía Oral Resolución de la fiebre por mas de 24 horas FC < 100 min Resolución de la taquipnea Hidratación adecuada Resolución de la hipotensión Ausencia de hipoxemia Mejoría de la leucocitosis No bacteremia Thorax 2009; 64( Suppl III): iii1–iii55.

Tiempo estimado de resolución SíntomaTiempo de resolución Hidratación adecuada12 – 24 horas Resolución de la hipotensión12 – 24 horas Resolución de bacteremia24 horas FC < 100 min24 – 36 horas Resolución de la taquipnea24 – 36 horas Resolución de la fiebre Horas Mejoría de la leucocitosis48 – 72 horas Ausencia de hipoxemia72 – 96 horas Mejoría de la tos1 – 2 semanas Mejoría de la radiografía2 – 6 semanas

NAC que no responde

Puntos a tener en cuenta Diagnostico Estratificación por severidad Decisión de hospitalización Tratamiento Desenlace

Casos No 1 – NAC CRB65 1 con SatO2<90% – Debe hospitalizarse No 2 – No tiene neumonía