Neumonitis por hipersensibilidad e infiltrados pulmonares con eosinofilia. Mariela Centurión.

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD. La neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca es un trastorno inflamatorio del pulmón que abarca las paredes alveolares y las vías respiratorias terminales; es inducida por inhalación repetida de diversos elementos orgánicos en un hospedador susceptible.

ETIOLOGÍA. El nombre común de cada trastorno refleja a menudo el riesgo laboral o profesional relacionado con la enfermedad. variedades más frecuentes de HP son el pulmón de granjero, el pulmón del criador de pájaros y el pulmón del trabajador en la industria química. En el pulmón de granjero la inhalación de proteínas, como las bacterias termófilas y las esporas de los hongos presentes en el heno y el forraje mohosos, es la causa más frecuente. El pulmón del admirador de aves (y los trastornos relacionados, como fiebre del pato, pulmón del criador de pavos y el pulmón de la almohada de plumas de paloma) es una respuesta a la inhalación de proteínas derivadas de las plumas y las excretas. El pulmón del trabajador químico constituye un ejemplo de la manera como las sustancias químicas simples, como los isocianatos, también pueden producir enfermedades mediadas por procesos inmunitarios.

PATOGENIA. La HP es una reacción mediada por inmunocomplejos. La reacción más precoz (aguda) se caracteriza por aumento de leucocitos polimorfonucleares en los alvéolos y las vías respiratorias pequeñas. Luego llegan células mononucleares al pulmón y se forman granulomas al parecer como resultado de una reacción clásica de hipersensibilidad tardía (mediada por linfocitos T) a la inhalación repetida del antígeno y los materiales acompañantes. Existe una acción recíproca entre múltiples citocinas (entre ellas IL-1β, factor transformador del crecimiento β, factor de necrosis tumoral [TNF, tumor necrosis factor] α y otros) para inducir la HP; se originan tanto en los macrófagos alveolares como en los linfocitos T pulmonares.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. El cuadro clínico es el de una neumonitis intersticial, aunque varía de unos pacientes a otros y guarda relación con la frecuencia e intensidad de la exposición al antígeno causal y quizá con otros factores del hospedador. Presentación puede ser aguda, subaguda o crónica.

FORMA AGUDA. Pueden aparecer, 6 a 8 h después de la exposición al antígeno. Tos, fiebre, escalofríos, malestar general y disnea, que en general desaparecen en unos días si no se produce otra exposición al antígeno; a menudo semeja una enfermedad similar a la gripe (influenza).

FORMA SUBAGUDA. Suele presentarse de manera gradual a lo largo de un periodo de semanas. Caracterizado por tos y disnea, y puede progresar a cianosis y disnea intensa que exija la hospitalización. En algunos pacientes, la forma subaguda puede persistir tras una presentación aguda, sobre todo cuando continúa la exposición al antígeno. En la mayoría de los pacientes con la forma aguda o subaguda, los síntomas, los signos y otras manifestaciones de HP desaparecen en unos días, semanas o meses, si no se repite la inhalación.

FORMA CRONICA. Pacientes con exposición continuada puede aparecer la forma crónica de la enfermedad, pero no se conoce bien la frecuencia con que ocurre esta progresión. La exposición continua a los antígenos en dosis bajas o los episodios repetidos también pueden desencadenar enfermedad crónica con síntomas más sutiles, que explican el diagnóstico tardío o incierto durante un periodo prolongado. Esto puede ocurrir sin el antecedente de manifestaciones agudas o subagudas.

No siempre se distingue en términos clínicos la variante crónica de HP de la fibrosis pulmonar en fases tardías. Sus síntomas incluyen tos, pérdida de peso, malestar general e incremento gradual de la disnea. La exploración física puede revelar estertores inspiratorios e hipocratismo digital. Los estudios de imagen revelan fibrosis intersticial o enfisema. El agravamiento progresivo puede generar dependencia del oxígeno complementario, hipertensión pulmonar o insuficiencia respiratoria. La fibrosis pulmonar es la manifestación clínica de la HP que ofrece el valor predictivo más alto de mortalidad. La fibrosis parece ser más prominente en la HP relacionada con las aves, en tanto el enfisema suele ser más común en el pulmón del granjero.

DIAGNÓSTICO. Todas las formas de la enfermedad pueden asociarse a aumento de la velocidad de eritrosedimentación, la proteína C reactiva, el factor reumatoide, la lactato deshidrogenasa y las inmunoglobulinas séricas. Después de la exposición aguda al antígeno suelen observarse neutrofilia y linfopenia. Parte importante del estudio diagnóstico es la determinación de las precipitinas séricas frente a los antígenos sospechosos y debe realizarse en cualquier paciente con enfermedad pulmonar intersticial, en especial si se obtienen antecedentes que sugieran exposición. . La aparición de precipitinas indica una exposición suficiente al elemento causal para generar una respuesta inmunitaria y es uno de los criterios diagnósticos principales.

En la HP no hay datos característicos ni específicos en la radiografía de tórax. Puede ser normal incluso en los individuos sintomático. Entre las anomalías que rara vez se presentan en la HP cabe citar el derrame o el engrosamiento de la pleura y las adenopatías hiliares. La CT de tórax de alta resolución se ha convertido en el procedimiento preferido para obtener imágenes de la HP. Suele presentarse con infiltrados difusos “en vidrio esmerilado”, un patrón reticulonodular y opacificación alveolar confluente. En la enfermedad subaguda predominan los nódulos centrilobulares y cambios “en vidrio esmerilado”. . En la HP crónica los cambios difusos incluyen enfisema “en parches” y fibrosis intersticial; es frecuente observar imágenes de opacidades lineales subpleurales y entramado en panal de abejas.

Las pruebas de función pulmonar muestran en todas las formas de HP un patrón restrictivo u obstructivo, con disminución de los volúmenes pulmonares, alteración de la capacidad de difusión, disminución de la distensibilidad e hipoxemia inducida por el ejercicio y reposo. El lavado broncoalveolar se utiliza en algunos centros como parte de la valoración diagnóstica. La intensa alveolitis linfocítica en el lavado broncoalveolar es casi universal, aunque no patognomónica. La biopsia pulmonar, obtenida a través del broncoscopio flexible, los procedimientos a pulmón abierto o la toracoscopia pueden dar el diagnóstico. En la enfermedad subaguda, la tríada de bronquiolitis mononuclear, infiltrados intersticiales de linfocitos y células plasmáticas, y granulomas no necrosantes con diseminación aleatoria en el parénquima y sin afectación de las paredes vasculares, es congruente con el diagnóstico de HP.

. La HP crónica genera cambios patológicos variables, comunes la fibrosis centrilobulillar, la inflamación peribronquial con fibrosis, la fibrosis en puente y el enfisema. El International HP Study Group ha creado una regla predictiva para el diagnóstico clínico de HP: exposición a un antígeno identificado; anticuerpos predictivos positivos contra el antígeno; episodios recidivantes de síntomas, estertores crepitantes en la inspiración, síntomas que surgen 4 a 8 h después de la exposición, y pérdida de peso.

El diagnóstico de HP se confirma gracias a: 1) constancia de los síntomas, signos físicos, así como datos de estudios de función pulmonar y métodos radiográficos; 2) antecedente de exposición a un antígeno reconocido, y 3) en circunstancias óptimas, identificación de un anticuerpo contra tal antígeno.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Suele ser difícil diferenciar HP crónica de otras neumopatías de tipo intersticial. Los antecedentes negativos en cuanto al uso o consumo de fármacos o drogas importantes y el hecho de que no haya manifestaciones de un trastorno sistémico suelen descartar la presencia de una neumopatía farmacoinducida o de una vasculopatía del tejido conjuntivo. El BAL suele señalar predominio de neutrófilos en la fibrosis pulmonar idiopática o predominio de linfocitos CD4+ en la sarcoidosis. En algunos sujetos se necesita a veces realizar una biopsia de pulmón para diferenciar entre HP crónica y otras enfermedades intersticiales

Las neumonías eosinofílicas suelen relacionarse con asma y se caracterizan por la presencia de eosinofilia periférica; ninguna de estas características aparece en la HP. La aspergilosis broncopulmonar alérgica se confunde a veces con la HP debido a la presencia de anticuerpos precipitantes contra Aspergillus fumigatus. La HP aguda puede confundirse con el síndrome tóxico por polvo orgánico, un trastorno más común que la HP; se produce tras una exposición intensa a polvo orgánico y se caracteriza por fiebre transitoria y dolores musculares, con o sin tos y disnea. No hay precipitinas en el suero y la radiografía de tórax casi siempre es normal. La exposición masiva a silos mohosos puede causar un síndrome denominado micotoxicosis pulmonar o pulmón de granjero atípico, con fiebre, escalofríos, tos y la presencia de infiltrados pulmonares pocas horas después de la exposición. No se necesita sensibilización previa y no hay precipitinas contra Aspergillus, el elemento causal sospechoso.

TRATAMIENTO. Consiste sobre todo en evitar el antígeno, es esencial la identificación del elemento causal y de su origen. Los pacientes con la forma aguda recurrente de HP suelen recuperarse sin necesidad de glucocorticoides. La HP subaguda puede cursar con síntomas graves y alteración funcional importante, que pueden continuar durante varios días a pesar de la hospitalización. En estos casos hay que tratar de establecer con prontitud el diagnóstico e instaurar en forma rápida el tratamiento con glucocorticoides. Prednisona, en dosis de 1 mg/kg/día, o su equivalente, en un lapso de siete a 14 días, y luego se disminuye con lentitud la dosis durante las dos a seis semanas siguientes, según el estado clínico del paciente.

Individuos con HP crónica pueden recuperarse de manera gradual sin tratamiento si se efectúa un control del ambiente. Sin embargo, en muchos enfermos es conveniente probar el tratamiento con prednisona para obtener la máxima reversibilidad de la enfermedad pulmonar. Tras el tratamiento inicial con prednisona (1 mg/kg/día, por dos a cuatro semanas) se ajusta la dosis del fármaco gradualmente hasta alcanzar la mínima que mantiene el estado funcional del paciente. Muchos enfermos no necesitan o no se benefician del tratamiento prolongado si no se repite la exposición al antígeno.

INFILTRADOS PULMONARES CON EOSINOFILIA. Los infiltrados pulmonares con eosinofilia o neumonía eosinofílica son varios síndromes individuales que se caracterizan por infiltrados pulmonares eosinófilos y, muy a menudo, eosinofilia en sangre periférica.

ETIOLOGIA. ETIOLOGIA CONOCIDA. IDIOPATICAS. Micosis broncopulmonar alérgica. Síndrome de Loeffler Infestaciones parasitarias Neumonía eosinofilica aguda Reacciones a fármacos Neumonía eosinofilica crónica Síndrome de eosinofilia mialgias Granulomatosis alérgica de Churg y Strauss Sindrome hipereosinofilico

Estas enfermedades pueden considerarse como ejemplos de enfermedad pulmonar por hipersensibilidad, pero no confundirla con la neumonitis por hipersensibilidad, en la que la eosinofilia no es una característica. Para diferenciar la etiología de este grupo heterogéneo de trastornos pulmonares, son esenciales una anamnesis exhaustiva y una exploración física completa de todos los órganos y sistemas.

PRESENTACION CLINICA. Cuando una neumonía eosinofílica se vincula con asma bronquial, es importante determinar si el paciente tiene asma atópica y reactividad cutánea de roncha y eritema a Aspergillus u otros antígenos fúngicos de interés.En general, el tratamiento adecuado consiste en el uso prolongado de glucocorticoides por vía general. Otro proceso eosinofílico relacionado con el asma es el síndrome de Churg- Strauss, o vasculitis granulomatosa alérgica, que se manifiesta con vasculitis eosinofílica necrosante e infiltrados eosinofílicos en distintos órganos, entre los que se halla el pulmón.

El antecedente de viajes o datos de migración reciente deben hacer que el médico piense en alguna parasitosis. La eosinofilia tropical suele deberse a una infección por filarias; sin embargo, también pueden producir neumonías eosinofílicas otros parásitos, como Ascaris, especies de Ancylostoma, especies de Toxocara y Strongyloides stercoralis. La eosinofilia tropical debida a Wuchereria bancrofti o W. malayi es más frecuente en el sureste de Asia, África y América del Sur, y responde al tratamiento con dietilcarbamazina. La causa más común de infiltrados eosinofílicos son las neumonías eosinofílicas farmacoinducidas. Entre los ejemplos estarían las reacciones agudas a la nitrofurantoína que pueden comenzar 2 h a 10 días después de emprender la administración de tal fármaco, y entre sus síntomas están tos seca, fiebre, escalofríos y disnea; también se puede observar derrame pleural eosinofílico acompañado de infiltrados pulmonares irregulares o difusos. Otros fármacos que pueden ocasionar neumonías eosinofílicas son sulfonamida, penicilina, clorpropamida, tiazidas, antidepresivos tricíclicos, hidralazina, sales de oro, isoniazida, indometacina y otros más. El tratamiento comprendió la interrupción del uso de los supuestos fármacos nocivos y el empleo de glucocorticoides en casos necesarios.

Las neumonías eosinofílicas idiopáticas son un grupo de enfermedades de gravedad variable. El síndrome de Loeffler se describió en un principio como una neumonía eosinofílica aguda benigna, de causa desconocida, caracterizada por infiltrados pulmonares migratorios y mínimas manifestaciones clínicas. En algunos pacientes, estas manifestaciones se deben al efecto de parásitos o fármacos. La neumonía eosinofílica aguda es una enfermedad idiopática aguda febril de menos de siete días de duración, que cursa con hipoxemia grave, infiltrados pulmonares, derrame pleural y ausencia de antecedentes de asma. La neumonía eosinofílica crónica se acompaña de síntomas generales importantes, como fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, tos, anorexia y pérdida de peso de varias semanas o meses de duración. La radiografía de tórax muestra clásicamente infiltrados periféricos, y las pruebas de función pulmonar revelan obstrucción.

Tanto en la enfermedad aguda como en la crónica, es frecuente observar una disminución drástica de los síntomas y de los cambios radiográficos tras el inicio del tratamiento con glucocorticoides. El síndrome hipereosinofílico se caracteriza por la presencia >1 500 eosinófilos/μl de sangre periférica durante seis meses o más; ausencia de infección parasitaria, enfermedad alérgica u otra causa conocida de eosinofilia; y signos o síntomas de disfunción de múltiples órganos. Son características constantes la eosinofilia en la sangre periférica y la médula ósea, con infiltración de los tejidos por eosinófilos relativamente maduros. El tratamiento consiste en glucocorticoides o hidroxiurea, más el tratamiento necesario para la disfunción cardiaca, que a menudo es causa de una gran parte de la morbilidad y mortalidad de este síndrome.

Muchas Gracias!!!