Asistencia Circulatoria Mecánica

Asistencia Circulatoria Mecánica 1) Contrapulsación Intraaórtica - No reemplaza totalmente la función de bomba. - Indicado en situaciones de isquemia, falla de bomba o shock. - Más usado y difundido. 2) Sistemas avanzados - Algunos remplazan totalmente la función de bomba. - Generan flujo pulsátil o continuo. - Indicado como apoyo o remplazo temporario (shock) o como terapia definitiva. - Menos usados y difundidos.

Contrapulsación Intraaórtica

Reseña Histórica 1958: El Dr. Harken enuncia el concepto y utiliza por primera vez el término “contrapulsación”. 1961: El Dr. Clauss aplica el concepto mediante un sistema de bombeo de sangre arterio-arterial. 1962: Los Dres. Kolff y Moulopoulos y el Ing. Topaz publican el primer sistema de contrapulsación con cateter-balón desarrollado por ellos. 1968: El Dr. Kantrowitz publica las primeras experiencias clínicas con balón de contrapulsación intraaórtico. 1978: Los Dres. Bregman y Subramanian publican el método percutáneo para la inserción de los catéteres-balón.

El dispositivo

Técnicas de Inserción Quirúrgicas : 1-Femoral 2-Arco Aórtico 3-Art. Axilar Percutánea : Mixta : en CEC

Principios Básicos de Funcionamiento Disminuye la impedancia Aórtica (Postcarga)(14-18%). Aumenta la presión y flujo diastólico coronario y periférico.

Indicaciones A) Médicas Angor Inestable refractario a trat. farmacológico. Insuficiencia Cardíaca Izquierda refractaria a trat. farmacológico. Shock Cardiogénico con RVS normales o altas. Complicaciones mecánicas del IAM : CIV e IM. Arritmia Ventricular refractaria a trat. farmacológico. Soporte durante el cateterismo cardíaco y los procedimientos endovasculares.

Indicaciones B) Quirúrgicas Alto Riesgo Quirúrgico Preoperatorio Puente al Trasplante Cardíaco Falla Cardíaca a la salida de la Circulación Extracorpórea Sme. de Bajo Gasto Cardíaco Postoperatorio (con RVS normal o elevada)

Indicaciones: Alto Riesgo Quirúrgico Preoperatorio Criterios: (para CRM de estudios randomizados) (2 o más criterios) * Depresión de FSVI - FE  40% * Lesión severa de Tronco CI -  70% * Cirugía Cardíaca previa * Angor inestable al momento de cirugía Christenson y col. Ann Thorac Surg 1997;64:1237. Christenson y col. Eur J Cardio-Thorac Surg 1997;11:1097.

n = 141 59 73 9

Tasa de uso Evolución mundial desde sus orígenes: Décadas del ‘70 y ‘80:Su uso fue aumentando paulatinamente a medida que 1-Se consiguieron recursos humanos y materiales. 2-Se obtuvo experiencia y confianza con el método. 3-Apareció el método percutáneo. Década del ‘90 : Su uso aumenta más por 1-Peor población sometida a CCV. 2-Realización de ATCs complejas.

Contrapulsación Aórtica Tasa de uso En los paises desarrollados: Década del ‘90: 13 % de todas las CCV de adultos. Creswell y col Ann Thorac Surg 1992;54:11. 22 CAo/millón pers./mes (USA) St. Jude Medical Cardiac Assist Division

Tasa de uso En Argentina: 6 % de C. Revasc. miocárdica (CONAREC III , 1992-93, 41 institucs. Cap. Fed. e interior,1.293 ptes.) 4,7 % de todas CCV de adultos (Bonaccorsi y cols, 1987-93, Rosario, 509 ptes.) 10,5 % de todas CCV de adultos (Bonaccorsi y cols, 1995-99, Rosario, 1099 ptes.)

Mortalidad Hospitalaria Depende del tipo de indicación de CAo (Enf. de base, contexto, etc.) Incidencia global: 18 a 86% Creswell y col Ann Thorac Surg 1992;54:11. Naunheim y col J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1654. Pinkard y col J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:721. Downing y col J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:210. Eltchaninoff y col Am J Cardiol 1993;71:328. Incidencia en Angina Refractaria con CAo y CCV : 2% Weintraub y col Am J Cardiol l979:43:877.

Mortalidad Hospitalaria Incidencia en Shock Cardiogénico post IAM con revascularización de emergencia: 50% Shock Trial Hochman JS et al. N Engl J Med 1999;341:625-34. Incidencia según el tipo de indicación: Isquémica: 11,9% Hemodinámica: 38,2% Torchiana y col. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:758. Incidencia en valvulares luego de CCV: 56% Downing y col. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:210.

Mortalidad Hospitalaria La incidencia ha permanecido constante a través del tiempo a pesar de los avances tecnológicos porque la población sometida a CAo y CCV es peor. Los predictores de mortalidad hallados por análisis de regresión múltiple fueron débiles. Naunheim y col J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1654. La inserción por via aórtica tiene alta mortalidad (56%) y se debería a co-morbilidad. Pinkard y col J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:721.

(Indicaciones Quirúrgicas) 65 38 25 8 5

Complicaciones Isquemia de miembro inferior que puede requerir remoción del balón, cirugía vascular hasta amputación. Hemorragia y hematoma local que puede resolver espontáneamente o requerir cirugía. Infección superficial y/o sistémica. Muerte atribuible al uso de la CAo (embolia gaseosa, etc.).

Complicaciones Incidencia : 7 a 50% Creswell y col Ann Thorac Surg 1992;54:11. Naunheim y col J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1654. Pinkard y col J Thorac Cardiovasc Surg 1993;105:721. Eltchaninoff y col Am J Cardiol 1993;71:328. 1-Isquemia de miembros inferiores: 9% No se relacionó con la duración de la CAo. La mayoría (80%) se presentaron antes de retirar el balón. La mitad se solucionaron retirando el balón. Predictores por anal. univariado: DBT y vasculopatía periférica. 2-Hematomas y hemorragias: 3,3%. 3-Infecciones :1%.(S.Aureus)

Complicaciones Las complicaciones severas o mayores y la mortalidad atribuible a la CAo han disminuido a través del tiempo. Comp. mayores Mortal.atrib.a CAo 1972-81: 5,8% 2,1% 1983-90: 2,5% 0,5% Naumheim y col J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1654.

(Indicaciones Médicas y Quirúrgicas) 12/207 7/195 2/207

Contraindicaciones 1-Insuficiencia Aórtica severa 2-Enfermedad o intervención sobre la Aorta, actual o pasada (Disección, aneurismas, cirugías, prótesis endovasculares, etc.) 5-Contraindicación para recibir anticoagulación 6-Enf. terminal no cardiogénica 7-Lesión cerebral severa irreversible 8-Enf. arterial severa de miembros inferiores (c/ y s/ cirugia de MMII, amputados)