TEMAS CANDENTES en FARMACOTERAPIA 2014 DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO de la INSUFICIENCIA CARDIACA Jesús Berjón Area del Corazón CHN A

INSUFICIENCIA CARDIACA Reto Asistencial

INSUFICIENCIA CARDIACA Problemas Dgn y Ttº 1. Sobre Dgn e Infra Dgn: Ancianos, Obesidad, Otras patologías (EPOC, Anemia…) Edemas. 2. Identificación de los Pacientes (Codificación): Indicadores. 3. Ttº adecuado: IC con Disfunción Sistólica: Supervivencia. Reingresos. 4. Ttº precoz de descompensaciones: Evita Reingresos FORMACION ORGANIZACION

INSUFICIENCIA CARDIACA DIAGNOSTICO (Definición) Síntomas o signos atribuibles a congestión venosa pulmonar (disnea, crepitantes) o sistémica (edemas) o a bajo gasto (fatigabilidad)  Con alteración cardiaca que lo justifique (cardiopatía, ecocardio, etc.)  No explicables por otras causas En caso de duda puede ser útil la respuesta al ttº

INSUFICIENCIA CARDIACA DIAGNOSTICO En la mayoría de los pacientes el Dgn se puede hacer “clínicamente” en AP, basados en: 1. Antecedentes Personales (IAM previo, Cardiopatía HTA con FA, Valvulopatía…) 2. Cuadro Clínico (Disnea reciente sin causa respiratoria, DPN…) 3. Exploración Física (PV elevada) 4. ECG (un ECG totalmente normal hace improbable IC) 5. Rx tórax.

INSUFICIENCIA CARDIACA DIAGNOSTICO En todos los pacientes con sospecha fundada de IC se debe realizar Ecocardiograma

INSUFICIENCIA CARDIACA DIAGNOSTICO En caso de duda Dgn es de utilidad: 1. Péptidos Natriuréticos. 2. Probar respuesta al ttº. 3. Ecocardiograma.

INSUFICIENCIA CARDIACA Péptidos Natriuréticos Hormona natriurética que se libera de los miocitos, especialmente a nivel ventricular, como respuesta al incremento de las presiones de llenado intraventriculares. Acciones: Efecto natriurético, diurético e hipotensor Inhición Sistema Renina-Angiotensina Inhibición simpática Acción anti endotelina

cardiomiocito pre-proBNP sangre signal proBNP NT-proBNP BNP -26 amino acid Péptidos natriuréticos: Síntesis

PEPTIDOS NATRIURETICOS Niveles Influidos por: Edad Aumenta Sexo Mayor en mujeres Obesidad Reduce Insuficiencia renal Aumenta Variabilidad biológica individual

PEPTIDOS NATRIURETICOS Niveles Falsos positivos: HTP-Disfunción VD- TEP S. Coronario Agudo Fibrilación Auricular EPOC con Cor Pulmonale Neumonía I. Renal Sepsis, Shock

PEPTIDOS NATRIURETICOS Niveles Falsos Negativos: Estenosis Mitral, Insuficiencia mitral aguda Patología pericárdica Edema agudo de pulmón “abrupto” (1ª hora)

PEPTIDOS NATRIURETICOS Utilidad Diagnóstica  Alto valor predictivo negativo: Útiles para excluir la presencia de IC en pacientes con disnea de causa no bien aclarada.  Apoyo Diagnóstico en casos dudosos

PEPTIDOS NATRIURETICOS Utilidad Dgn Exclusión de IC

INSUFICIENCIA CARDIACA Utilidad de Pruebas Complementarias

INSUFICIENCIA CARDIACA Diagnóstico. Pasos clave 1. Antecedentes. Clínica y Exploración. 2. Rx tórax y ECG 3. BNP / ECO / Prueba ttº BNP: No usar de forma aislada para el Dgn de IC Útil especialmente si duda Diagnóstica tras 1. y 2. Especialmente útil para excluir el Diagnóstico de IC La I. Renal lo eleva: ser más cauto

INSUFICIENCIA CARDIACA Diagnóstico de Recaída 1. Clínica y Exploración (PESO). Desencadenantes. 2. Rx tórax. ECG. 3. BNP / ECO / Prueba ttº BNP: No usar de forma aislada Valorar respecto a valores de cuando está estable El ttº logra que los valores caigan rápidamente La I. Renal lo eleva: ser más cauto

INSUFICIENCIA CARDIACA Diagnóstico. Escenarios I. Sin Dgn previo de IC. Dgn clínico claro a.Disnea con DPN sin otra causa, con crepitantes y Rx de congestión pulmonar b.Edemas con PV elevada c.Fatigabilidad con Rx de congestión pulmonar El Dgn se hace con los datos clínicos, no precisa más. El Eco necesario para estudio etiológico, etc., no para Dgn de IC No precisa BNP para Dgn de IC

INSUFICIENCIA CARDIACA Diagnóstico. Escenarios II. Sin Dgn previo de IC. Dgn clínico no claro a.Disnea sin otros datos de IC b.Disnea-Fatigabilidad que puede atribuirse a otras causas (EPOC, Obesidad, Anciano) c.Edemas con PV no bien determinada El Dgn precisa más investigación (BNP, Eco). Si ECG y Rx normales, pensar en otras causa Si dudas puede ser útil el ttº diurético de prueba

Disfunción Diastólica (FE preservada): cuando hay ICC con una fracción de eyección normal en reposo (>45-50%). Disfunción Sistólica (FE deprimida): cuando hay ICC con una fracción de eyección deprimida en reposo (<45-50%) INSUFICIENCIA CARDIACA Conceptos

TRATAMIENTO INSUFIC. CARDIACA. FE PRESERVADA* * No bien conocido su manejo más óptimo Diuréticos (con “cuidado”) Control FC (BB, Verapamil) Ttº de Enfermedad de Base (HTA, C Isq)

TRATAMIENTO INSUFIC. CARDIACA. FE DEPRIMIDA (Disfunción Sistólica) Diuréticos: Según precise. (Ttº sintomático) IECA (ARAII) y BB: En todos, titulando dosis máxima tolerada (Pronóstico) Antialdosterona (Espironolactona y Eplerenona): Si GF>II y FE<35% (Pronóstico) Ivabradina: Si RS con FC>70, GF>II y FE<35% (Morbilidad) Digoxina: Si RS y persiste síntomas a pesar de tratamiento (Morbilidad)

TRATAMIENTO INSUFIC. CARDIACA. DISFUNCION SISTOLICA Tratamiento de Anemia-Ferropenia

INSUFICIENCIA CARDIACA TRATAMIENTO IECA Cuidado:Creatinina > 2,5 o K > 5 HipoTA (< 90 mmHg) Uso:Inicio dosis bajas, aumento paulatino (2 sem) Vigilar F renal, Iones y TA Captopril 6,25 mg/8h hasta mg/8h Enalapril 2,5 mg/12-24h hasta 10 mg/12h Si hipoTA guiarse por síntomas y F Renal

INSUFICIENCIA CARDIACA TRATAMIENTO BB* Contraind.:Asma Cuidado:IC GF IV o descompensación reciente BAV o FC < 60 lpm IC persistente, refractaria Uso:Inicio dosis bajas, aumento paulatino (2 sem) Vigilar FC, TA, peso y datos de congestión * Bisoprolol, Carvedilol, Nebivolol, (Metoprolol)

Subir dosis pasadas al menos 2 semanas Bisoprolol y Nebivolol (24h)1,252,55(7,5)10 Carvedilol (12h)3,1256,2512,525 INSUFICIENCIA CARDIACA Betabloqueantes

INSUFICIENCIA CARDIACA TRATAMIENTO ESPIRONOLACTONA y EPLERENONA Contraind.:Creatinina > 2-2,5 (FG 5 Cuidado:I Renal, Hiperkalemia, Diabetes. Ancianos Uso:Dosis 12, mg/d (25-50 Eplerenona) Vigilar F Renal y K (1,4,8 y 12 sem. 6,9 y 12 meses y luego cada 6 meses) Cuidado ante diarrea, vómitos, letargia...

INSUFICIENCIA CARDIACA TRATAMIENTO DIURETICOS Generalmente de asa. Si precisa dosis altas. A veces se asocian tiazidas como refuerzo (HCTZ mg/d): vigilar más estrechamente Iones. Aumentos puntuales de la dosis (x2) / Diu iv si precisa Ajustar dosis según congestión Vigilar FR e Iones Si diarrea vigilar Magnesio

INSUFICIENCIA CARDIACA Atención actual. Problemas 1.CONTINUIDAD ASISTENCIAL Coordinación AP-AE Circuito diferente: Evitar Consultas Clásicas y Urgencias 2.ATENCIÓN ESPECÍFICA Formación Paciente y Cuidadores Tratamiento óptimo Atención precoz a las descompensaciones Papel crucial de Enfermería