PREVENCIÓN NO FARMACOLÓGICA DEL DELIRIUM DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN María Teresa Vidán. Servicio de Geriatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. JORNADA DE DELIRIUM EN EL ANCIANO Reunión del Grupo de Demencias de la SEGG Marzo de 2010

Delirium es un trastorno mental transitorio, trastorno de atención Complicación muy frecuente en el paciente anciano: – Prevalencia 11-45% durante la hospitalización – % en postoperatorio – 70-87% en las unidades de cuidados intensivos – 60 % en residencias – > 80 % al final de la vida Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos Cole MG. Can Med Assoc J. Inouye. J Gen Intern Med Cole MG. Am J Geriatr Psychyatri 2004 Inouye. N Eng J Med

Se asocia con mal pronóstico a corto y largo plazo: – Aumenta la morbilidad y mortalidad – Provoca deterioro funcional – Aumenta la institucionalización – Incrementa el coste sanitario Con frecuencia infradiagnosticado: – Naturaleza fluctuante – Coexiste con demencia – No valoración mental sistemática Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos Cole. Am J Geriatr Psychyatri 2004 Inouye. N Eng J Med Inouye. Arch Intern Med 2001

Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos Distintas intervenciones para su prevención: –Cuidados de enfermería –Valoración geriátrica general –Intervención geriátrica en el postoperatorio de Fx cadera –Aizawa 2002 –Marcantonio 2001 –Intervenciones farmacológicas Nagley. J Gerontol Nurs Owens JF. Nurs Res 1982 Williams-Russo. JAGS 1992 Williams MA. Res Nurs Health Siddiqui. Cochrane Review

Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos HOSPITAL ELDER LIFE PROGRAM (HELP) - Dirigida a pacientes de riesgo -Distintas áreas de intervención - Equipo multidisciplinar externo para su implantación - Previene delirium y deterioro funcional durante la hospitalización Inouye JAGS 2000 Inouye. N Engl J Med Es coste-efectiva -Leslie DL. JAGS Rizzo. Med Care 2001

Avances en investigación: -evidencias sobre la prevención del delirium Práctica clínica real: - escasa implantación de protocolos de prevención y diagnóstico Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos

Principales razones para la no adopción del programa HELP o similar ( n = 32 hospitals that were non-adopters) n* (%) Lack of support from senior management 17 (53%) Too expensive 13 (41%) No nurse leader 9 (28%) No doctor leader 8 (25%) Lack of support from nurses 7 (22%) Chose another programme instead 6 (19%) Lack of support from doctors 6 (19%) Not consistent with the organization’s mission 4 (13%) *Percentages add to more than 100% because respondents could report more than one reason Bradley E. Qual Saf Health Care 2006 Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos

HIPOTESIS Una intervención basada en las fortalezas del HELP - dirigida a pacientes de riesgo (especialmente vulnerables) - con intervenciones específicas en distintas áreas Pero: - Incluida en la práctica clínica diaria - Sin personal extra (probablemente simplificada) Podría ser efectiva en la prevención del delirium durante la hospitalización y más fácil de ser implementada en un Sistema Público de Salud.

Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos OBJETIVO Analizar la efectividad de una intervención multidisciplinaria, dirigida a pacientes de riesgo, e integrada en la práctica clínica diaria, en la reducción de la incidencia de delirium durante la hospitalización.

Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos METODOS -Estudio Prospectivo Controlado -2 grupos : -Pacientes ingresados en Geriatría= grupo de intervención (GI) -Pacientes en dos servicios de Medicina Interna = GC -Criterios de inclusión: >70 años, y con al menos uno de: -Deterioro Cognitivo (MMS < 24) -Alteración Visual (<20% test visión binocular cercana) - Severidad de la enfermedad aguda (Apache >16) -Deshidratación (urea/creat >40) -Exclusión: -Demencia severa o Afasia -Coma o situación agónica -Estancia esperada < 48h.

METODOS: INTERVENCION -Medidas Generales: -Sesiones de Educación para todo el personal de la unidad de intervención. -Poster con los principales factores de riesgo y cómo manejarlos - Hojas recordatorio en el libro de enfermería -Acciones Específicas en 7 áreas de riesgo: -Orientación -Percepción Sensorial -Preservación de Sueño -Movilización -Hidratación -Nutrición -Revisión de Fármacos de riesgo Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos

1.- Identifíquese ante el paciente 4.- Evite conversaciones inadecuadas ó cargadas de jerga médica. 5.- Si el paciente usa gafas ó audífonos, intente que los utilice durante el día 6.- Reoriente al paciente siempre que tenga ocasión 2.- Hable con el paciente cara a cara, con un tono de voz adecuado y un lenguaje claro y sencillo 8.- Intente ser flexible con las limitaciones y órdenes de tratamiento. 9.- Mantenga bien iluminada la habitación durante el día y evite ruidos innecesarios 10.- Intente que el paciente no duerma durante el día. 11.-Estimule el autocuidado y la movilización 12.- Ajuste el horario de medicación, evitando dosis nocturna en la medida de lo posible 13.- Tenga siempre presente los factores precipitantes mas habituales y fáciles de controlar: dolor, fiebre, rao, retirada precoz de catéteres Controle la ingesta, incluyendo los líquidos 3.- Escuche al paciente, a veces es lo más importante 7.- Explique siempre cualquier cuidado ó técnica que se le vaya a realizar. No intente imponerse al paciente ni discutir con él PAUTAS DE PREVENCIÓN DEL CUADRO CONFUSIONAL AGUDO

Orientation: (all the patients) Use of clocks and calendars in each room Remember the patients: date, place, hospitalization reason each day Give to the family a letter explaining prevention measures and stimulating their presence Sensorial perception (If needed) Review and remember the use of own glasses and amplifying devices Sleep Preservation (in all patients) Adequate drugs administration schedules (avoid treatments during sleep time if possible) Offer hot milk or chamomile tea before sleeping Mobilization (in all patients) Get up each day during admission Avoid continuous fluid therapy Retire urinary catheter if possible Initiate mobilization at room and ward corridor and remember the patient to do it each day Change position in bed each three hours if mobilization was not possible Avoid physical restraints ( use only after asking medical authorization and signature) Hydration (if urea/creatinine >40) Administrate four water glasses a day (prescribed and scheduled like a drug) Nutrition (if clinical or analytic malnutrition data) Intake daily register Nutritional supplements administration Drug list review (in all patients) Avoid psychoactive and sedative drugs if possible, or at least reduce dosage Retire drugs with anticholinergic effects Nurses team during the breakfast and toileting time The geriatric nurse specialist Nurses Residents and nurses in the multidisciplinary daily clinical meeting Auxiliary nurses team in the nocturnal turn Geriatricians give medical authorization in multidisciplinary session, Nurses team after toileting screened in the multidisciplinary session by residents and the geriatric nurse specialist. Screened in all included patients in the multidisciplinary session by residents and geriatricians Nurses team Geriatricians give medical authorization and modify the prescription order in the multidisciplinary session, Specific interventions Performance

METODOS Cuidados habituales: Cuidados habituales en la planta de Medicina Interna aportados por internistas, enfermería y apoyo específico si es era preciso, vía i-c de nutricionistas, rehabilitación, trabajador social…. Los miembros del equipo de intervención no participaban en los cuidados de los enfermos del GC Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos

Delirium Prevention during hospitalization in Elderly People CONTROL DE ADHERENCIA -Registro diario de cada una de las actividadesde intervención. -La tasa de adherencia se calculó como el % de acciones/días cumplidos en cada una de las siete áreas de intervención. OBJETIVO PRIMARIO : Incidencia de delirium: testado diariamente en ambos grupos según los criterios del CAM, por una becaria de investigación que no participaba en la intervención OBJETIVO SECUNDARIO: Deterioro Funcional durante la hospitalización

METODOS: ANALISIS DE EFICACIA Comparar la incidencia de delirium en GI y GC Comparar la incidencia de delirium en GI con una muestra del GC pareada por edad, sexo y riesgo de CCA Comparar la incidencia de delirium en el Sº Geriatría en la fase piloto pre-intervención con la incidencia post- intervención Delirium Prevention during hospitalization in Elderly People

METODOS Se realizó además un registro de variables consideradas como indicadores de calidad: uso de catéteres uso de restricciones físicas Estancia prolongada en cama Movilización caídas Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos

Grupo de Intrevención Grupo ControlP value n=170n = 372 Edad, años * 85.9 ± ± 6<.001 Sexo femenino, n (%)106 (62.4)197 (53).04 Vivían en su domicilio, n (%) 132 (77.2) 318 (85.7).014 Número de enfermedades coexistentess*2.6 ± ± APACHE II score11.7 ± ± Dependencia en alguna de las AVD, n(%)133 (78.8)273 (73.4).039 Marcha independiente ‡ n (%)60 (35)190 (51).001 Diagnóstico principal al ingreso, n (%) Enfermedad infecciosa Insuficiencia Cardíaca 73 (42.7) 38 (22.2) 159 (42.9) 76 (20.5) MMS Media <24 puntos 20.8 ± (62.5) 21.8 ± (55) Alteración visual, n (%)190 (64)209 (56.5).094 Alteración auditiva, n (%)109 (64)170 (45.9).001 Deshidratación, n (%) 139 (81.3) 315 (85).22 Alto riesgo de delirium 75 (44) 107 (29).001 CARACTERISTICAS BASALES

Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos Objetivo Primario: Incidencia de Delirium Grupo GI 11.7 % Grupo Control 18.5% P= Relative Risk Reduction: 37% NNT: 15 DETERIORO FUNCIONAL 170 (45.5%)372 (56.3%) 0.031

Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos - Subanálisis en el grupo pareado: GI: 11.3%GC: 21% p= Análisis comparativo Pre-post intervención 22.5% vs 11./% p= Tasa Global de adherencia a la intervención: 75.7%

Grupo de Intervención Grupo ControlP value Intensidad4.89 ± ± 1.08 Duración (horas)31.15 ± ± Nº de pacientes con más de un episodio 0 / 20 6 /69.22 Deterioro Funcional n(%)9 (60)37 (71.2).41 Muerte, n(%) 2 (10)10 (14.5).60 Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos Otros resultados en los pacientes con delirium

Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos Use of glasses If needed Use of audiphone Urinary catheter Continous fluid therapy Bed rest >48h Drugs adm. Sleeping time Daily walk Physical restraints Physhoactive/se dative drugs % of patients * * * * * * P= P= 0.04 P= 0.05 P= P= 0.72 GI Before After Before After C

FACTORES ASOCIADOS CON DELIRIUM DURANTE LA HOSPITALIZACION Edad (décadas) Demencia independencia AVD Estancia hospitalaria Intervención 1.07 ( ) 2.14 ( ) 0.78 ( ) 1.02 ( ) 0.4 ( ) Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos

Una intervención multidisciplinaria no-farmacológica integrada en la práctica clínica rutinaria previene el delirium durante la hospitalización en pacientes ancianos Mejora también la calidad de cuidados y reduce la tasa de pacientes que sufren deterioro funcional Esta intervención puede llevarse a cabo sin recursos adicionales en un sistema público de salud Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos CONCLUSION

Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos LIMITACIONES -No es un estudio aleatorizado: -Debido a la naturaleza de la intervención - Análisis Multivariado controlando por los principales factores de confusión -La efectividad ha sido demostrada en una planta de Geriatría: -El análisis comparativo pre-post controla estos efectos -No se ha hecho un estudio de satisfacción entre el personal -La alta tasa de adherencia refleja una gran implicación por parte del personal.

ASPECTOS TODAVÍA POCO CLAROS: INVESTIGACIÓN FUTURA Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos -“Transportabilidad” : Adaptación al medio - Efectividad en subgrupos de pacientes - Adaptación del modelo según el tipo de pacientes - Sostenibilidad en el tiempo - Simplificación? Intervenciones de mayor eficacia

EQUIPO INVESTIGADOR: - Mar Alonso: Enfermera líder y coordinadora de la intervención - Equipo de enfermería y auxiliares de geriatría - Elisabet Sánchez y Beatriz Montero: recogida de datos - Ana, Cristina y Raquel: seguimiento tras el alta - Javier Ortíz y JA Serra: apoyo científico y logístico - Maite Vidán: responsable del proyecto Financiación : Beca de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología Publicaciones: Rev Esp Geriatr Gerontol 2008 JAGS comunicaciones a Congresos Nacionales e Internacionales

CONTROL DE LA INTERVENCION NOMBRE:Nº HISTORIA: CONTROL DE LA INTERVENCION NOMBRE:Nº HISTORIA: MUCHAS GRACIAS