Modelo integral en la atención a la cronicidad Contenido sesión videoconferencia Autor: Albert Ledesma Castelltort Solicitada acreditación al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries Colabora:

Modelo integral en la atención a la cronicidad CRONICIDAD: conjunto de problemas de salud crónicos y de los efectos que producen sobre las personas que los sufren y sobre su entorno, el sistema sanitario y el conjunto de la sociedad (Termcat, 2012 ). Fenómeno poblacional configurado por un aumento notable de las personas con factores de riesgo, enfermedades y condiciones crónicas. Esperanza de vida mayor al vivir las personas más años sanas y al prolongar los años de vida de las personas con problemas crónicos y disponer de mejores cuidados.

Modelo integral en la atención a la cronicidad SITUACIÓN POBLACIONAL La población tiene hoy en día unas características distintas a las de cuando se diseñó el actual modelo asistencial. Presenta nuevas necesidades y requiere una respuesta asistencial diferente.

Modelo integral en la atención a la cronicidad RESPUESTA A LA CRONICIDAD Un modelo asistencial integrado e integral, social y sanitario.

Modelo integral en la atención a la cronicidad ELEMENTOS CLAVE EN EL CAMBIO DE MODELO (1) Conocer la realidad de donde partimos Considerar necesidades de toda la población Respuesta integrada social y sanitaria Replantear rol de la persona en el cuidado de su salud

Modelo integral en la atención a la cronicidad ELEMENTOS CLAVE EN EL CAMBIO DE MODELO (2) Abrir el servicio a la participación de las personas Replantearse los procesos asistenciales Reconsiderar los roles profesionales en el proceso La organización interna y los cambios adaptativos

Modelo integral en la atención a la cronicidad ELEMENTOS CLAVE EN EL CAMBIO DE MODELO (3) Las necesidades de formación y capacitación Los sistemas compartidos de información Relación con el entorno en modelo colaborativo

8 8 SANOS 33% PCnoC 62% PCC 3,5% ECA 1,5% TERMDUELO ENFOQUE PREVENTIVO ENFOQUE CURATIVO ENFOQUE PALIATIVO AUTONOMIA PACIENTE COORDINACIÓN EQUIPOS Font: PPAC Departament de Salut

Modelo integral en la atención a la cronicidad PRIORIZACIÓN ACTUACIONES EN LA POBLACIÓN (1) Visión poblacional: Estratificación poblacional en base a morbilidad y predicción de riesgo, en función de una o más variables. Utilidad: distribución poblacional de recursos, planificación o priorización de actuaciones en una determinada población

Modelo integral en la atención a la cronicidad PRIORIZACIÓN ACTUACIONES EN LA POBLACIÓN (2) Visión individual: Conocimiento clínico población atendida = elemento esencial Estratificación poblacional como complemento de este conocimiento Priorización de actuaciones en una población y en cada persona Utilidad: identificación de personas en cada condición para ofrecerles la respuesta asistencial adecuada

Modelo integral en la atención a la cronicidad ANALISIS INTERNO DE LA SITUACIÓN Comparar el uso de recursos de nuestra población en relación a los grupos representados en la diapositiva Reordenar el uso de estos recursos en base a la priorización de las actuaciones y las necesidades de cada grupo Reconsiderar como se gestiona la demanda y como se reordena Replantear el rol y las funciones de cada colectivo profesional Adaptar la organización y el funcionamiento del centro a esta nueva forma de prestar el servicio

Modelo integral en la atención a la cronicidad ANALISIS DE LA SITUACIÓN TERRITORIAL Replicar este análisis de situación de forma territorial Promover la participación de todos los agentes Abrirse a una práctica colaborativa territorial Integrar a salud pública, 061, salud mental, dispositivos transversales Conjugar los cambios adaptivos internos y externos

Modelo integral en la atención a la cronicidad ELEMENTOS FACILITADORES DEL MODELO ASISTENCIAL INTEGRAL (1) Rediseñar procesos asistenciales con las personas destinatarias Impulsar el autocuidado de las personas Promover el protagonismo de los líderes clínicos Implicar en el proceso a las organizaciones que proveen servicios Fomentar la participación conjunta y simultánea de agentes sociales y sanitarios

Modelo integral en la atención a la cronicidad ELEMENTOS FACILITADORES DEL MODELO ASISTENCIAL INTEGRAL (2) Consolidar el pacto asistencial en la implementación del rediseño Considerar todo el proceso desde la prevención hasta el final Algunos aspectos y circuitos son comunes a varios procesos Asegurar la presencia y el liderazgo de la autoridad sanitaria

Modelo integral en la atención a la cronicidad CONDICIONES TRANSVERSALES NECESARIAS (1) Un sistema de información que garantice continuidad y evaluación Un sistema de objetivos, indicadores y proceso de evaluación Un sistema de compra de servicios que promueva el nuevo modelo Un riesgo económico compartido por profesionales y proveedores

Modelo integral en la atención a la cronicidad CONDICIONES TRANSVERSALES NECESARIAS (2) Adaptación continua por evaluación y estudios de investigación Traspaso de recursos y responsabilidades hacia atención primaria Incorporación de la salud pública en el territorio Visión única en planificación y compra servicios sociales y sanitarios

Modelo integral en la atención a la cronicidad SISTEMAS DE INFORMACIÓN (1) Elemento instrumental esencial Garantiza continuidad asistencial Información disponible en tiempo real Información asistencial compartida en todos los dispositivos

Modelo integral en la atención a la cronicidad SISTEMAS DE INFORMACIÓN (2) Necesario para abrir el sistema a la participación de las personas Ha de hacer posible la evaluación de los resultados compartidos Ha de dar soporte instrumental al conocimiento sobre morbilidad, al seguimiento de los objetivos compartidos y a la realización estudios de investigación

Modelo integral en la atención a la cronicidad LA COMPLEJIDAD, NUCLEO DE LA CRONICIDAD El paciente crónico complejo (prevalencia 3,5%) El paciente con enfermedad crónica avanzada (prevalencia 1,5%) Respuesta asistencial diferenciada y compartida Abordaje con circuitos asistenciales compartidos y la comunidad como dispositivo asistencial prioritario