SEGURO INTEGRAL DE SALUD ¡Hacia el Aseguramiento Universal ! SEGURO INTEGRAL DE SALUD OFICINA DESCONCENTRADA Junio 2007

MARCO NORMATIVO Acuerdo Nacional (22/07/02) representantes de organizaciones políticas, religiosas, sociedad civil y el gobierno (30 Políticas para el 2021). Política 13 Acceso Universal a Servicios de Salud y a la Seguridad Social. Ley Nº 27657 “Ley del Ministerio de Salud” (29/01/2002), crea el Seguro Integral de Salud como un Organismo Público Descentralizado. Resolución Suprema N° 014-2002/SA (27/07/02), Lineamientos Generales de Política del Sector Salud 2002-2012, N° 2: Atención integral mediante la extensión y Universalización del Aseguramiento en Salud (SIS-EsSalud-otros).

MARCO NORMATIVO Decreto Supremo N° 010-2004-SA (21/12/04), “Establece las acciones de política para el desarrollo y fortalecimiento del aseguramiento publico en salud”. Resolución Suprema N° 001-2007-SA (07/01/07) constituyen Comisión de Alto Nivel encargada de elaborar la propuesta técnica para implementar el Sistema de Aseguramiento Universal en Salud. Decreto Supremo N° 004-2007-SA (17/03/07) establecen el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias

MARCO NORMATIVO Resolución Ministerial N° 315-2007/MINSA (16/04/07), aprueba “Directiva Administrativa N° 110-2007-MINSA/DGSP-V.01 para la implementación del flujograma de Procesos de Atención de Afiliados del SIS en los establecimientos del Ministerio de Salud”. Resolución Ministerial N° 316-2007/MINSA (16/04/07), aprueba la NTS N° 056-MINSA/SIS-DGSP-V.01 “Norma Técnica de Salud para la implementación del Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias en el Marco del Plan de Aseguramiento Universal en Salud en los establecimientos del Ministerio de Salud a nivel nacional”.

MARCO NORMATIVO Resolución Ministerial N° 401-2007/MINSA (16/05/07), aprueba “Directiva Administrativa N° 111-2007-MINSA/SIS-V.01 que establece las normas complementarias para la implementación del DS N° 004-2007-SA”. Resolución Jefatural N° 090-2007-SIS-J (07-05/07), aprueba el ”Contrato de Aseguramiento para el componente Semisubsidiado del Seguro Integral de Salud”. Resolución Ministerial N° 422-2007/MINSA (23/05/07), aprueba “Directiva Administrativa N° 112-2007-MINSA/SIS-V.01 que regula el proceso de pago para las prestaciones del Seguro Integral de Salud”.

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

PRINCIPIO DE ASEGURAMIENTO 1. SOLIDARIDAD: UN GRUPO IDENTIFICADO DE PERSONAS CON UN VINCULO COMUN SE UNEN PARA LOGRAR LA CONFORMACION DE UN FONDO, QUE PUEDE SER REAL O REFERENCIAL. 2. EQUIDAD: ESTE FONDO SE UTILIZARA EN LA CANCELACION DE LOS GASTOS ADMINISTRATIVOS, MEDICOS Y ASISTENCIALES DE SALUD

PRINCIPIO DE ASEGURAMIENTO (2) 3. UNIVERSALIDAD: PERSONAS ENFERMAS PERSONAS SANAS

MINSA RECTORA

”Hacia el Aseguramiento Universal” “Reordenamiento de los planes de beneficios del Seguro Integral de Salud” Decreto Supremo N° 004-2007-SA

DECRETO SUPREMO 004-2007-SA 1.- LISTADO PRIORIZADO DE INTERVENCIONES SANITARIAS (LPIS) Basado en evidencia de las principales intervenciones en salud a nivel nacional: a) Intervenciones preventivas: 10 (diez) b) Intervenciones recuperativas: 12 (doce) c) Intervenciones de rehabilitación: 01 (uno)

INTERVENCIONES SANITARIAS INTERVENCIONES PREVENTIVAS 1. Inmunizaciones en niños y adultos según las normas del MINSA. 2. Atención integral del niño (crecimiento y desarrollo, nutrición, lactancia materna) según normas del MINSA. 3. Detección de trastornos de la agudeza visual y ceguera en niños. 4. Prevención de caries (diagnóstico, curetaje, y aplicación de flúor). 5. Salud reproductiva (consejería y planificación familiar) según normas del MINSA. 6. Control prenatal del embarazo.

INTERVENCIONES SANITARIAS CONTINUACION …../ 7. Detección, consejería, prevención de infecciones de transmisión sexual y VIH-SIDA según las normas del MINSA. 8. Detección de problemas en salud mental. 9. Atención para la detección precoz de neoplasia (mama, cuello uterino, próstata). 10. Suplemento de micronutrientes para niños menores de 5 años y gestantes según normas del MINSA.

INTERVENCIONES SANITARIAS B. INTERVENCIONES RECUPERATIVAS 1. Atención del recién nacido (normal y complicado) y prematurez. 2. Recuperación de trastornos de la agudeza visual en niños (sólo incluye estrabismo y catarata). 3. Atención del parto y puerperio normal. 4. Atención del parto y puerperio complicado. 5. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas. 6. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda y parasitosis. 7. Diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas y transmisibles.

INTERVENCIONES RECUPERATIVAS CONTINUACION …../ 8. Diagnóstico y manejo de lesiones traumáticas de tejidos blandos (curación y suturas). Diagnóstico y tratamiento de esguinces, luxaciones y fracturas de extremidades. Diagnóstico y tratamiento de las emergencias médicas y quirúrgicas, hasta su estabilización y/o hasta por un período de 30 días. Condiciones médicas agudas del aparato digestivo (no oncológicas). Atención quirúrgica desde el primer nivel de atención. C. INTERVENCIONES DE REHABILITACION 1. Actividades de rehabilitación de fracturas o esguinces en el primer nivel de atención.

DECRETO SUPREMO 004-2007-SA 2.- PROTECCION DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO: Hasta el 5% del presupuesto institucional dirigido para la atención de Enfermedades de alto costo. - Componente subsidiado, acceso sin pago. - Componente semisubsidiado, acceso a través del pago de una aportación.

DECRETO SUPREMO 004-2007-SA 3.- CONDICIONES DE AFILIACION: La Afiliación individual y familiar del componente subsidiado y semisubsidiado, están sujetas a calificación de pobreza (FESE). Sujeta a normas que emita el SIS. 4.- INCORPORACION Y ADECUACION Beneficiarios de SiSalud se adecuaran al componente semisubsidiado.

DECRETO SUPREMO 004-2007-SA 5.- NORMAS COMPLEMENTARIAS: a) A propuesta del SIS, el MINSA emitirá las normas complementarias, para el control de atenciones, referencias, contrarreferencias, mecanismos de pago y otros. b) Listado priorizado de intervenciones sanitarias, puede ser modificado por el SIS, de acuerdo a disponibilidad presupuestal y de manera incremental.

NORMAS COMPLEMENTARIAS RM N° 401-2007/MINSA 1. VIGENCIA CONTRATO La población subsidiada con contrato de aseguramiento vigente, afiliada al Seguro Integral de Salud, mantendrá la cobertura pactada, hasta el término de la vigencia del mismo. Las gestantes con afiliación vigente deberán actualizar su afiliación a efecto de que se les otorgue la cobertura conforme al Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS).

RM N° 401-2007/MINSA 2. POBLACION ADULTO FOCALIZADO (EX-PLAN E) Las Organizaciones Sociales de Base, Wawa Wasis, Lustradores de calzado, Población Amazónica dispersa y excluida, Población Andina dispersa y excluida, agentes comunitarios de salud, los Indultados Inocentes acusados injustamente de delitos de terrorismo, Victimas de violencia Social, Mujeres Víctimas de Esterilización Forzada, Víctimas de la Violencia Política 1980-2000, Víctimas y/o familiares de Violación de Derechos Humanos, contemplados en las Recomendaciones de la Corte Interamericana de Derechos Humanos, siguen incorporados y coberturados con las prestaciones incluidas en el LPIS de acuerdo a su etapa de vida, en el componente subsidiado o semisubsidiado.

RM N° 401-2007/MINSA 3.- INCLUSION NUEVAS INTERVENCIONES El SIS evaluará y financiará aquellos daños no contemplados en el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias y que no representen exclusión, de acuerdo a la disponibilidad presupuestal.

EX- PLAN DE BENEFICIOS PLAN A PLAN B PLAN E PLAN C PLAN D PLAN G NO CONTRIBUTIVO PLAN A PLAN B PLAN E PLAN C PLAN D PLAN E1 PLAN E2 SEMICONTRIBUTIVO PLAN G INDIVIDUAL (Mototaxista) FAMILIAR ACCIDENTES LABORALES EX- PLAN DE BENEFICIOS

RELACIÓN CON PLANES ANTERIORES Más equitativo Incluye un fondo para casos de alto costo Reevaluará las intervenciones fuera del SIS para la incorporación de aquellas intervenciones costo-efectivas, dentro de una estrategia de ampliación presupuestal ordenada y progresiva. E B A C D

COMPONENTE DEL GASTO PRESTACIONAL MEDICAMENTOS ANALISIS LAB. GASTO VARIABLE SIS RADIOGRAFIAS PROCEDIMIENTO HOTELERIA ALIMENTACION LAVANDERIA GASTO FIJO MINSA SERV. GRALES. HONORARIOS

AFILIACIONES

PROCESO DE AFILIACIÓN Entiéndase al proceso mediante el cual una persona se identifica, categoriza, se registra y se incorpora como usuario del SIS a través de los componentes de aseguramiento siguientes: Componente Subsidiado Componente Semisubsidiado

CONDICIONES PARA LA AFILIACION 1. COMPONENTE SUBSIDIADO Realizado en el establecimiento de salud que afilia (1er nivel). Individual o familiar (niño, adolescente, adulto o adulto mayor) Familia constituida por padre, madre e hijos Requisitos: - Ser pobre o pobre extremo - No tener otro seguro. - Presentar un documento de identidad o similar. Evaluación socioeconómica utilizando FESE. Llena y firma la Ficha de afiliación individual o familiar.

CONDICIONES PARA LA AFILIACION 2. COMPONENTE SEMISUBSIDIADO Individual o familiar (hasta los 65 años de edad) Familia constituida por padre, madre menores de 65 años e hijos menores de 18 años de edad Requisitos: - Tener limitada capacidad de pago - No tener otro seguro. - Titular y dependientes deben tener DNI o similar. e) Evaluación socioeconómica utilizando FESE. Llenado de la Ficha de afiliación individual o familiar. Paga al Banco de la Nación y Recibe contrato de aseguramiento

MODOS DE AFILIACION Presencial: b) No presencial (vía Internet): - Componente subsidiado: se realiza en el EESS mas cercano al domicilio del potencial afiliado. - Componente semisubsidiado: se realiza en la ODSIS, Promotores de ventas o centros de afiliación autorizados por el SIS. b) No presencial (vía Internet): Solo para el Componente semisubsidiado: el potencial afiliado ingresa al portal del SIS (http//www.sis.gob.pe) y completa la información requerida.

MECANISMOS DE AFILIACIÓN SIS Componente Beneficiarios Método afiliación Implementación Subsidiado Población en pobreza y extrema pobreza (Quintil 1 y 2) -Afiliación Geográfica: al 100% en distritos priorizados según mapa de pobreza (distritos Q1, Q2). -Afiliación Individual (FESE, evaluación socio económica). -Convenio para afiliación con GR, DIRESA, GL -Establecimientos de salud MINSA y regionales -Pag Web del SIS

MECANISMOS DE AFILIACIÓN SIS Componente Beneficiarios Método afiliación Implementación Semisubsidiado Trabajadores independientes sin seguro según ingresos (Individual, familiar): < S/.700 Entre 700 y 1000 SNP hasta 1,600 -Individual Independientes y SNP (FESE, evaluación socio económica, Ficha de afiliación - Familiar Independientes y SNP -ODSIS -Convenios de afiliación corporativa -Pag Web del SIS

ATENCIONES PRESTACIONALES

PRESTACION DE SALUD DEFINICION OPERACIONAL: Para las atenciones preventivas, recuperativas y de rehabilitación que se brinda a beneficiarios SIS. Incluye los procedimientos e insumos consumidos: Apoyo al diagnóstico, medicamentos, insumos y materiales medico quirúrgicos. Pago por episodio resuelto (gasto variable)

RM N° 401-2007/MINSA REQUISITOS PARA LA ATENCION MEDICA Documento Nacional de Identidad, a falta del mismo, presentarán otra documentación que lo identifique. Ficha de Afiliación en componente subsidiado o el contrato de aseguramiento en el semisubsidiado. En el Componente Semisubsidiado deberán presentar voucher de pago correspondiente al mes en curso. Caso contrario no será atendido como beneficiario SIS. Los establecimientos de salud se encuentran impedidos de exigir requisitos adicionales a los previstos, bajo responsabilidad.

RM N° 401-2007/MINSA CALIDAD Y CONTROL DE LAS PRESTACIONES DE SALUD Todas las acciones relacionadas con las prestaciones a cargo del SIS constituyen materia auditable de manera integral por el SIS. Las prestaciones financiadas por el SIS serán sometidas a procesos de evaluación de la calidad previos al pago, para lo cual se emitirán las normas correspondientes aprobadas por Resolución Jefatural.

FORMATO DE ATENCIÓN - I

FORMATO DE ATENCIÓN - II

FORMATO DE ATENCIÓN - III

FORMATO DE ATENCIÓN - IV

COMPONENTES PRESTACIONALES AUTORIZADOS MEDICAMENTOS : Los indicados en el Petitorio Nacional. Según indica la RM N° 611-2004 MINSA A Precio de operación – DIGEMID Código SISMED PROCEDIMIENTOS Y EX. MÉDICO QUIRÚRGICOS Según relación MINSA Precio indicado en la tabla de proced. medico quirúrgicos. Codificación CPT 3) INSUMOS ESPECÍFICOS No incluidos en los proced. medico quirúrgicos. Precio de operación – DIGEMID

FLUJO ASIGNACION PRECIO OPERACION SISMED EESS REPORTA HASTA EL 10 DIGEMID EVALUA Y ENVIA AL SIS EL 20 PRECIO DE OPERACION ARFSIS EESS REPORTA PRODUCCION CONSUMO SIS AUDITA PRESTACIONES SIS ASIGNA PO A CONSUMO SIS REEMBOLSA UNIDAD EJECUTORA

COMPONENTE SEMISUBSIDIADO

COBERTURA DE BENEFICIOS 1.- MEDICINA GENERAL: INCLUYE TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES MAS COMUNES, QUE OCUPAN EL 80% DE LAS CONSULTAS EN LOS EESS. CUBRE TODOS LOS GASTOS EN QUE SE INCURRA EN LA CONSULTA COMO SON LOS MEDICAMENTOS, ANALISIS LABORATORIO, RADIOGRAFIAS, ECOGRAFIAS, PROCEDIMIENTOS, TOMOGRAFIAS, ETC. BENEFICIOS IND. FAM Consultas al mes por familia 2 6 La consulta incluye: Medicinas 100% Análisis de laboratorio Sin deducible por consulta S/. Exceso de beneficio-deduc. S/. 8

COBERTURA DE BENEFICIOS 2.- MEDICINA ESPECIALIZADA: TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES NO COMUNES QUE DEBEN SER VISTAS POR MEDICO ESPECIALISTA, PREVIA REFERENCIA DEL SERVICIO DE MEDICINA GENERAL O MEDICINA INTERNA. CUBRE TODOS LOS GASTOS EN QUE SE INCURRA EN LA CONSULTA COMO SON LOS MEDICAMENTOS, ANALISIS DE LABORATORIO, RADIOGRAFIAS, ECOGRAFIAS, ETC. BENEFICIOS IND. FAM. Consultas al mes por persona 1 La consulta incluye: Medicinas 100% Análisis de laboratorio Exceso de beneficio-deduc. S/. 8

COBERTURA DE BENEFICIOS 3.- EMERGENCIA: INCLUYE TODAS AQUELLAS CONDICIONES DE SALUD, QUE SE ORIGINAN POR UN HECHO DE PRESENTACION SUBITA O FORTUITA Y QUE PONE EN RIESGO LA VIDA O ALGUN ORGANO VITAL. LA COBERTURA SE BRINDA HASTA SOLUCIONAR EL ESTADO DE EMERGENCIA. BENEFICIOS IND. FAM. Consultas al mes por familia Ilimitado La consulta incluye: Medicinas 100% Análisis de laboratorio Sin deducible por consulta S/.

COBERTURA DE BENEFICIOS 4. HOSPITALIZACION: INCLUYE TODOS LOS GASTOS OCASIONADOS EN UNA HOSPITALIZACION. LOS BENEFICIOS INCLUYEN LA TOTALIDAD DE MEDICAMENTOS, ANALISIS DE LABORATORIO, RADIOGRAFIAS, ECOGRAFIAS, TOMOGRAFIAS, PROCEDIMIENTOS MEDICOS, ETC HASTA EL TOPE DE BENEFICIO PERMITIDO POR CADA PLAN. NO HAY DEDUCIBLES NI COASEGUROS. REQUIERE DE CARTA DE GARANTIA. BENEFICIOS IND. FAM. Beneficio máximo x año S/. 10,000 32,000 Análisis de laboratorio 100% Medicinas Proced. Medico quirúrgicos Copago por cada hospitalización S/. 50

COBERTURA DE BENEFICIOS 5. DIAGNOSTICO POR IMÁGENES: INCLUYE PROCEDIMIENTOS EN TRATAMIENTO AMBULATORIO Y HOSPITALARIO DE IMAGENOLOGIA, INVASIVA Y NO INVASIVA, COMO ECOGRAFIAS, RADIOGRAFIAS, TOMOGRAFIAS Y RESONANCIA MAGNETICA, DE ACUERDO A LAS NORMAS TECNICAS ASISTENCIALES Y REGLAMENTO INTERNO. BENEFICIOS IND. FAM. Radiología: - Tope placas 2 x mes 8 x año Ecografías: - Tope placas x ind. o fam./mes 1 x mes 4 x año Tomografías CARTA GARANTIA Resonancias magnéticas * Emergencias no necesitan Carta de Garantía

COBERTURA DE BENEFICIOS 6. MATERNIDAD: PARA LA CONYUGE O TITULAR, LA COBERTURA LE CUBRE EL EMBARAZO Y EL PARTO, YA SEA ESTE NORMAL O QUIRURGICO. EL INICIO DEL EMBARAZO, CONTROLES PRENATALES, PUERPERIO, ENFERMEDADES RECURRENTES, INMUNIZACIONES, SUPLEMENTO DE FIERRO, ETC. NO ESTAN SUJETOS A PERIODOS DE CARENCIA. BENEFICIOS IND. FAM. Parto Normal 100% Parto quirúrgico Aborto no provocado

COBERTURA DE BENEFICIOS 7.- MEDICINA PREVENTIVA: INCLUYE ATENCIONES PREVENTIVAS CONSIDERADAS Y AUTORIZADAS POR EL MINSA EN BENEFICIO DEL NIÑO, MADRE Y COMO PREVENCIÓN A ENF. CATASTROFICAS. INCLUYE SUPLEMENTO ALIMENTICIO, INMUNIZACIONES Y OTROS. BENEFICIOS IND. FAM. Inmunización niño y adulto Según NT Atención integral niño (hasta 9 años) 100% Detec transt. Agudeza visual y ceguera 1 x año Suplemento hierro (menor 5 años) Antiparasitario (menor 18 años) CPN (hasta 6 controles, 1 x mes) Control puerperio (2 controles) Detec. Cáncer (mama, cuello ut. Prost.) Detec. problemas salud mental

COBERTURA DE BENEFICIOS 8.- ODONTOLOGIA: INCLUYE ATENCIONES PREVENTIVAS Y RECUPERATIVAS BASICAS. EL BENEFICIO PREVENTIVO ES PARA TODOS Y EL RECUPERATIVO SEGÚN NECESIDAD Y PLAN. BENEFICIOS IND. FAM. Tope consultas por año y persona 6 Extracción pieza dentaria x mes 4 x año Curación c/amalgama 6 x año Deducible por consulta S/. 8.0 Fluorización (<12a) (1 vez x año) 100% Destartraje (1 vez x año) Odontograma (1 vez x año)

COBERTURA DE BENEFICIOS 9.- SEPELIO: ES UN BENEFICIO QUE PERMITE AYUDAR A CUBRIR HASTA EL TOPE ESTABLECIDO, EL BENEFICIO DE ATAUD, NICHO, VELATORIO Y TRANSPORTE PARA EL AFILIADO FALLECIDO, INCLUYE A TITULARES AFILIADOS, CONYUGES E HIJOS MENORES DE 18 AÑOS. PARA OBTENER EL BENEFICIO ES NECESARIO LA PRESENTACION DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION. BENEFICIOS IND. FAM. Tope por individuo S/. 1,000 Proceso de reembolso es realizado en la ODSIS respectiva.

COBERTURA DE BENEFICIOS 10.- REFERENCIAS: ES UN BENEFICIO POR AFILIADO, QUE PERMITE TRASLADAR AL ENFERMO A UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD CON MAYOR NIVEL RESOLUTIVO PARA ATENDER LA PATOLOGIA MOTIVO DE LA REFERENCIA. INCLUYE LOS GASTOS DE TRANSPORTE AEREO Y/O TERRESTRE, SUJETO A LAS NORMAS DE REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS DEL MINISTERIO DE SALUD. BENEFICIOS IND. FAM. Pasajes aéreos y/o terrestre por emergencia 100%

PERIODO DE CARENCIA PERIODO INDIVIDUAL FAMILIAR Emergencia Sin periodo Consulta externa 30 días Odontología 3 meses Cirugías menores programadas Maternidad 10 meses

VOUCHER DE PAGO

FICHA DE AFILIACION, DECLARATORIA DE BENEFICIARIOS Y DECLARACION JURADA – PARTE INFERIOR

USOS DE LOS REEMBOLSOS SIS a) Reposición del total de medicamentos e insumos medico-quirúrgicos suministrados a los beneficiarios del SIS. b) Mejora de infraestructura y/o equipo médico o su adquisición. c) Adquisición de otros bienes y servicios que requiera el establecimiento para garantizar la atención y calidad del servicio de Salud.

OFICINA DE ADMINISTRACION ESTABLECIMIENTOS DE SALUD PROCESO DE REEMBOLSO * GERENCIA OPERACIONES GERENCIA FINANCIAMIENTO OFICINA INFORMATICA ODSIS OFICINA DE ADMINISTRACION PUNTOS DE DIGITACION DISA UNIDAD EJECUTORA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD * Para ambos componentes se aplica la RM Nº 725-2005/MINSA Tarifario SIS

MEDIDAS TRANSITORIAS (1) COMPONENTE SUBSIDIADO Periodo transitorio mínimo de 90 días Uso de formatos de afiliación, FESE y Formato de atención actuales, según el DS 004-2007-SA y RM. Se continua registrando como A, B, C y E. No priorizados con código 99 para el Plan E. EESS que no afilian, en casos de emergencia y recién nacidos inscribirán temporalmente utilizando el formato de inscripción, indicando el Plan correspondiente (A, B y C). Solo para el caso de adultos indicarlo como Plan D. 30 días vigencia. No se niega atención si no está reafiliado (Gestantes)

MEDIDAS TRANSITORIAS (2) COMPONENTE SEMISUBSIDIADO La ODSIS y promotores utilizan los nuevos formatos de afiliación, FESE y Contrato de Aseguramiento La atención prestacional se realiza utilizando el formato de atención actual, mínimo por 90 días. Reafiliación obligatoria de todos los ex SiSalud, a quienes se les reconoce el tiempo de permanencia. Tiempo de vigencia del contrato de aseguramiento es de 1 año, contado a partir de la fecha del primer pago. En la renovación ya no hay periodo de carencia

"Hacia la Universalidad del Aseguramiento en Salud" GRACIAS